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Efecto del zinc sobre el crecimiento y desarrollo del niño con bajo peso al nacer
Rafael Jiménez, M.D.1, Mayder Martínez, M.D.2, Ronoel Peñalver, M.D.3
1. Profesor e Investigador Auxiliar, Universidad
Médica de La Habana. Especialista de 2° grado en
Pediatría. Jefe de la Unidad de Nutrición Enteral,
Hospital Pediátrico Universitario «Juan Manuel
Márquez», Servicio de Gastroenterología, La Habana,
Cuba. e-mail: rjimgar@infomed.sld.cu
2. Especialista de 1er grado en Embriología, Facultad de
Ciencias Médicas «Enrique Cabrera», Universidad
Médica de La Habana, Cuba. e-mail: mayderml@infomed.sld.cu
3. Médico General Básico, Policlínico Docente
«Santiago de las Vegas». MINSAP, La Habana, Cuba. e-mail: ronoel@infomed.sld.cu
Recibido para publicación diciembre 28,
2006 Aceptado para publicación
enero 25, 2007
RESUMEN
Antecedentes: El zinc
es un elemento traza de gran importancia para el crecimiento
intrauterino y postnatal de niños con retardo del crecimiento.
Objetivos: Evaluar el
efecto de la suplementación con sulfato de zinc en el
crecimiento y desarrollo psicomotor en una cohorte de niños con
bajo peso al nacer, durante el primer año de vida.
Pacientes y métodos:
Se realizó un estudio longitudinal doble ciego de una cohorte de
163 recién nacidos distribuidos al azar en dos grupos: el grupo
de los suplementados correspondió a 87 lactantes a los que se le
suministró una dosis de 10 mg/día de una solución
de sulfato de zinc durante los primeros 6 meses de vida; el grupo de
los no suplementados estuvo compuesto por 76 lactantes a los que se le
suministró una solución de 10 ml de suero
fisiológico ausente de zinc en igual período.
Resultados: El
incremento de peso se relaciona de forma positiva con la
suplementación con zinc, lo cual se evidencia en la curva de
ganancia de peso y el análisis de observaciones repetidas
realizado para esta variable; sin embargo, la variable talla no sufre
la influencia de la misma manera. En relación con el desarrollo
psicomotor, el índice de desarrollo motor se ve positivamente
influido por la suplementación con zinc, no así el
índice de desarrollo mental.
Conclusiones: La
suplementación de 10 mg de sulfato de zinc en niños con
bajo peso al nacer durante 6 meses es beneficiosa para el incremento
del peso y el desarrollo motor de estos lactantes.
Palabras clave: Crecimiento; Bajo peso al nacer; Zinc.
Zinc effects on growth and development of infant with low birth weight
SUMMARY
Background: Zinc is a trace element with a great importance for both intrauterine and postnatal growth of infant with growth retardation.
Objective: To assess
the effect of zinc sulphate supplementation on the growth and
psychomotor development in a cohort of infant with low birth weight
during their first year.
Patients and methods: A
double blind longitudinal study of a cohort of 163 infants was carried
out. Infants were randomly assigned into two groups, the supplemented
group with 87 infants received a dose of 10 mg/day of zinc sulphate
solution during 6 months and the non supplemented group with 76 infants
received a dose of 10 ml/day of physiologic solution without zinc in
the same period.
Results: The increased
weight is positively related to zinc supplementation as is evidenced by
the weight gain graph and the repeated measures of analysis, whereas,
the height variable is not influenced in the same way. In relation to
the psychomotor variables, the motor developmental index is positively
influenced by zinc supplementation but the mental developmental index
is not influenced by the supplementation.
Conclusions: Zinc
supplementation with 10 mg of zinc sulphate to infants with low birth
weight during 6 months may be beneficial for increasing weight and
motor development.
Keywords: Growth; Low birth weight; Zinc.
El zinc es un oligoelemento de gran importancia para el desarrollo humano tanto prenatal como postnatal1.
Sus funciones más reconocidas en relación con el
crecimiento y el desarrollo se relacionan con la síntesis de ARN
y ADN, elementos que se consideran críticos para el crecimiento
celular, la diferenciación y el metabolismo2.
Los estudios de suplementación con zinc en niños con
deficiencia de este oligoelemento han demostrado el efecto beneficioso
en el crecimiento3, que pudiera estar modulado a su vez por
su impacto en la morbilidad en las etapas iniciales de la vida de
enfermedades como diarrea e infecciones respiratorias4-6.
Sayeg et al.7, logran apreciar que este oligoelemento posee
efecto sobre los niveles del factor de crecimiento semejante a la
insulina tipo I en la maduración esquelética.
Díaz-Gómez et al.8, en un estudio doble ciego,
reconocen que la suplementación con zinc, tiene un efecto
positivo en el crecimiento lineal del niño que nace prematuro.
En lactantes guatemaltecos con bajo peso, en un estudio controlado
doble ciego, se confirma un efecto positivo antropométrico,
psicomotor y mental, con el aporte de zinc a edades tempranas9.
Black10, al revisar algunos estudios que involucraban el
comportamiento y desarrollo con la suplementación de zinc,
encuentra que los hallazgos son motivo de controversia en cuanto al
impacto en el neurodesarrollo, así como en el desarrollo mental.
Ashworth et al.11, concluyen que la suplementación
con zinc, puede revertir algunos de los problemas de conducta que se
observan en los niños con bajo peso al nacer, sin encontrar
disminución de las puntuaciones del desarrollo mental y
psicomotor.
El objetivo del presente estudio es evaluar el efecto de la
suplementación con sulfato de zinc en el crecimiento y
desarrollo psicomotor en una cohorte de niños con bajo peso al
nacer, durante el primer año de vida.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo, controlado, doble ciego,
aleatorizado en 212 niños con bajo peso al nacer de la Ciudad de
la Habana del Hospital Universitario Gineco-Obstétrico
«Eusebio Hernández» (área geográfica
de los municipios Lisa, Playa y Marianao). A través del estudio
se perdieron 49 niños; por inasistencia a los controles
programados, 36; y por cambio de domicilio, 13. De los 163
recién nacidos que terminaron el estudio, 87 conformaron el
grupo de suplementados y 76 el grupo no suplementados. El control por
pares se realizó según los rasgos raciales predominantes
en la madre y su edad, con un control de la variable edad gestacional.
La aleatorización del estudio se hizo por bloques que se
generaron en computadora. Según elegibilidad, fueron designados
al azar en los dos grupos a estudio: los suplementados, que recibieron
10 ml diarios de sulfato de zinc (frascos de 230 ml, 1 ml = 1 mg),
divididos en 2 dosis durante los primeros 6 meses de vida; y los no
suplementados, que recibieron un placebo de suero fisiológico
(10 ml/día) en dos dosis durante los primeros 6 meses de vida.
El esquema de aleatorización lo llevó a cabo la
dirección de farmacia del dispensario que elabora la
fórmula; antes del comienzo del estudio el investigador
envió las copias de la aleatorización al personal
designado para controlar y administrar el medicamento; los
investigadores no tuvieron acceso a las mismas. El Dispensario
proporcionó el medicamento; los pacientes se siguieron por
consulta externa; y el cumplimiento del tratamiento se
monitorizó con el recuento de los frascos vacíos.
Se excluyeron los niños con enfermedades graves que pusieran en
peligro su vida; niños que aunque presentaran bajo peso al
nacer, la madre estuviera recibiendo suplementación con zinc
durante el embarazo, y niños con malformaciones
congénitas.
Los datos maternos y del recién nacido se obtuvieron en las
primeras 24-48 horas postparto; una vez que la madre firmó el
consentimiento informado, la primera cita fue a los 30
días de edad del recién nacido (primer miércoles
más próximo al primer mes de vida = consulta basal = V0),
y luego cada tres meses hasta completar 1 año, donde su
seguimiento incluyó estado clínico,
antropométrico, psicomotor, dietético y
hematológico. Todos los niños independiente de pertenecer
al estudio, harán parte del Protocolo de Seguimiento del
Recién Nacido de Bajo Peso por cinco años consecutivos. A
partir de la consulta del primer mes los niños suplementados
recibieron sulfato de zinc (10 ml/día=10 mg/día por los
primeros 6 meses), y los no suplementados, placebo (10 ml/día
durante igual tiempo).
Del recién nacido se obtuvieron las siguientes variables: peso
al nacer (peso en gramos inmediatamente luego del nacimiento tomado en
una balanza marca Seca con capacidad para 15 kg y una sensibilidad de
0.1 g); longitud supina (longitud en centímetros en las primeras
5 horas luego del nacimiento tomado en un infantómetro ICID con
una amplitud de 90 cm y una sensibilidad de 0.2 mm), edad gestacional
(calculada a partir de la fecha de última menstruación o
mediante examen físico y neurológico del recién
nacido según el método de Dobowitz). Las mediciones se
hicieron según el Manual de Estandarización
Antropométrica que rige el Programa Biológico
Internacional12 y se registraron en un modelo de
recolección de datos primario confeccionado para este fin. Debe
anotarse que la edad gestacional es una covariante para la
evaluación del efecto de cualquier predictor en relación
con la variable peso al nacer o el evento de bajo peso al nacer.
Para la evaluación del desarrollo psicomotor se utilizó la Escala Bailey13
que permitió el cálculo del índice del desarrollo
mental (IDM) (<50=deficiente, 50-86 normal bajo, 87-113 normal
promedio 114-139 normal alto y >139 superior) y el índice del
desarrollo psicomotor (PDI) (<50 deficiente, 50-85 normal bajo,
86-113 normal promedio, 114-141 normal alto y >141 superior).
El análisis estadístico incluyó la
confección de una base de datos en Excel 2003; el cálculo
de los estadígrafos descriptivos y el análisis
multivariado de observaciones repetidas (AOR), ajusta varios modelos
polinomiales que describen el cambio en el tiempo a la vez que brinda
el ajuste del modelo para la interacción del tiempo con la
variable dependiente; se utilizó el paquete estadístico
SYSTAT para Windows versión 7.0.
RESULTADOS
Velocidad de ganancia de peso. Se
aprecia un comportamiento diferente entre los grupos: en el primer mes
luego del nacimiento, los niños del grupo no suplementado,
crecen a una velocidad superior de aproximadamente 50 g por semana; sin
embargo, al partir del tercer mes, cuando han concurrido las primeras
12 semanas de suplementación, la velocidad de ganancia de peso
no muestra el mismo patrón; en esta etapa los niños del
grupo suplementado, alcanzan valores de velocidad de ganancia de peso
superior, efecto que se mantiene durante la fase de
suplementación, es decir, durante los primeros seis meses.
Posteriormente el grupo de niños no suplementado, retoma una
velocidad de ganancia mayor, aunque en ambos grupos lo hace de forma
menos marcada, y al arribar al primer año de vida, las
velocidades exhiben el menor ritmo de ganancia (Gráfica 1).
Desarrollo mental. Acá
se observan los valores obtenidos de la media del puntaje por los
niños en el desarrollo mental según se expresa a
través del IDM que clasifica a los lactantes en 5 grupos de
acuerdo con el puntaje alcanzado en cada una de las etapas del
desarrollo del lactante. En el grupo suplementado, se puede apreciar
que los valores de la media del puntaje son inferiores discretamente y
hasta el tercer mes se clasifican como normal bajo. Los resultados son
muy parecidos en el grupo control donde también el IDM los
clasifica como de normal bajo, sin embargo, hay que resaltar que al
final de la etapa de lactancia hay un salto no sólo cuantitativo
en los no suplementados, sino también cualitativo, y aunque los
valores entre los grupos se mantienen muy similares, en el caso de los
lactantes no suplementados alcanzan el límite superior del rango
de normales promedio (Cuadro 1).
Desarrollo motor. Acá
se muestran los valores de la media del índice de desarrollo
motor (IDMo). Se enfatiza el hecho que los niños del grupo no
suplementados, exhiben valores de la media superiores con respecto a
los del grupo suplementados. Los primeros, se clasifican en el grupo de
rango de valores para el puntaje como normal bajo; mientras que los
últimos, lo inician en una condición más
desfavorable desde el punto de vista motor, al clasificarse en el rango
de valores de deficientes. En ambos grupos, los valores aumentan de
forma paulatina hacia el sexto mes de vida, cuando los lactantes del
grupo suplementado, dan un salto cualitativo. Así se puede
observar, que sus valores de la media se encuentran en la cota inferior
de los valores correspondientes al grupo de normal promedio con 87
puntos. Los del grupo no suplementados, a partir del sexto mes, aunque
se clasifican en el mismo grupo de puntaje del IDMo, muestran valores
inferiores a los suplementados (Cuadro 2).
Análisis de observaciones repetidas (AOR).
Este análisis, que sirve para saber si el crecimiento
representado por la evolución del incremento en peso y talla
depende de la suplementación con sulfato de zinc, muestra que
ésta, influye de forma significativa en la evolución del
peso (F=12.81; p<0.000), y en la evolución que tiene un
carácter lineal, como se expresa según el polinomio que
ajusta el tipo de evolución de la variable variaciones del peso
en relación con la suplementación (F=114.38; p<0.000).
Asimismo, se pueden observar los resultados del mismo AOR para las
variaciones de talla: los resultados son cualitativamente muy
parecidos, con una influencia de la suplementación sobre las
diferencias de peso (F=11.47; p<0.000) y el carácter lineal
de la evolución (F=146.98; p<0.000) (Cuadro 3).
El AOR para conocer si los desarrollos mental y motor expresados por
las variaciones de la media del puntaje de los índice mental y
motor, se encuentra bajo influencia de la suplementación con el
sulfato de zinc: al igual que lo observado en el AOR para el
crecimiento, se observa que tanto la evolución del IDM como el
motor son de carácter lineal (F=164.29; p<0.000 y F=178.36;
p<0.000, respectivamente). La dependencia del IDM de la
suplementación fue no significativa (F=6.039; NS), sin embargo,
el desarrollo motor se ve influido por la suplementación con
zinc (F=14.912; p<0.000) (Cuadro 4).
DISCUSIÓN
El zinc es un oligoelemento utilizado con resultados positivos durante
la gestación para mejorar el crecimiento fetal. Estudios como
los realizados por Castillo-Durán et al.14 y Merialdi et al.15,
muestran que la carencia de zinc en la gestación y el
niño en países en desarrollo es muy frecuente y que la
suplementación con el oligoelemento tiene un efecto positivo
sobre el crecimiento fetal.
El efecto del sulfato de zinc en el crecimiento postnatal ha sido
ampliamente estudiado, pero los informes en muchas ocasiones son
contradictorios. Sridhar et al.16, encontraron que los
niños con bajo peso al nacer que nacen después de las 30
semanas de gestación tienen durante el primer año de vida
un catch-up muy rápido que no es homogéneo en todas las
etapas del desarrollo del lactante. Este estudio, corresponde con lo
que plantean estos autores tanto para el grupo de los suplementados
como para los no suplementados, según se ve en la Gráfica 1,
donde se observa la velocidad de ganancia de peso en ambos grupos, lo
cual constituye una herramienta muy importante en la evaluación
clínica del lactante como Jiménez et al.17 lo
propusieron antes, en un estudio de seguimiento de lactantes en un
área de salud en la Provincia de La Habana. Otros autores como
Castillo et al.1,14 demuestran el efecto beneficioso que
tiene el sulfato de zinc en el crecimiento tanto prenatal como
postnatal. En este estudio de suplementación, aun cuando no
tiene una característica exactamente igual a la de los autores
anteriores, se encontró que el sulfato de zinc incrementa la
velocidad de ganancia de peso hasta el sexto mes, luego hay una
caída en la velocidad de la ganancia de peso, aunque el
indicador media del peso, se mantiene y aumenta su valor absoluto. Otro
estudio de suplementación doble ciego como el de Jiménez
et al.18 en 1999, en una población de lactantes con
diarrea persistente sometidos al mismo régimen de
suplementación por 12 semanas, plantea que entre las ventajas
que tiene el sulfato de zinc para su uso en el lactante con riesgo
nutricional, es el efecto reconocido como inmuno-modulador, pues tiene
un efecto directo sobre la inmunidad celular, que es la más
afectada en el niño desnutrido y repercute directamente en la
morbilidad del lactante. En este estudio no se realizó un
estudio de morbilidad, pero aun así, la relación sulfato
de zinc-morbilidad, es un hecho estudiado por Caqui et al.19
Los autores del presente artículo consideran que este es un
factor muy importante en el comportamiento de la variación del
peso durante el primer año de vida, porque las enfermedades
tanto diarreicas como las infecciones respiratorias son dos de las
figuras de morbilidad que más se asocian con el bajo peso al
nacer.
Los cambios en la talla como indicador del crecimiento en muchas
ocasiones difieren de los del peso en los niños a quienes se
suplementa con sulfato de zinc como lo plantean Lemons et al.20, en una investigación neonatal en los Estados Unidos de 1995 a 1996. Otros estudios como el de Sur et al.21,
encontraron que existen diferencias significativas en el crecimiento
lineal entre niños con bajo peso al nacer suplementados con
sulfato de zinc y no suplementados: estos autores siguieron una
metodología muy parecida a la usada en el presente estudio, en
relación con el tiempo de suplementación y la dosis
empleada; ellos plantean que las diferencias se hacen más
evidentes cuando termina el primer año de vida. Aquí no
se encontraron diferencias apreciables en los valores de la media de
talla, ni al inicio ni al año de vida entre los grupos en
cuestión, lo cual contradice los estudios antes mencionados, sin
embargo, cuando se analiza con detalle la Gráfica 2,
se puede observar que la velocidad de ganancia de talla, tiene una
caída a partir del tercer mes de vida, que se hace más
notoria en el grupo de los no suplementados, por lo que
independientemente de que los valores absolutos de la media no tengan
gran diferencia, hay un indicio que en los niños suplementados
los cambios no son tan bruscos. Los resultados que se exponen
aquí concuerdan con los datos de Jiménez et al.18, en su estudio de suplementación combinado de sulfato de zinc-Polivit en niños con bajo peso al nacer.
El efecto de la suplementación con zinc en el neurodesarrollo se
estudia cada día con más frecuencia para buscar
estrategias que permitan mejorar la calidad de la vida del niño
con bajo peso al nacer. En este estudio, se utilizaron las escalas
Bayley, que establecen dos indicadores del desarrollo psicomotor del
niño: los IDM y IDMo. Ambos índices muestran incrementos
cuantitativos, que llevan a una mejoría cualitativa en los dos
grupos; en el caso del desarrollo mental, la influencia de la
suplementación con zinc es menos notoria que en el desarrollo
motor, donde sí se hace evidente que el zinc tiene un efecto
importante, sobre todo del tercero al sexto mes, pues se supone que el
efecto de la alimentación complementaria tiene una influencia
decisiva. Estos resultados coinciden con los de Bhatnagar et al.22,
quienes plantean que la suplementación con zinc resulta en un
mejor desarrollo motor en niños con bajo peso al nacer. Estos
autores a su vez, sugieren que el zinc es un oligoelemento cuya
deficiencia puede afectar el desarrollo cognitivo, y provocar un
déficit de la atención, de la actividad del niño y
de su desarrollo neurofisiológico. Los mecanismos exactos por
los que se pueden producir estos daños, no están
aún bien establecidos, pero todo parece indicar que el zinc es
esencial para la neurogénesis, la migración neuronal y la
sinaptogénesis, y que su deficiencia puede interferir con la
neurotransmisión y el comportamiento neurofisiológico.
Otros estudios como en el meta-análisis de Black10,
no encuentra en tres de los artículos que evaluó, un
impacto de la suplementación con zinc en el desarrollo mental de
los lactantes; y los niños suplementados mostraron puntajes
inferiores a los no suplementados. Concluye que las evidencias que
relacionan el funcionamiento motor y cognitivo entre los niños
más vulnerables, los niños con bajo peso al nacer es
clara; pero no lo es así en otros grupos de niños. El
estudio de Mc Cowan et al.23, que utilizó las mismas
escalas de este estudio, asocia el índice de desarrollo
psicomotor con el abandono de la suplementación.
Para saber si la suplementación con zinc se relaciona con
indicadores del crecimiento como la evolución del peso, la talla
y del desarrollo mental y motor, se siguieron sendos modelos de AOR;
estos modelos ajustan tres polinomios cuya interpretación
permite conocer la influencia de la suplementación (variable
dependiente) sobre una serie de variables conocidas que pueden influir
el curso de la evolución de las variaciones del peso y la talla
como la edad gestacional, las calorías y proteínas
ingeridas en la dieta. Tanto el peso como la talla, se vieron influidos
por la suplementación con zinc y su forma de evolución ha
sido lineal. Debe destacarse, que en el modelo en donde se analiza las
variaciones del peso, la variable calorías dietéticas,
alcanza significación importante y en el caso de las variaciones
de la talla, en lugar de las calorías, son las proteínas
de la dieta las que alcanzan niveles de significación realmente
importante. El AOR para los índices de desarrollo mental y
motor, se comportó de forma diferente para ambos índices:
en el caso del desarrollo mental, el presente estudio no
encontró influencia por parte del zinc, en contradicción
con lo hallado por otros autores como Black10. En el caso
del desarrollo motor, sí se observa una influencia significativa
sobre el desarrollo motor de todas las variables y covariantes
incluidas en el modelo; esto se puede interpretar como un efecto
positivo de la suplementación con zinc en los niños con
bajo peso al nacer.
En conclusión, la suplementación con sulfato de zinc
ejerce un efecto benéfico en la evolución del peso y la
talla de los niños con bajo peso al nacer; y la
suplementación con zinc, influye de forma positiva en el
desarrollo motor, pero no en el desarrollo mental del niño con
bajo peso al nacer.
RECONOCIMIENTOS
Este trabajo ha sido posible por el apoyo recibido de la
Fundación del Niño Enfermo y muy en especial de su
director Mr. Jack D. Knox y de su secretaria Mrs. Susan Lerer.
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