ISSN 1657-9534

RESUMEN

La colposcopia es un método de ayuda diagnóstica de amplia aceptación mundial para evaluar pacientes con citologías anormales. Su práctica requiere un adecuado entrenamiento y un análisis evaluativo constante de su calidad. En el presente estudio se muestran los resultados de las colposcopias realizadas en 2,322 mujeres que consultaron con citologías anormales tanto al Hospital San Juan de Dios de Cali, Colombia, de enero, 1980 a diciembre, 1993. Se avalúa su calidad mediante una serie de variables establecidas según los estándares de control de práctica colposcópica. Se analiza el grado de confiabilidad diagnóstica en Cali, se enseñan los aspectos más importantes que de ella debe conocer el ginecólogo y se dejan establecidos un flujograma y una nomenclatura para su práctica.

La colposcopia en el Hospital Universitario del Valle (HUV), Cali, Colombia, y en la comarca, se ha realizado a través del tiempo de una manera inconstante. Quizás, y así lo estima el autor, esto sea el resultado de su poco conocimiento por los especialistas y de la poca importancia que se le daba en el estudio de las neoplasias intraepiteliales del cérvix (NIC). Por esto, al revisar la bibliografía, no hubo informes de estudios sobre colposcopia en Cali y el Valle, mientras sí se encontraron en otras regiones de Colombia.

Desde 1990, se organiza la clínica de colposcopia que se logra fundamentar y complementar desde el año 1992 con la creación en el HUV del grupo de oncología ginecológica. Hoy, los residentes del Departamento de Obstetricia y Ginecología del HUV, reciben prácticas de entrenamiento en colposcopia, y se ha podido notar que el interés por la misma se ha aumentado en los especialistas a tal punto que se observa con frecuencia el desplazamiento de ellos a varios sitios para recibir entrenamiento.

La colposcopia data del año 1925, cuando Hans Hinselmann, un ginecólogo alemán, desarrolló una nueva técnica para el diagnóstico del cáncer de cervix. Con un microscopio de bajo poder, pudo visualizar el cérvix con un mejor aumento. La aplicación de este método se desarrolló de una manera lenta. Durante muchos años la colposcopia y la citología exfoliativa, se consideraron competitivas en el diagnóstico de la displasia cervical. Sólo en los últimos decenios, se ha aceptado que este par de importantes técnica, tienen diferentes papales en el estudio de la NIC¹.

La aparición de la citología exfoliativa puedo haber influido en el retraso del uso de la colposcopia en los países anglosajones. Aprender a tomar una buena citología, es ciertamente más fácil que aprender a usar el colposcopio; por esto, el entrenamiento en colposcopia requiere tiempo, y no se pueden obtener unos resultados óptimos sin una adecuada enseñanza.

Es evidente que la citología es y seguirá siendo la mejor técnica de laboratorio, como filtro, en el estudio de las NIC. Sin embargo, es importante saber que la colposcopia permite hacer una evaluación de los cambios que se suceden en el cérvix, y por tanto es importante en el estudio de mujeres con citologías anormales, o que presentan sospechosas de neoplasias¹.

Una de las muchas ventajas de la colposcopia es la de diminuir el uso de las conizaciones de cérvix. Sin embargo, es importante tener en cuenta que entre 5% y 20% de las citologías anormales, la sola colposcopia no es suficiente para establecer un diagnóstico y por tanto requiere de la colonización¹. No hay que olvidar que la colposcopia es un método de diagnóstico clínico que valora sobre todo los cambios a nivel de la superficie del cérvix, mientras que la citología es una técnica de laboratorio que estudia los cambios microscópicos a nivel celular. Por esto, la citología y la colposcopia han llegado a ser sistemas complementarios inseparables para el estudio de pacientes con NIC^2,3.

Este trabajo se realizó con los objetivos principales de:

• Enfatizar en el uso de la colposcopia en Cali, como un método de valor apreciable en el estudio de las NIC, la vagina y la vulva a fin de colocarla en el sitio preferencial que merece después del papanicolau en el estudio de las cervicopatías. Presentar la experiencia personal del autor.
• Evaluar el grado de confiabilidad diagnóstica de la colposcopia en el estudio de los pacientes con NIC en Cali. Evaluar el grado de correlación que debe existir entre la citología y la biopsia y otras variables y enseñar los aspectos más importantes de la colposcopia, de manera que puedan ser fácilmente entendibles por personal sin entrenamiento.

La colposcopia es un método diagnóstico de amplia aceptación en el mundo para evaluar paciente con citologías anormales. Su práctica requiere de un entrenamiento apropiado y una evaluación constante de la misma. El hecho de su ejecución ha disminuido notablemente las indicaciones de conos diagnósticos. Es un procedimiento ambulatorio, rápido y de bajo costo⁴.

DEFINICION DE TERMINOLOGIAS

Como la colposcopia ha tenido su mayor auge en Europa, la terminología y las clasificaciones que se utilizan en este trabajo son las mismas que el autor ha empleado durante todo el tiempo de su práctica que se extiende por 20 años, a partir de las enseñanzas de JM Carrera, S Dexeus y F Coupez, aunque se incluyen también las modificaciones actuales en la definición de los cuadros colposcópicos.

Los hallazgos colposcópicos se clasifican en 3 grupos importantes^1,3-5:

1. Hallazgos colposcópicos normales. Epitelio escamoso original, epitelio columnal o cilíndrico (ectopia) y zona de transformación típica.

2. Hallazgos colposcópicos anormales. Zona de reepitelización atípica (ZRA); zona de transformación atípica (ZTA); epitelio blanco: plano y micropapilar; queratosis (leucoplasia): tenue, simple, hipertrófica; punteado de base: fino y grueso; mosaico: fino y grueso; vasos atípicos; y sospecha de carcinoma francamente invasivo.

3. Hallazgos colposcópicos no directamente relacionados con malignidad: cambios inflamatorios; cambios distróficos: atrofias, endometriosis, etc; erosión; condilomas; papilomas; úlceras; otros.

Zona de reepitalización atípica (ZRA). Se define como una forma anormal displásica de curación de la ectopia. Al igual que la zona de reepitalización típica (ZRT), su origen es un proceso metaplásico pero en su curso sufre una desviación en la maduración. Tiene una frecuencia entre 8% y 15%. Puede tener una fase inicial y otra avanzada, según el grado en que se altere la maduración en el epitelio, acompañadas de diversos grados de queratosis o hiperqueratosis³.

Por lo general la zona de reepitalización atípica acompaña desde los procesos inflamatorios mínimos y displasias leves, hasta las moderadas (78.7%) y puede también incluir displasias severas y carcinoma in situ.

Zona de transformación atípica (ZTA). Es el resultado colposcópico de los cambios histológicos que pueden sufrir los procesos de reepitalización, tanto típicos como atípicos, por alteraciones en su maduración y diferenciación. Su frecuencia oscila entre 5% y 16%^1,3 e incluye el mosaico, punteado de base, epitelio blanco, queratosis y vasos atípicos.

Cuadros colposcópicos. Están constituidos por las siguientes imágenes según las distintas enfermedades⁴:

• NIC I (displasias leves) donde se incluyen los proceso inflamatorios (cervicopatías), constituidos por las siguientes imágenes colposcópicas: ZRT, el epitelio acetoblanco, la colpitis en puntos rojos o puntos blancos, la leucoplasia tenue y los vasos tipo II, III.
• NIC II (displasias moderadas): las imágenes colposcópicas son: la leucoplasia tenue o simple, el punteado de base y los vasos de tipo III.
• NIC III (displasia severa y cáncer in situ); las imágenes colposcópicas observadas son: leucoplasia simple, el punteado de base, el mosaico simple o plano, vasos irregulares tipo IV.
• En el carcinoma microinvasivo se observa: leucoplasia hipertrófica, mosaico, punteado de base, vasos irregulares tipo IV.
• En el carcinoma invasivo se aprecia: leucoplasia hipertrófica, punteado de base, vasos atípicos IV, V y proliferación francamente carcinomatosa.

Colposcopia satisfactoria. Cuando se observan los límites de la zona de transformación en toda su extensión.

Colposcopia no satisfactoria. Cuando no se visualiza totalmente la zona de transformación (unión escamocilíndrica) o sólo se visualiza una parte¹. Esto se basa en el hecho conocido que es precisamente en la unión escamo-columnar el sitio donde se localiza con preferencia el cáncer de cérvix. Es importante tener en cuenta, que esta zona de transformación asciende al interior del canal cervical sobre todo en la menopausia; por esto, en tales pacientes la colposcopia no es satisfactoria en 66% de los casos.

La técnica colposcópica realizada, importante de mencionar y conocer fue¹:

• El examen colposcópico se inicia con la colposcopia directa donde sólo se observa el cérvix sin ninguna preparación, generalmente se hace limpieza del moco cevical con una torunda impregnada de suero fisiológico. En esta parte del examen, se debe visualizar la vascularización del cérvix con filtro verde, porque el empleo posterior del ácido acético por su acción vasoconstrictora dificulta el estudio de la red vascular³.
• Se continúa con la colposcopia ampliada en la que se impregna el cérvix con ácido acético al 3% ó 5% y después de 20 a 30 segundos se observan, bajo su acción, con toda nitidez, las papilas del epitelio cilíndrico y se destacan las zonas atípicas. Por esta razón sólo después de aplicar el ácido acético, tienen valor los hallazgos colposcópicos.
• La prueba de Schiller aunque se menciona que se debe realizar, sólo se hace en los casos en que no se queda plenamente satisfecho con lo observado bajo la acción del ácido acético. Sin embargo, se debe realizar en la etapa del entrenamiento.
• La biopsia dirigida se debe hacer en los sitios donde se observaron las imágenes colposcópicas más representativas.

METODOLOGIA

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes a quienes se les practicó colposcopia y que figuraban registradas en los libros. Este estudio se realizó en el HUV y Hospital San Juan de Dios (HSJD), entre enero, 1980 y diciembre, 1993. En total se revisaron 2,322 historias clínicas discriminadas así:

• HUV: 1,950 (84%) historias entre enero, 1980 y diciembre, 1993.
• HSJD: 372 (16%) historias entre diciembre, 1989 y marzo, 1993.

A todas las participantes se les practicó colposcopia por citologías vaginales anormales, incluyendo además mujeres con citologías inflamatorias y con informes de coilocitosis.

Se analizaron todos los diagnósticos colposcópicos realizados así como las biopsias de cérvix, y se estudió además el resultado final anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Se excluyeron los pacientes que no tenían estudio histopatológico. Las biopsias se tomaron siempre dirigidas por colposcopia.

Se estudió y se analizó la correlación existente entre la citología, la colposcopia, la biopsia dirigida y el resultado final de la pieza quirúrgica. Se analizó la frecuencia de colposcopias no satisfactorias, así como la de lesiones endocervicales encontradas. Se analizó la frecuencia de colonizaciones realizadas tanto diagnósticas como terapéuticas. Se analizaron igualmente otras series de variables las cuales se mostrarán luego.

La clasificación usada para las citologías fue la de Papanicolau de la clase I a V; la del estudio histológico según la clasificación internacional del NIC y carcinoma de cérvix. Las imágenes colposcópicas se definieron según los criterios de Dexeus y los de Carrera, así como los establecidos en congresos internacionales^1,3,5.

El análisis del control de calidad de este estudio se llevó a cabo con los indicadores establecidos según los estudios de práctica colposcópica^5-7. Entre estos indicadores de control de calidad están:

• El estudio comparativo entre el dignóstico colposcópico de la lesión y y el diagnóstico de la biopsia dirigida. El indicador estándar aceptado es 80%.
• El estudio de las correlaciones existentes entre la citología, la biopsia dirigida, la colposcopia inicial y la evaluación colposcópica final.
• El análisis de todos los casos de cáncer invasivo diagnosticados en un año y errores colposcópicos realizados.

Las conizaciones diagnósticas o terapéuticas se hicieron de acuerdo con las pautas establecidas⁷. Entre ellas se mencionan la existencia de discordancia en 2 grados entre la biopsia dirigida por colposcopia y la citología cervical; lo mismo en el caso de colposcopia no satisfactorias.

La cifra relativa de colonizaciones diagnósticas hechas es un indicador importante de la calidad colposcópica; esta proporción de colonizaciones oscila entre 0% y 6% y la seguridad diagnóstica y terapéutica equivale a 100%.

RESULTADOS

Entre enero, 1980 y diciembre, 1993, se evaluaron colposcópicamente en el HUV y en el HSJD 2,322 mujeres que habían consultado con citologías anormales. En el HUV se estudiaron 1,950 (84%) pacientes y en el HSJD 372 (16%).

Se obtuvieron los siguientes resultados: las edades oscilaban entre 15 y 66 años (Cuadro 1); 59.7% tenían edades comprendidas entre 26 y 45 años; 28.9% eran mayores de 45 años y 11.4% menores de 25.

El Cuadro 2 muestra la distribución de las citologías y de las NIC; 64.6% correspondieron a citologías informadas como PAP III (NIC I y NIC II); 22% a PAP IV (NIC III) y 11% a PAP V. Se incluyeron pacientes con citologías PAP II acompañadas de atipias inflamatorias y cambios coilocíticos. De las 2,322 colposcopias realizadas, 2,242 (96.6%) fueron satisfactorias y 80 (3.4%) no satisfactorias: en este grupo se normatizó la realización del legrado endocervical (LEC).

El Cuadro 3 muestra los diagnósticos con colposcopia satisfactoria; 47.8% correspondieron a diagnósticos compatibles con NIC I y NIC II; 28.4% a NIC III y 2.8% a carcinoma microinvasivo y/o invasivo. En 19.7% el diagnóstico colposcópico fue compatible con procesos benignos o normales.

En el Cuadro 4 se puede ver la primera correlación existente entre la citología con la que acudía la paciente y la colposcopia realizada. Se encontró una sensibilidad positiva de 84.7% de la colposcopia; esta sensibilidad se midió con base en los resultados colposcópicos positivos que correlacionaban con esta citología. En los estudios revisados, se informa una sensibilidad de 82% a 88%⁵.

El Cuadro 5 muestra la segunda correlación positiva entre la colposcopia y la biopsia dirigida. Se puede ver que el informe histológico de la biopsia estuvo de acuerdo con el diagnóstico colposcópico hecho en 86.2% de los casos; en las pacientes en quienes no hubo correlación en estos parámetros y que representaron 13.8% se encontró que el diagnóstico colposcópico hecho fue mayor en grados que el diagnóstico histológico informado. Esto se encontró en 140 (45.2%) mujeres; en el otro caso se observó que el diagnóstico colposcópico fue menor en grados que el histológico, lo que se informó en 170 (54.8%) mujeres. Los protocolos de control de calidad para la práctica colposcópica, mencionan una correlación entre la coloscopia y la biopsia dirigida de 86%. Se aceptó así una correlación mayor o igual a 80% como cifra límite normal⁴.

El Cuadro 6 muestra la correlación positiva entre la citología y el estudio histológico de la biopsia dirigida. Esta correlación fue de 80%, cifra de acuerdo con lo que se informa en los protocolos de control de calidad, que dan igualmente valores de 80% y donde se considera una cifra igual o mayor a 75% como límite normal para los laboratorios de citología⁴.

El Cuadro 7 muestra la correlación positiva entre el diagnóstico colposcópico realizado y el resultado final de la pieza quirúrgica. Esta correlación fue 90.2% tanto para las lesiones benignas como pre- o malignas; la correlación se consideró significativamente sensible si se tiene en cuenta que en la literatura^4,7,8 se informan cifras entre 78% y 90%.

En el Cuadro 8 se ve la correlación positiva entre la biopsia dirigida y el informe final de patología. Esta fue 87.5% valor considerado de alta confiabilidad, si se tiene en cuenta que las cifras que se informan en este aspecto varían entre 84% y 94%.

El Cuadro 9 muestra la correlación entre la citología y el resultado final de la patología; esta correlación positiva fue 83.9%. Se encontraron casos en los que el informe de la citología era mayor en grados que el informe final de patología; casi siempre estas citologías se informaban como PAP V. Por otra parte hubo casos de citologías PAP II con patologías informadas como cáncer in situ. Esta discordancia existente, lleva a la indicación del LEC que, además de dar una claridad en el diagnóstico permitirá reducir las indicaciones de la conización^2,4,8.

El Cuadro 10 muestra la existencia de lesiones endocervicales ocultas en mujeres con estudios colposcópicos no satisfactorios. Se observa que de las 80 colposcopias no satisfactorias, la lesión endocervical fue positiva en 63 lo que equivale a 78.5%. En 17 (21.3%) mujeres no se encontró ningún tipo de lesión. Es importante anotar que la colposcopia no satisfactoria se encontró sobre todo en las mujeres peri o postmenopáusicas y esto se observó en 68 (85%) casos. Las demás eran mujeres jóvenes, en edad reproductiva o con historia de cauterizaciones del cuello uterino.

Es importante dejar como norma que el LEC se debe realizar en forma obligatoria en el grupo de pacientes entre los 45 y 66 y más años, edad en la que, por lo general, la zona de transformación no es visible con claridad, mientras sí lo es en la mujer joven y en edad reproductiva.

Se realizaron 35 (1.51%) conizaciones de cérvix del total de las pacientes en estudio de ellas 15 (42.9%) tenían indicación diagnóstica y 20 (57.1%) eran de tipo terapéutico.

Las conizaciones diagnósticas se realizaron por discordancia entre la citología, la colposcopia y la biopsia dirigida, diferencia que fue encontrada hasta en 2 grados de ellas.

Aún cuando se informa que la colposcopia elimina en 95% la indicación del cono diagnóstico, éste se debe realizar indiscutiblemente cuando:

• La colposcopia no es satisfactoria
• Cuando el LEC es positivo.
• Cuando no haya correlación entre ellas en más de 2 grados, como se mencionó antes.

En cuanto a las conizaciones terapéuticas, se encontró que en 7 (35%) pacientes hubo una excelente correlación entre la citología, la colposcopia, la biopsia dirigida y el informe final de la pieza quirúrgica. En 18 (65%) mujeres, no hubo correlación entre la citología y el resto de parámetros antes mencionados.

DISCUSION

La colposcopia se usa por lo general para evaluar mujeres seleccionadas con citologías sugestivas de NIC con el fin de obtener biopsias dirigidas de las lesiones más significativas.

Hoy, con el conocimiento claro que el cáncer de cérvix constituye una de las mayores causas de muerte en las mujeres jóvenes, ha puesto a la colposcopia como uno de los elementos importantes para evaluar a pacientes con citologías anormales. La citología vaginal demuestra la NIC y, a través de la colposcopia, se puede no sólo localizar las lesiones, sino evaluar sus características y delimitar su extensión⁷.

Aunque la colposcopia se realiza en copias, 96.6% fueron satisfactorias y 3.4% no. En este último grupo se indica como norma obligatoria la realización del LEC, aun cuando esto no quiera decir que no se efectúe en los otros grupos.

En la literatura^4,9,10 se menciona una frecuencia de colposcopias no satisfactorias entre 4% y 57%. Se dice que, en general, la colposcopia no es satisfactoria en la mujer menopáusica o postmenopáusica, pues a esa edad, es común que la unión escamocolumnar ascienda hacia el canal endocervical. Por tanto, casi siempre se encuentra que no sea satisfactoria por encima de los 46 años.

En las pacientes que consultaron con citologías anormales, se encontró que 64.6% tenían citología PAP III (NIC I y II); la NIC I fue 47.8%, es decir, la más frecuente; siguió en orden de importancia la citología PAP IV (NIC III) con 22%; sólo en 11% se informaron citologías PAP V.

Es importante anotar que hoy, y en algunos sitios, la seguridad diagnóstica de la citología es cuestionable. Las altas tasas de falsos negativos, no han permitido reducir o erradicar el cáncer invasor en la población colombiana. Este hecho, de por sí importante, muestra la necesidad de realizar estudios colposcópicos en mujeres con citologías II inflamatorias, con atipias inflamatorias y acompañadas de cambios coilocíticos^8,11,12.

Con respecto a los diagnósticos colposcópicos hechos en total de las pacientes con colposcopias satisfactorias, se encontró que 47.8% correspondieron a diagnósticos compatibles con NIC I y II en 28.4% de NIC III. Vale la pena mencionar que en 19.7% el diagnóstico colposcópico fue normal, lo que corrobora el enunciado anterior sobre los falsos negativos informados en las citologías.

Algunos trabajos¹² comunican índices de falsos negativos de la citología frente a la colposcopia que oscila entre 10% y 13%. La correlación entre la citología y el diagnóstico colposcópico, mostró una sensibilidad de certeza de 84.7%. Esta sensibilidad se midió con base en los resultados colposcópicos que correlacionaba claramente con la citología del paciente. Los protocolos de control de calidad para la práctica colposcópica^5,8,13,14 mencionan valores de sensibilidad entre 82% y 88%.

La correlación entre el diagnóstico colposcópico y el estudio histológico de la biopsia dirigida, mostró una sensibilidad de 86.2%. Actualmente en los programas canadienses de filtro, se califica una correlación mayor o igual a 80% como cifra límite satisfactoria en la práctica colposcópica, pues la de ellos es 86%⁸.

La correlación entre la citología y el estudio histológico de la biopsia fue 80% en los protocolos antes mencionados; se informan cifras de 80% y se acepta una cifra igual o mayor a 75% como límite normal para los laboratorios de citologías.

La correlación que se vio entre el diagnóstico colposcópico y el diagnóstico final de patología, fue 90.2% y se considera de alta confiabilidad, si se tiene en cuenta que la literatura se informan cifras entre 78% y 92% como control de calidad.

La correlación entre el diagnóstico histológico de la biopsia dirigida y el resultado final de patología fue 87.5%. Los valores de sensibilidad aceptados varían entre 84% y 94%. Por último, la correlación entre la citología y el resultado final de patología fue 83.9%, cifra que se puede dar como confiable.

Si se analizan juntos los 3 métodos de diagnóstico a saber, la citología, la colposcopia y la biopsia, se puede decir sin equivocación, que la confiabilidad diagnóstica en conjunto para identificar una neoplasia se encuentra entre 90% y 100%¹⁵.

Otro aspecto importante de analizar en este estudio, tiene que ver con las 80 (3.5%) colposcopias no satisfactorias; en 63 (78.5%) se informó lesión endocervical positiva. Como dato importante, en su gran mayoría (85%), estas colposcopias no satisfactorias se informaron en mujeres peri o postmenopáusicas y, por tanto, en este grupo de pacientes se establecía como norma general el LEC y el estudio endometrial.

En las mujeres jóvenes, en quienes por lo general la zona de transformación es claramente visible, no se indica de rutina el LEC. Se ha observado que la combinación de LEC positivo y colposcopia no satisfactoria, identifica a un grupo de personas con altas posibilidades de tener un cáncer invasor. Por otra parte, se dice que un LEC negativo lo descarta^4,7,9. Es importante que quede como concepto claro y preciso, que el LEC reduce de manera apreciable el número de conizaciones diagnósticas en mujeres con colposcopias no satisfactorias.

En el presente caso, las conizaciones diagnósticas se realizaron en 15 mujeres y por lo general se indicaron por discordancia entre citología, la colposcopia y la biopsia dirigida. Se normatiza que ante la diferencia en 2 grados en las anteriores variables, se debe realizar la conización diagnóstica.

En 442 (19.7%) casos, la colposcopia fue normal en las mujeres que tenían citologías anormales, proporción que es alta y que explica igualmente la tasa alta de falsos positivos citológicos, como quiera que se informan cifras de 28% de falsos positivos¹⁶. Estos hallazgos colposcópicos normales se confirmaron por patología como cervicitis crónica y/o atrófica.

En todos los estudios sobre colposcopias, se ha sugerido que a las mujeres con citologías PAP II, atípicas inflamatorias, acompañadas o no de cambios coilocíticos, se les realice este procedimiento. Se ha informado^15,16 la asociación con NIC I y II e incluso NIC III en un rango entre 18% y 25%.

Las imágenes colposcópicas observadas en los casos de infecciones por papovavirus, por lo general son difíciles de diferenciar de una displasia de alto grado, que se presenta como imágenes papilares acompañadas de leucoplasia y pseudomosaico. Por otra parte, es importante el examen de la vagina que debe incluir las glándulas vestibulares y el meato uretral. Las lesiones por papova se descubren con el ácido acético¹⁷.

Es importante establecer en el medio de Cali un flujograma que normatice las indicaciones para realizar la colposcopia por una parte, y por otra, que se fije una nomenclatura de los patrones colposcópicos observados en los distintos cuadros de patología para así poder comprometerse a dar un diagnóstico colposcópico que es el objetivo que se busca para correlacionarlo con los otros parámetros. El autor considera como parte final del presente estudio, dejar consignados estos aspectos en el Diagrama 1.

CONCLUSIONES

De acuerdo con los hallazgos del presente estudio, se puede concluir:

• La colposcopia, la biopsia dirigida y el curetaje endocervical, son los principales métodos para evaluar pacientes con citologías anormales. La citología continuará siendo el principal elemento diagnóstico para el hallazgo temprano de las NIC.
• Los resultados que se obtuvieron en el análisis de 2,322 pacientes y que se compararon con programas de filtro organizados en otros centros nacionales e internacionales sobre controles de calidad para la práctica colposcópica, mostraron una sensibilidad que se puede considerar como muy buena, lo que da seguridad y muestra además, la experiencia del autor en la evaluación de mujeres con citologías anormales, mediante la práctica colposcópica.
• Para la evaluación de la calidad y de la seguridad de los diagnósticos colposcópicos, por lo general se debe tener en cuenta una serie de criterios que el colposcopista debe conocer como:

  ° La existencia de una buena correlación entre la citología, la colposcopia, la biopsia dirigida y el estudio final de la pieza quirúrgica.

  ° Disminución en el número de conizaciones diagnósticas

  ° Que se brinde una excelente seguridad diagnóstica terapéutica; es decir, que el resultado final obtenido en la patología después de un tratamiento bien sea por conización o por histerectomía, muestre una lesión igual o menor a la realizada en la biopsia dirigida por colposcopia.

• Se establece una serie de pautas a tener en cuenta por indicación por conizaciones diagnósticas a saber:

  ° Discordancia entre la citología, la colposcopia y la biopsia dirigida generalmente hasta en 2 grados, teniendo en cuenta siempre la clasificación de Papanicolau y NIC.

  ° Cuando la colposcopia no sea satisfactoria y la citología sea anormal.

  ° Cuando el legrado endocervical sea positivo.

• Como se estima que es importante que la práctica de la colposcopia se realice siempre de una manera uniforme, se deja establecido un flujograma o protocolo de manejo que se utiliza en varios centros de práctica colposcópica. De igual manera, como se tiene en cuenta que ninguna terminología en colposcopia es perfecta y que existen varias nomenclaturas así como imágenes colposcópicas, se deja establecida una nomenclatura que se debe utilizar para designar las distintas lesiones que se observen, con la finalidad de comprometerse a consignar una diagnóstico colposcópico independiente de si hay equivocación o no.
• Por último, se considera que la colposcopia es un método que se debería practicar a todas las mujeres, pero su costo a nivel institucional es alto para el tipo socioeconómico. Se cree que si el estado subvencionara estos costos, se podrían ampliar su cobertura a todos los niveles de atención primaria. Es un hecho evidente que hoy es menor el número de biopsias que se hacen sin estudio colposcópico previo. Igualmente es mayor el entusiasmo que se despierta en el especialista por aprender colposcopia. Se considera que la existencia de programas intensivos de comprensión citológica y colposcópica reducen no sólo la incidencia y mortalidad por carcinoma de cérvix, sino la de sus precursores.

REFERENCIAS

1. Merlo JG. Diagnóstico precoz del cáncer genital femenino. Salvat Editores, 1981, pp. 31-62.

2. Wethich DW. Analysis of the factors involved in the colposcopic evaluation of 2,194 patients with anormal PAP smears. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 1339-42.

3. Carrera JM, Dexeus S, Coopez F. Tratado y atlas de colposcopia. 3ª ed, Salvat Editores, 1974, pp. 6-10.

4. Díaz CA, Aragón M. Correlación citológica e histológica de las imágenes colposcópicas en el diagnóstico de neoplasia cervical. Rev Colomb Obstet Ginecol 1992; 43: 122-23.

5. Benedet JL. A quality control program for colposcopic pratcice. Obstet Gynecol 1991; 78: 872-75.

6. González A, Echavarría LG. Criterios de calidad en diagnóstico colposcópico. Rev Colomb Obstet Ginecol 1994; 45: 227-30.

7. Stafl A, Wilbanks GD. Terminología internacional de la colposcopia. Reporte de la nomenclatura de Comité de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia. Obstet Gynecol 1991; 77: 26-8.

8. González A, Jimenéz ME. Experiencia en el diagnóstico colposcópico en un centro de patología cervicouterina a nivel regional. Rev Colomb Obstet Ginecol 1993; 44: 49-52.

9. Drescher CW, Peter WA, Roberts JA. Contribution of endocervial curettage in evaluation of abnormal cervical citology. Obstet Gynecol 1983; 62: 343-46.

10. Krebs HB, Wheelock JB. Positive endocervical curettage in patients with satisfactory and unsatisfactory colposcopy: clinical implications. Gynecology 1987; 69: 601-04.

11. Feldman MJ, Seeve CC, Srebnick E. False positive cervical citology and important reason for colposcopy. Am J Obstet Gynecol 1975; 122: 945-48.

12. Jones DE. Evaluation of the atypic PAP smear. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 544-47.

13. Franco P, Gallego G. Evalución de la colposcopia en el estudio de las pacientes con neoplasia cervical. Rev Colomb Obstet Ginecol 1992; 43: 208-11.

14. Ronk DA, Jimerson GJ, Merril JA. Evaluation of abnormal cervical cytology. Obstet Gynecol 1977; 49: 581-86.

15. Fejgin JC. Diagnostic value of colposcopic in the investigation of cervical neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1990; 137: 588-90.

16. Feldman MJ, Seeve CC, Srebnick E. False positive of cervical citology. An important reason for colposcopy. Am J Obstet Gynecol 1975; 122: 945-49.

17. Davis GD. Colposcopic examination of the vagina. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20: 217-29.

18. McCord ML. Discrepancia entre la citología y la biopsia dirigida por colposcopia. Obstet Gynecol 1991; 77: 45-8.