1. Profesor Auxiliar, Escuela de Salud Pública, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2. Programa CED, Secretaría de Salud Pública Municipal, Cali, Colombia.
3. Médico Pediatra, Centro Médico Imbanaco, Cali, Colombia.
4. Asesora, Secretaría de Salud Pública Municipal, Cali, Colombia.
5. Jefe se Sistemas, Secretaría de Salud Pública Municipal, Cali, Colombia.
6. Coordinador Programa CED-IRA, Secretaría de Salud
Pública Municipal, Cali, Colombia.
RESUMEN
En Cali, Colombia, la mortalidad por enfermedad diarreica en menores de 5 años disminuyó notoriamente entre 1980 y 1989. En este último año se registraron 96 fallecimientos, cuyo análisis mostró que la mayoría era prevenibles. En consecuencia, el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas de la Secretaría de Salud de Cali, con apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, diseñó un Modelo de Vigilancia Epidemiológica con el propósito de tomar decisiones e identificar algunas variables relacionadas con esta mortalidad, como situación socioeconómica, causas de muerte, tipo y calidad de la atención recibida antes de morir, en hogar y en las instituciones. Entre febrero 1, 1990 y enero 31, 1991, se revisaron diariamente todos los certificados individuales de defunción correspondientes a menores de 5 años residentes en Cali, en quienes la enfermedad diarreica se registró, o se sospechó, como causa de muerte. Para recolectar la información se diseñaron 2 cuestionarios: uno para ser aplicado a la familia del niño de manera de autopsia verbal en una visita domiciliaria, y otro para ser aplicado en las instituciones de salud donde el niño recibió atención. Con la información obtenida se presentó y discutió cada caso en un Comité de Vigilancia Epidemiológica con la participación de los investigadores, trabajadores de la salud y personas comprometidas. Se llegó a conclusiones y se tomaron decisiones para mejorar la atención de casos. A medida que se avanzaba en el estudio, se fue ejecutando el modelo en las instituciones de salud pública. Se presenta el modelo y el análisis de 100 niños que murieron durante el período estudiado y se hace una revisión de éste hasta julio, 1995.
En Cali, Colombia, la tasa de mortalidad por enfermedad diarreica (ED) en menores de 5 años se redujo de 3.7 a 0.5 por 1,000 entre 1980 y 1989, o sea en 86.5%, con 313 y 96 casos, respectivamente (Figura 1), con un notorio descenso hasta 1986, y menos notable entre 1987 y 1989. Este comportamiento se atribuye a una serie de factores como las acciones del Programa Control de Enfermedades Diarreicas (CED) que, desde 1982 inició la aplicación de estrategias múltiples1, entre ellas la terapia de rehidratación oral, la capacitación a los trabajadores de salud y educación a la comunidad sobre cómo prevenir y tratar la ED en el hogar. Además en 1984 se crearon las Unidades de Rehidratación Oral Comunitarias (UROC). De otro lado, la cobertura de agua potable y saneamiento se incrementó en algunos sectores de riesgo y se mejoró el nivel de escolaridad de las madres, para aminorar los riesgos de enfermar y morir por ED2-5.
Una revisión en 1989 del estado del Programa CED concluyó que era necesario diseñar otras estrategias que ayudaran a disminuir la mortalidad por esta causa, y que al mismo tiempo permitiera identificar los factores de riesgo, para la toma de decisiones. Se asumió que el lento descenso en los últimos años se debió a que los niños afectados posiblemente requerían estrategias de atención más efectivas. Se presenta el modelo de Vigilancia Epidemiológica (VE) diseñado para este fin, las conclusiones y recomendaciones definidas durante el período de la investigación y su aplicación continua.
MODELO METODOLOGICO
El modelo metodológico se basa en la VE de los casos de mortalidad por ED en menores de 5 años en Cali, durante el período definido, que comprende las siguientes etapas (Figura 2):
Selección de casos. Revisión diaria por los investigadores, de todos los certificados individuales de defunción (CID), que llegan a la Secretaría de Salud de Cali, con el fin de identificar en forma rápida y confiable, entre 24 y 48 horas después de la muerte, los casos en menores de 5 años, residentes en Cali, en quienes la ED aparecía explicítamente como una causa directa o indirecta de muerte, o se sospechó por otros diagnósticos, especialmente los de origen infeccioso.
Identificación de casos. A los posibles casos se les hizo una segunda revisión por parte de los investigadores, con el propósito de identificar su relación con la ED. Se tomó además toda la información contenida en el CID para estudiar el caso.
Visita a la residencia. Con un formulario previamente probado, se visitaron las residencias de los niños para entrevistar a los padres o personas responsables de su cuidado. El formulario contiene información sobre datos demográficos, situación socioeconómica y familiar, antecedentes patológicos, último episodio de ED, atención y tratamiento en el hogar y en las instituciones de salud (quien tenga interés en el formulario, lo puede solicitar al autor principal). Las visitas se realizaron en las 2 semanas siguientes a la muerte.
Visita a las instituciones de salud. Cuando el niño había sido llevado a una institución de salud se entrevistó al personal que atendió el caso, y se revisó la historia clínica. Esta etapa se hizo en las 2 semanas después de la muerte.
Discusión del caso. Los investigadores revisaron y analizaron la información obtenida para responder a preguntas como: ¿La ED fue la causa directa o indirecta de la muerte del niño? ¿Hay correspondencia entre los diagnósticos del CID y los que se identificaron en el estudio de campo? ¿Hay información suficiente para presentar el caso ante un Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE)? Con base en las respuestas a estos interrogantes se procedió a informar al Sistema Local de Salud (Silos), y al Núcleo de Atención Primaria (NAP) correspondiente.
Realización del COVE. Con la participación de los investigadores, del personal de salud, y de las instituciones como la Universidad del Valle y ONGs, y en ocasiones agentes comunitarios se realizaron los COVE. En el COVE se siguió la siguiente metodología:
Verificación de la información. Los diagnósticos definitivos y el lugar de residencia del niño se informaron a la Oficina de Estadística de la Secretaría de Salud de Cali para su confirmación o corrección pertinentes. En este estudio la diarrea se definió de acuerdo con los parámetros de la OMS/OPS4: "Tres o más deposiciones líquidas o blandas en 24 horas" y cuya duración se ligó a la muerte.
La información recolectada se procesó en el Paquete Epi-Info, utilizados igualmente para el análisis.
RESULTADOS
Entre febrero 1 de 1990 y enero 31 de 1991 se identificaron e investigaron en Cali, 121 muertes en menores de 5 años cuyo CID apareció o se sospechó la ED como causa. En 20 se concluyó que la ED no tuvo relación con la muerte, a pesar de que en 15 casos el médico firmante así lo certificó; en 5 casos a pesar de la sospecha, se comprobó que no hubo ED ligada a la muerte, y uno no era residente de Cali. Sin embargo, 10 niños que no tenían en su CID este diagnóstico se incluyeron en el estudio, porque se comprobó la asociación con la ED. Por tanto, se presentan los resultados de 100 niños (tener en cuenta esta cifra para efectos de porcentajes).
Sólo en 65 casos se logró recolectar la información completa; en los demás no se logró identificar los casos por razones como dirección incorrecta o no conocida.
En relación con el sexo no hubo diferencias significativas: 51 niñas y 49 varones. El rango de edad varió entre 2 días y 48 meses; de 0 a 5 meses murieron 26 niñas y 15 niños (p<0.04, Chi2= 4.3); 73 murieron antes del primer año; 22 entre 12 y 23 meses y 5 mayores de 24 meses. La mitad de los niños murió antes del séptimo mes de vida.
En Cali nacieron 93 de los niños estudiados. Al relacionar el lugar de residencia con el estrato socioeconómico, se encontró que 92 vivían en los barrios pobres, estratos 1, 2 y 3, y se confirmó de nuevo la relación que existe entre condiciones de vida, ED y mortalidad5-7.
Las características de las viviendas se estudiaron en 61 casos. En éstas los hallazgos fueron los siguientes: 30 (50%) estaban construidas en materiales consistentes; 41 (67.2%) constaban de una habitación y 37 (60.6%) constaban de una habitación de uso múltiple. Tenían casa propia, 18 (29.5%); pagaban alquiler, 27 (44.2%); y convivían con familiares, 16 (26.2%). Se vio que 30 (50%) familias tenían acceso a agua potable intradomiciliaria. Con respecto a la disposición de excretas, 28 (45.9%) tenían alcantarillado y sanitario; 26 (43.3%) tenían taza sanitaria o letrina; y 6 (10%) hacían sus deposiciones a campo abierto. El servicio para recolectar basuras se encontró en 48 (78.6%) de las 61 viviendas.
En relación con la escolaridad de las madres hubo datos de 57 casos, así: 31 (54.4%) no complementaron la primaria; 16 (28.1%) la terminaron; y 10 (17.5%) cursaron entre 1 y 3 años de bachillerato. La escolaridad de los padres se obtuvo para 34 de ellos; 1 era analfabeta; y 9 (26.5%) con primaria incompleta; sólo 11 (32.3%) terminaron la primaria y 13 (38.2%) iniciaron o terminaron secundaria. Un mayor número de madres, 31 (54.4%), en comparación con 10 padres (29.4%) no terminaron primaria o declararon analfabetismo (p<0.02, Chi2 = 5.4). Este hallazgo coincide con otros que muestran asociación entre baja escolaridad de las madres y las altas tasas de mortalidad2,5.
En la casa murieron 53 niños y 7 camino a una institución (Cuadro 1), o sea que 60 no recibieron atención médica en el momento de la muerte. De estos, 21 (35%) consultaron y fueron dados de alta en las 48 horas previas a la muerte; 9 (15%) habían consultado 48 horas o más antes de morir; y 17 (28.3%) no consultaron a institución de salud. Esta situación se atribuyó a que las madres no quisieron o no creyeron conveniente buscar ayuda médica de nuevo. Vale anotar que sólo 2 madres manifestaron haber sido instruidas para regresar a control en las 24 horas siguientes. Se identificaron 17 (28.3%) madres entre los 60 niños que murieron en casa o camino a una institución de salud, que sólo cursaron algún grado de primaria.
En el Hospital Universitario del Valle (HUV), nivel III, murieron 20 niños con enfermedades o complicaciones como sepsis, enterocolitis necrotizante, meningitis o broncopneumonía, asociadas con desnutrición de diverso grado. En los hospitales de nivel II murieron 9 niños, y en las instituciones de nivel I murieron 8 niños. Si se tiene en cuenta que 11 niños que fueron llevados a instituciones de salud llegaron en grave estado de deshidratación y 60 más no tuvieron atención médica en el momento de morir, se puede concluir que 71 no tuvieron un manejo efectivo de casos con sus respectivo seguimiento; hubo fallas en la educación a las madres y en el acceso a los servicios de salud8.
Se obtuvo información sobre la lactancia materna (LM) en 63 casos, 53 exclusiva o mixta y 10 no recibieron. De estos 63, eran menores de 1 año, 44 en los que se sabe que la LM protege del riesgo de enfermar o morir por ED9,10, de éstos, sólo 11 en forma exclusiva durante el primer mes de vida y 7 no recibieron LM.
Al relacionar el lugar de residencia con el Sistema Local de Salud (Silos), se encontró que 50 niños provenían del Distrito de Aguablanca (DAB), área de influencia del Silos 5, donde también provenían 31 (51.7%) de los niños que murieron en la casa o camino a una institución de salud. En los Silos 4 y 1 vivían 13 y 12 niños, respectivamente. No se hallaron diferencias estadísticamente significantes entre vivir en el DAB o en otras zonas de la ciudad donde murieron niños por esta causa (Cuadro 2).
La desnutrición, en cualquier de sus grados, se encontró en 52 niños. Este diagnóstico se basó en la revisión de las historias clínicas de los niños. Durante el período del estudio se buscaron alternativas para su enfoque, pero no hay otras diferentes a las acciones que desarrolla el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar en los Hogares Comunitarios. No se cuenta con programas de recuperación nutricional para niños con desnutrición clínica. Por tanto, es necesario trabajar en proyectos orientados a mejorar esta situación14.
La ED, según se dijo, se descartó como causa de muerte en 20 de los 121 niños cuyo CID se analizó. El diagnóstico de ED lo certificó en 90 casos el médico firmante (MDf), en 10 no lo incluyó (Cuadro 3); p.e., como causa directa, casilla "a", se incluyeron diagnósticos como ED en 15 por el MDf y sólo 3 por el COVE; deshidratación en 10 por el primero y 68 en este estudio, o desequilibrio hidroelectrolítico con 8 y 14, respectivamente. Hallazgos similares se pueden ver para las causas antecedente y básica, casillas "b" y "c" del CID. Mientras este estudio clasificó 52 niños con desnutrición de algún grado como causa básica, en el CID aparece este diagnóstico en 15 casos en esta casilla. Existe, por tanto, un serio problema con los CI, que si bien en este estudio sólo toca con los casos de ED, permite suponer que situaciones similares se podrían presentar con otras enfermedades.
Se estudiaron otros datos relacionados con los aspectos socioculturales de las familias. En 57.5% se consideraron como familias de "alto riesgo social", debido a las condiciones ambientales, psicosociales y culturales desfavorables que no se tuvieron en cuenta como factores de riesgo en el momento de la atención. Sólo 15 madres atribuyeron el origen de la diarrea y, en algunos casos la muerte, a hechos mágicos, lo que las llevó a consultar curanderos.
Durante el estudio se analizaron en COVE los 65 casos que tuvieron información suficiente. El tiempo transcurrido entre la muerte del niño y la realización del COVE varió de 6 a 335 días, con un promedio de 66 y mediana de 32; antes de 60 días se analizaron 42 casos (65%). El retraso obedeció a dificultades en el acceso a la información familiar, problemas de inseguridad y geográficos. Sólo 2 casos se analizaron a los 296 y 335 días. Asimismo, algunas instituciones no colaboraron oportunamente en la búsqueda de información, y preparación del COVE. De otro lado, en el último período del estudio, la epidemia de cólera que llegó a Colombia en marzo de 1991, desvió tiempo y dedicación de los investigadores.
Como recomendaciones y conclusiones de los COVE se destacan:
A partir de febrero y hasta julio de 1995 se continuó el análisis de los casos de mortalidad en COVE, que se realizan en los diferentes Silos y NAP. La proporción de casos analizados sobre el total de ocurridos ha sido cerca de 50%. Los Silos donde se aplicó el modelo con mayor interés fueron los Silos 6 (NAP 18) y 1 (NAP 1 y 20). Los médicos, las enfermeras, las trabajadoras sociales y las promotoras de salud de estas instituciones realizan el trabajo investigativo de campo y programan las reuniones, con el apoyo del programa CED (Cuadro 4). Las dificultades aún son similares a las descritas. De otro lado se ha logrado avanzar en conocer los factores socioeconómicos en relación con los casos. Los hospitales de niveles II y III no han participado en estos años en la misma forma en que lo hicieron durante el estudio.
Las conclusiones y recomendaciones de los COVE se monitorean para garantizar su cumplimiento.
DISCUSION
La metodología de autopsias verbales se ha efectuado para el estudio de algunas enfermedades como el tétanos neonatal, sarampión, ED y otras, en las que es posible esperar un buen nivel de confianza en la información que suministran las madres en un período no mayor de 30 días11,12. Como el hecho que se estudia es una muerte reciente, hay mayor probabilidad de recordar las circunstancias que la rodean. En este estudio el promedio de tiempo entre la muerte y la entrevista a la familia fue 2 semanas. Con una adecuada conducción de la entrevista las madres logran recordar con un buen nivel de precisión los antecedentes y los síntomas que presentaron los niños, las acciones para su tratamiento en el hogar y las instituciones de salud donde consultaron.
A pesar de ser un estudio de casos donde la fuerza de las inferencias es limitada, se parte de reconocer que la etiología y factores de riesgo de morir por ED se han estudiado ampliamente13. El método permite identificar en forma oportuna los determinantes de la muerte de estos niños, para facilitar la toma de decisiones.
Ahora bien, se presentan debilidades del modelo como la falta de información de algunas variables útiles para la toma de decisiones, producto de las dificultades de tener acceso a las fuentes primarias a las familias, y que impiden conseguir información completa entre otras, sobre escolaridad de la madre, historia de lactancia materna, consultas previas y situación socioeconómica. Las instituciones de salud, en sus distintos niveles, no tienen registros completos de los casos. La aplicación de las recomendaciones de los COVE no es siempre responsabilidad del sector salud, sino de otros, que deben participar en sus soluciones, p.e., cobertura de agua potable.
Es bien conocido que la mortalidad por ED se clasifica dentro del grupo de prevenibles porque sus causas se pueden controlar, tanto las de orden biológico, léase desnutrición, o las relacionadas con la prestación de los servicios de salud, léase manejo efectivo de casos.
Algunas de estas muertes se podrían haber evitado si la atención médica, la mayoría de las veces convencional, hubiese tenido en cuenta los factores de riesgo que hacen vulnerable a un niño, como la edad (mayor riesgo en menores de 6 meses), su situación familiar y social, la desnutrición, la presencia de otras infecciones, la diarrea persistente o el reingreso por el mismo episodio, y la escolaridad de la madre, entre los más importantes.
Al comparar la relación de las tasas de mortalidad en los menores de 1 año con las de los niños de 1 a 4 años, entre 1985 y 1994 (Figura 1), se observa un rango entre 8 y 21, que representa un alto riesgo proporcional para los menores de 12 meses.
El presente estudio no se ha limitado a definir las causas de muerte sino que propone un método para demostrar e intervenir de manera oportuna en la toma de decisiones en las instituciones de salud y por el programa CED, que puedan tener un impacto bien sea en la disminución de la mortalidad y en la corrección de errores o problemas. El modelo cumple con los criterios definidos de vigilancia epidemiológica para problemas de salud pública15,16.
Si bien uno de los objetivos era contribuir con la disminución de la mortalidad por ED, este descenso no se logró durante el período analizado, debido posiblemente a que cuando se efectúan programas de búsqueda activa de casos, estos se incrementan. Así, en este estudio se incluyeron 10 casos en los cuales en el CID no se certificó el diagnóstico de ED. Igualmente no se debe olvidar el proceso migratorio de estos sectores de la sociedad: 67.8% tenían menos de un año de residir en el barrio.
Transcurridos 4 años de la implantación de este modelo, el Programa CED de la Secretaría de Salud Pública de Cali, evalúa positivamente su aplicación y considera que se ha logrado crear conciencia en los trabajadores de salud sobre la necesidad de realizar vigilancia epidemiológica a enfermedades como las diarreas. A partir de este estudio se han hecho investigaciones como la evaluación de la calidad del manejo de casos de ED en menores de 5 años en 6 instituciones de salud del DAB17 y características operacionales, calidad de las unidades de rehidratación oral comunitarias (UROC) en Cali18. Se han realizado acciones en saneamiento, cobertura de agua potable, que aunque no son responsabilidad directa del Programa CED, sí forman parte de las actividades de promoción y seguimientos que éste desarrolla.
Durante la investigación se revisaron 121 CID para identificar la ED con la muerte del niño. Una tabla de 2 x 2 permitió medir la correspondencia entre el diagnóstico de ED en el CID, independientemente de la casilla en que lo registró el MDf, y los hallazgos de este estudio (Cuadro 5).
A pesar de que en el Cuadro 5 se obtienen estimados satisfactorios del CID como fuente para identificar los casos de ED, no lo es para diagnósticos precisos y correcta ubicación en las casillas del CID, como desnutrición, DHE, ni para una clasificación adecuada de la ED como causa directa, antecedente o básica (Cuadro 3), que se registran poco o se excluyen.
Finalmente, una evaluación somera del modelo permite concluir que cumple con los atributos definidos para ser calificado de VE15:
1. Es simple en la medida en que no requiere de una estructura nueva o compleja.
2. Es flexible porque se adapta a las condiciones y circunstancias institucionales y comunitarias.
3. Es oportuno porque sus resultados se comentan y entregran a los responsables en un período cercano al fallecimiento.
4. Es continuo, porque se viene realizando sin interrupciones.
5. Lo aceptan los actores que participan en él.
6. Se tiene en cuenta para la toma de decisiones.
7. Es representativo porque tiene en cuenta todas las muertes.
8. No añade costos a la estructura del Programa CED.
9. Es sensible porque permite captar los casos relacionados con la ED como causa de muerte.
SUMMARY
In Cali, Colombia, mortality from diarrhoeal diseases in children below 5 years declined significantly between 1980 and 1989. An analysis done in this latter year, when 96 deaths occurred, showed that most of them were preventable. Therefore, the Diarrhoeal Diseases Control Programme, of the Municipal Secretariat of Health of Cali, Colombia, designed a surveillance model to identify specific variables linked to new cases, among them socioeconomic characteristics of his/her family, causes of death, quality to care provided before the child died, both at household and facility levels, all addressed to decision making. The Pan American Health Organization supported and funded this study. Since February 1st 1990 to January 31st 1991, a dayly checking of every death certificate for those under 5, living in Cali either urban or rural, in which diarrhoea was registered, or even suspected, as cause of death. Two forms were prepared. One to be applied to child's caretakers to be conducted as a verbal autopsy, during a household visit. The second form to be filled in all facility where the child was taken in search of medical care. The collected information was analysed and presented to a Surveillance Committee, in which doctors and other health workers, as well as members of the research team, actively discussed the case. Conclusions and recommendations from the Surveillance Committee were decided by consensus, in order to improve case management. Some facilities surrounding areas where more cases occurred, decided to go forward with the model, from the very moment it was established. Analyses of 100 cases in the study period, and the surveillance model, are presented. A follow-up of the situation up to to July 1995 is included.
OBITUARIO
Durante el desarrollo del presente trabajo falleció el Ingeniero Fernando Delgado Potes. Su capacidad profesional, generosidad y valor humano, serán siempre recordados por sus amigos.
REFERENCIAS
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