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Funcionamiento intelectual y rendimiento escolar en niños con anemia y deficiencia de hierro
Gilda G. Stanco, M.D.*
* Profesora Adscrita, Escuela de Educación, Universidad Metropolitana de Caracas, Caracas, Venezuela.
e-mail: gilda_stanco@yahoo.com
Recibido para publicación diciembre 28,
2006 Aceptado para publicación
enero 25, 2007
RESUMEN
La deficiencia de hierro es el trastorno hematológico más
frecuente alrededor del mundo y afecta a 2,000 millones de personas
aproximadamente, de los cuales 77 millones viven en América
Latina y el Caribe. La deficiencia de hierro tiene un espectro que va
desde la reducción y agotamiento de las reservas de hierro,
hasta la reducción de las células rojas y de la
concentración de hemoglobina. En consecuencia, hay deficiencias
de hierro sin anemia. Los niños son uno de los grupos más
vulnerables a esta deficiencia, debido al rápido período
de crecimiento cerebral, en especial durante los dos primeros
años de vida. El hierro es uno de los principales sustratos que
soportan y permiten el desarrollo y la actividad metabólica de
múltiples procesos a nivel cerebral, entre los cuales se
encuentra el proceso de mielinización. Una insuficiente
disponibilidad de hierro en un período de alta
incorporación de éste en el tejido cerebral, que coincide
con el período de mielinización del tejido nervioso,
puede proveer una base fisiológica para explicar los efectos
conductuales observados cuando hay deficiencias del micronutriente. De
la misma manera, la deficiencia de hierro afecta la regulación y
la conducción de neurotransmisores como la serotonina, la
dopamina y GABA. La alteración de los receptores y
transportadores de dopamina, compromete en los infantes las respuestas
afectivas y el funcionamiento cognoscitivo, y los de los receptores
GABA, la coordinación de patrones de movimiento y memoria. La
importancia consiste que cuando ocurre un déficit de hierro
cerebral en etapas tempranas, los daños ocurridos persisten en
la etapa adulta, más allá de la recuperación de la
anemia durante los primeros meses de vida. Estas alteraciones
cerebrales se reflejan a largo plazo en un retraso del desarrollo
mental y físico de los niños que han tenido anemia, y
como consecuencia un menor desempeño escolar, con altos niveles
de repetición de grados y deserción de la escuela
primaria en comunidades económicamente pobres. Sin embargo, los
resultados de las diversas investigaciones en este campo, no arrojan
resultados concluyentes acerca de una relación causal, y es
probable que los efectos sobre la conducta y el desarrollo en los
niños anémicos se vean aumentados por la presencia de
factores ambientales desfavorables para un normal desarrollo. Por ello
resulta improbable que las diferencias en los resultados en el
desarrollo mental y motor observadas en los niños
anémicos obedezcan a un factor de riesgo único, sino que
más bien son la consecuencia de una combinación de
factores asociados. De aquí surge la necesidad de unir
esfuerzos, para mejorar la calidad de la experiencia educativa con
inversiones en salud, educación y saneamiento ambiental que
permitirán un mayor bienestar de los estudiantes y sus familias.
Palabras clave: Deficiencia de hierro; Anemia; Desarrollo cerebral; Desarrollo mental; Desarrollo psicomotor.
Intellectual operation and scholastic yield in children with anemia and iron deficiency
SUMMARY
The iron deficiency is the more frequent hematological dysfunction
around the world and it affects approximately to 2000 million people,
of which 77 millions live in Latin America and the Caribbean. The iron
deficiency has a spectrum that goes from the reduction and exhaustion
of the iron reservations, until the reduction of the red cells and of
the hemoglobin concentration. In consequence, there are iron
deficiencies without anemia. The children are one of the most
vulnerable groups to this deficiency, due to the quick period of
cerebral growth, especially during the first two years of life. Iron is
one of the main substrates that support and allow the development and
the metabolic activity of multiple processes at brain, among which is
the myelination process. An insufficient iron readiness in a period of
high incorporation of this in the cerebral fabric, coinciding with the
myelinization period of the nervous fabric, can provide a physiologic
base of explanation to the observed behavioral effects when there are
deficiencies of the micronutrient. In the same way, the iron deficiency
affects the regulation and the neurotransmitters conduction of
serotonin, dopamine and GABA. Alteration of the receivers and dopamine
transporters, imply in the infants the affective answers and the
operation cognitive, and those of the receiving GABA, the coordination
of movement patterns and memory. The importance consists that when it
happens a deficit of cerebral iron in early stages, those damages
persist in the adulthood, beyond the recovery of the anemia during the
first months of life. These cerebral alterations are reflected long
term in a delay of the mental and physical development of the children
that they have had anemia, and its consequence of minor r school
acting, with high levels of repetition of grades and desertion of the
primary school in economically poor communities. However, the results
of the diverse investigations carried out in this field, don’t
throw conclusive results about a causal relationship, and it is
probable that the effects on the behavior and the development in the
anemic children are increased by the presence of unfavorable
environmental factors for a normal development. It is unlikely that
result differences in the mental development and motor observed in
anemic children obey a factor of unique risk, but rather they are
consequences of associated factors combination. Of here the necessity
arises of uniting efforts, to improve the quality of the educational
experience carrying out investments in health, education and
environmental reparation that will allow a better well-being of the
students and its families.
Keywords: Iron deficiency; Anemia; Cerebral development; Mental development; Psychomotor development.
La deficiencia de hierro es el trastorno hematológico más frecuente alrededor del mundo1 y afecta a 2000 millones de personas2
en especial en países en vías de desarrollo. En
América Latina la deficiencia de hierro está presente en
10% a 30% de las mujeres en edad reproductiva, en 40% a 70% de las
mujeres embarazadas y en 50% de los niños, de los cuales 48% son
menores de dos años, 42% preescolares y 53% escolares3.
El signo más frecuente de deficiencia de hierro es la anemia que
afecta a 77 millones de niños y mujeres en América Latina
y el Caribe4.
La deficiencia de hierro tiene un espectro que va desde la
reducción y agotamiento de las reservas de hierro hasta la
reducción de las células rojas y de la
concentración de hemoglobina. En consecuencia, hay deficiencias
de hierro sin anemia5. Los infantes tienen un mayor riesgo debido a su rápido crecimiento y las fuentes dietéticas limitadas en hierro6.
Las implicaciones no hematológicas de la deficiencia de hierro
son muy variadas e incluyen efectos sobre la función y
estructura gastrointestinal, inmunidad e infección,
función neurológica y física7-10. A
nivel del sistema nervioso central, el hierro está comprometido
en muchos procesos que podrían afectar la conducta infantil y su
desarrollo, con efectos a largo plazo sobre el rendimiento intelectual11 y físico de los niños12,13.
El objeto de esta revisión es analizar los estudios más
importantes acerca de la influencia de la deficiencia de hierro en el
desarrollo mental de los niños y sus consecuencias en el
rendimiento escolar a largo plazo.
Mecanismos entre la deficiencia de hierro y las alteraciones funcionales
Durante los primeros dos años de la vida, cuando se presenta la
anemia ferropénica, el riesgo de una alteración funcional
es alto, debido a que el cerebro pasa, después del nacimiento,
por cambios anatómicos y bioquímicos acelerados que
aumentan su vulnerabilidad14. Varias semanas después
del nacimiento ocurre un período de acelerada formación
sináptica que llega a un pico máximo, que varía en
el tiempo de acuerdo con la región cerebral, entre los tres
meses y los tres años de edad. Los cambios iniciales más
rápidos se experimentan a nivel de la corteza auditiva, mientras
que, en la corteza frontal ocurren hacia el final del segundo año15.
La rápida sinaptogénesis pasa luego por un período
de estabilización y entra después a lo que podría
describirse como un período de recorte selectivo de sinapsis,
que quizá sean funcionalmente innecesarias16. La
formación acelerada, la estabilización y la poda o
recorte determinan que la densidad de las sinapsis en el cerebro cambie
y que la densidad a la que se llega después del período
de poda sea semejante a la que se observa en el adulto17.
En algunas regiones, como en la corteza visual, la densidad adquirida
de los dos a los cuatro años de edad es aproximadamente la misma
que se ve en el adulto18. Por otro lado, esta semejanza no ocurre sino entre los 10 y los 20 años en la corteza prefrontal18.
Hay evidencias que la formación acelerada de las sinapsis en
diferentes regiones cerebrales se relaciona con la aparición de
habilidades específicas enraizadas en dichas regiones, de esa
forma, el incremento de la densidad sináptica dentro de una
región cerebral daría origen a la aparición de
nuevas funciones16,18.
Tanto en infantes como en primates, por ejemplo la habilidad para
recordar información sobre dónde se esconde un objeto
dentro del campo visual, aparece después de un acelerado
período de formación sináptica en la corteza
cerebral16,18.
La descripción de un aspecto del crecimiento cerebral permite
comprender, el significado que puede tener la deficiencia de hierro en
el desarrollo psicobiológico del niño. Los
períodos de máximo desarrollo y actividad
metabólica hacen que algunas regiones y procesos del cerebro,
sean más vulnerables a la deficiencia de sustratos que soporten
ese metabolismo19.
Uno de estos sustratos, es el hierro. Hay una amplia
documentación acerca de que algunos de los efectos de la
deficiencia de hierro son post-translacionales, siendo el resultado el
fracaso en la incorporación del hierro a la estructura proteica
(Ej.: citocromos, proteínas hierro-azufre) con la consiguiente
degradación de la proteína y pérdida de su
función. Esta perspectiva permite predecir que las consecuencias
en la conducta y desarrollo del cerebro debidas a la deficiencia de
hierro, se encontrarán en función de su severidad y su
duración20.
La deficiencia de hierro es muy frecuente durante la infancia; este
período se caracteriza por el máximo desarrollo del
hipocampo y el desarrollo regional cortical, asimismo el desarrollo de
la mielina, dendritas y una sinaptogénesis acelerada en el
cerebro, los estudios en animales de experimentación demuestran
una gran vulnerabilidad del hipocampo en vías de desarrollo
cuando hay deficiencia de hierro en forma temprana21.
Los efectos en el cerebro que conciernen a la función de hierro
como un co-factor necesario o componente estructural de enzimas y
moléculas requeridas para el desarrollo y la función
exitosa del sistema nervioso, incluyen particularmente la
conducción del impulso nervioso22,23.
La deficiencia de hierro y su influencia durante el desarrollo de la función de los neurotransmisores
La deficiencia de hierro afecta la regulación y la
conducción de neurotransmisores como son la serotonina, la
dopamina y el ácido gamma amino butírico (GABA).
Los más recientes estudios demuestran que la densidad de
receptores para serotonina y norepinefrina se encuentra alterada por la
deficiencia de hierro en la dieta24-27. La persistencia de estas alteraciones en la edad adulta después de corregir la deficiencia se evaluó hace poco25,
e indican que la cantidad de receptores de dopamina D2R es más
baja en la sustancia nigra, mientras que los de serotonina SERT se
encuentran en menor densidad en los núcleos laterales y
reticulares del tálamo y en la zona incerta. El déficit
en el hipocampo y la corteza se relaciona con deficiencias en el
aprendizaje espacial. La alteración de los receptores de
dopamina, compromete en los infantes las respuestas afectivas, y de esa
forma su relación con el ambiente y el funcionamiento cognitivo25.
Con respecto a los receptores GABA hay evidencias de que están
comprometidos en una red sináptica de información,
relacionada con la coordinación de patrones de movimiento y
memoria28, la coordinación motora permite una mayor
independencia en el niño, y de esa forma una mejor
interacción con el ambiente que lo rodea.
Los efectos de deficiencia de hierro a temprana edad sobre los
neurotransmisores en el cerebro dependen del momento en que se producen
y de la severidad de la deficiencia25,28.
La deficiencia de hierro durante el desarrollo y la mielinización a nivel cerebral
La deficiencia de hierro, afecta la formación de la mielina en las neuronas cerebrales29.
No está claro aún, si la activación de estos
mecanismos está restringida a los dos o tres primeros
años de edad, cuando la vulnerabilidad del cerebro está
acentuada. En animales de experimentación, la deficiencia de
hierro tiene efectos directos en la formación de mielina,
inclusive en una disminución de los lípidos y
proteínas que la conforman30-33.
Se ha encontrado evidencia reciente en humanos, monos y roedores acerca
de que la deficiencia de hierro en su dieta, producía
alteraciones en la morfología, neuroquímica y
bioenergía35. Los hallazgos en infantes consistieron
en un proceso de mielinización alterado y trastornos a nivel de
la función de las monoaminas. En los primates se encontró
un efecto significativo en el neurodesarrollo cerebral. En ratas
sometidas a dietas con déficit de hierro se aprecia una
disminución general del volumen de mielina, así como en
la composición de proteínas y fosfolípidos. Estas
alteraciones persisten hasta la edad adulta del animal, inclusive
después de suplementar y corregir la deficiencia de hierro en
las mismas35. Estos datos indican que el tiempo en que se
presenta la deficiencia de hierro durante el desarrollo temprano del
cerebro, en estas especies, es más importante que tener
concentraciones normales de hierro en el cerebro adulto34,35.
Una explicación probable para este efecto sobre la mielina a
largo plazo debido a la deficiencia de hierro, se aprecia en la
disminución del número de oligodendrocitos en el cerebro
adulto de animales sometidos a dietas pobres en hierro. Hay
múltiples evidencias que sugieren que la deficiencia de hierro
tiene un gran impacto en la proliferación de células
precursoras del oligodendrocito y en la formación del mismo36,
es importante este proceso, pues al tener menos oligodendrocitos se
limita la efectividad de las intervenciones de tipo terapéutico37.
Roncagliolo et al.38 señalan que la anemia por
deficiencia de hierro afecta adversamente el desarrollo del sistema
nervioso central y proponen que el mecanismo subyacente a estas
observaciones sería la deficiente mielinización del
tejido nervioso, dado el importante papel del hierro cerebral en la
formación y manutención de la mielinización. En
los estudios de Roncagliolo et al.38 se evaluaron
niños con deficiencia de hierro, y el registro de potenciales
auditivos de tronco cerebral a los 6 meses de edad muestra que las
latencias absolutas y latencias inter-ondas de los lactantes
anémicos por deficiencia de hierro son más largas que las
de los niños con hierro suficiente. Asimismo, el tiempo de
conducción central es más largo. Estas observaciones
sugieren que los lactantes anémicos tienen una menor
maduración del sistema nervioso central. La maduración de
las fibras nerviosas y de las conexiones sinápticas producen
durante los primeros dos años de vida una reducción
progresiva en el tiempo de conducción central. Los lactantes
anémicos continúan mostrando un tiempo de
conducción más largo después de recibir un
tratamiento prolongado con hierro oral (4 meses hierro medicamentoso, 6
meses hierro profiláctico).
Los estudios de Roncagliolo et al.38 ofrecen un mecanismo
explicativo del efecto de la anemia por deficiencia de hierro sobre el
desarrollo mental y motor. La mayor sensibilidad de los métodos
neurofisiológicos con respecto de las pruebas psicomotoras
permitirá estudiar el impacto de la carencia de hierro sobre la
indemnidad del sistema nervioso central, en forma mucho más
objetiva.
Los efectos a largo plazo de la deficiencia de hierro en los seres
humanos, que alteran el proceso de mielinización, provocan una
conducción más lenta en los sistemas auditivo y visual,
que se puede descubrir a través de las pruebas de potenciales
evocados en infantes38. Ambos sistemas se mielinizan durante
el periodo de deficiencia de hierro en forma rápida, debido a
que son críticos para el aprendizaje y la interacción
social. En los niños con deficiencia crónica o severa de
hierro, se observa que hay un retraso en el desarrollo sensorial, motor
y cognoscitivo, asimismo, los trastornos afectivos pueden afectar su
interacción con el ambiente físico y social, y
comprometer aún más su desarrollo40.
Con el tiempo, los efectos directos de la deficiencia de hierro en el
cerebro en vías de desarrollo y los indirectos sobre su
relación con el medio, contribuirán a un resultado en el
rendimiento intelectual y escolar más pobre, si se compara con
el de los niños que no han tenido deficiencia de hierro.
Efectos a largo plazo de la deficiencia de hierro en el desarrollo, conducta y rendimiento escolar de los niños
Se han realizado múltiples estudios acerca de los efectos a
largo plazo en el rendimiento escolar de los niños que han
tenido deficiencias de hierro o anemias, agudas y crónicas. Las
investigaciones se han realizado en su mayoría con niños
en etapa preescolar o escolar. Es importante, tomar en cuenta ciertos
factores, que pueden influir en sus resultados.
La casi totalidad de los estudios que abordan el problema de la
relación entre la anemia por deficiencia de hierro y el
rendimiento escolar, así como la conducta, se basan en la
aplicación de escalas de desarrollo psicomotor41. Una
de las limitaciones de las escalas de desarrollo consiste en que se
construyen según tendencias normativas, es decir, de acuerdo con
el momento de aparición de habilidades mentales, sociales,
motoras y de lenguaje para la mayoría de los niños de una
determinada edad. No evalúan la eficiencia del uso de los
procesos mentales, ni tampoco proveen una base para estimar cuando una
conducta que presenta un retraso menor puede ser relevante desde el
punto de vista del desarrollo. Otra de las limitaciones importantes en
las escalas de desarrollo es su bajo poder de predicción de
rendimientos en etapas posteriores para niños que presentan
rendimientos dentro de un rango normal41.
A pesar de que las escalas mejor desarrolladas cuentan con un manual de
instrucciones, con descripción operacional para cada
ítem, su aplicación continúa siendo muy
dependiente de la subjetividad del evaluador que aplica la prueba. Sin
embargo, no obstante estos y otros factores limitantes, las escalas de
desarrollo son todavía el método más utilizado
para evaluar el desarrollo infantil42.
La mayoría de los últimos estudios de anemia y conducta han utilizado la escala de desarrollo de Bayley43,
que permite estimar un Índice de Desarrollo Mental y un
Índice de Desarrollo Motor. A su vez cuenta con una Escala de
Registro de Conducta. Sin embargo, el hecho que los niños hayan
sido estudiados a distintas edades, con niveles diferentes de anemia
hace difícil comparar los resultados obtenidos tanto de los
índices de desarrollo como de la escala conductual.
Otra fuente de dificultad para el análisis metodológico
de los estudios de anemia por deficiencia de hierro y conducta ha sido
la variedad de criterios en la definición de estado nutricional
de hierro. Afortunadamente esta dificultad se ha podido superar, y las
últimas investigaciones incluyen un diagnóstico
hematológico con base por lo menos en tres mediciones
además de hemoglobina o hematócrito. Algunos estudios,
incorporan la respuesta al tratamiento con hierro, que es
definitivamente la mejor manera de comprobar el diagnóstico44.
La anemia por deficiencia de hierro es una condición nutricional
que afecta a niños de diferentes estratos
socioeconómicos, y su prevalencia es mayor en niños de
poblaciones de escasos recursos económicos y educacionales. Los
niños que viven en pobreza están al mismo tiempo
más expuestos a factores de riesgo ambiental. El bajo peso al
nacimiento (menos de 2,500 g), la prematuridad, nivel
socioeconómico bajo, malnutrición, enfermedades
parasitarias, padres adolescentes, madres solteras, ausencia del padre,
depresión materna, bajo nivel educacional de los padres y
problemas psiquiátricos de los padres son algunos de los
factores de riesgo que se asocian con pobreza y que se relacionan con
el desarrollo psicológico infantil45-51.
Estos factores no ocurren aisladamente; la presencia simultánea
de dos o más factores de riesgo no actúa en forma
aditiva, sino más bien sinérgica. De esta manera, a
medida que se combinan un mayor número de factores de riesgo, la
probabilidad de observar una disminución en el desarrollo
cognitivo infantil aumenta, de modo que los niños que viven en
medios empobrecidos son los más seriamente expuestos52,53.
Sin embargo, en el último tiempo han cobrado importancia los
factores de resiliencia. Un adecuado cuidado prenatal y peso de
nacimiento, métodos de crianza favorables, una relación
madre-hijo segura y estable, la presencia del padre, una
estimulación variada y adecuada al nivel de desarrollo
serían algunos de los factores protectores del desarrollo, que
atenúan los efectos potencialmente adversos cuando coexisten con
otros factores de riesgo42.
Por tanto, otro factor de confusión en el estudio de la
relación entre la anemia ferropriva y la conducta es la
presencia de condiciones socio-ambientales, que puedan confundir,
atenuar o potenciar el efecto por observar. Es fundamental que los
estudios incluyan un análisis de variables contextuales, tanto
biológicas como psicosociales, en que se desarrollan los
niños que presentan la deficiencia de hierro41.
En los últimos 30 años ha habido un considerable
número de estudios, sobre la relación entre la presencia
de anemia ferropriva y la cognición y conducta, pero el tema
aún permanece polémico54. Una de las primeras
publicaciones sobre una posible relación entre la anemia
ferropénica temprana y el funcionamiento cognitivo del escolar,
la llevó a cabo Cantwell55, sin embargo, el informe
que publicó fue breve, lo cual no permitió precisar el
diseño de la investigación y los métodos
utilizados. El estudio concluía que la deficiencia de hierro
durante los primeros meses de la vida produce un déficit
neuropsicológico a muy largo plazo.
Estudios de observación longitudinales dan informes
útiles sobre el pronóstico a largo plazo de niños
con anemia y los tipos de déficit en las diferentes fases del
desarrollo. Sin embargo, no han logrado proporcionar la evidencia de
una relación causal, pero se han visto asociaciones bastante
consistentes entre anemia y cognición, después de
controlar los factores distractores más importante, que permiten
realizar inferencias al respecto.
Estudios de correlación
El estudio epidemiológico de observación de Hurtado et al.56
en 1999, sobre una población de escolares en el estado de
Florida en los Estados Unidos, ha sido uno de los más grandes
realizados. El estudio combinó los archivos computadorizados de
los niños que participaron en el programa nacional de
alimentación suplementaria para mujeres, bebés y
niños, con los archivos de la secretaría de
educación sobre los niños con educación especial
por retardo mental leve o moderado. Esta combinación
permitió relacionar estadísticamente los datos de
nacimiento, la participación en el programa de apoyo alimentario
y la matrícula en el programa de educación especial del
mismo niño.
La población estudiada incluía aproximadamente 20,000
casos del condado de Dade, en Florida. Los niveles de hemoglobina que
determinaban el diagnóstico de anemia fueron medidos sólo
cuando el niño entró en el programa (edad promedio = 12.7
meses; DE = 10.6). Posteriormente, cuando los niños estaban en
la escuela se determinó que las probabilidades de presentar un
retardo en el aprendizaje, aumentaban entre aquellos niños
diagnosticados como anémicos. Esta relación era
independiente del peso al nacer y del sexo niño, de la
educación o la edad de la madre, de su raza o de la edad del
niño cuando fue inscrito en el programa alimentario. El riesgo
relativo más alto era para aquellos con una anemia moderada, es
decir, con una hemoglobina menor a 9.0 g/dl (riesgo relativo=1.63). El
ser levemente anémico en la infancia se asoció
significativamente con el riesgo de tener un desorden del aprendizaje.
El vínculo que demostraron Hurtado et al.56, entre la
anemia a los 12 meses de edad y la necesidad de educación
especial sugiere que existe una relación entre anemia y
cognición, sin embargo, no es concluyente. Se controlaron los
efectos de muchas variables que en teoría podían
confundir la relación entre anemia y educación especial,
pero otras variables que pueden haber determinado la asociación
que se observó, no se controlaron. Por ejemplo, no se
controló la variable ambiental. También se debe tener en
cuenta que aun cuando la educación especial indica que los
niños del estudio tenían una desventaja cognitiva
importante, este resultado en particular no implica que la anemia
ferropénica generalmente ocasione un retardo intelectual.
Estudios casos-control
En Israel, los participantes se incluyeron en un programa comunitario
de control de anemia ferropénica (no en un estudio de
investigación) y se les identificó como anémicos
cuando tenían de 9 a 10 meses de edad para luego ser tratados
con hierro por un período de tres meses y evaluados años
más tarde57,58. A los cinco años de edad se
les administró la prueba de inteligencia Wechsler para
niños y a los siete años de edad se evaluó su
rendimiento en el segundo año de una escuela primaria. Tanto el
cociente intelectual como el rendimiento escolar de estos niños
estaban por debajo de las medidas respectivas de los niños de un
grupo comparativo, que no habían sido anémicos.
Walter et al.59 en Chile, comenzaron un análisis
prospectivo donde 314 lactantes de tres meses de edad, fueron expuestos
al azar a dos tipos de alimentación: un grupo recibió
leche de vaca fortificada con hierro, mientras que el otro grupo
recibió leche no-fortificada. Hubo controles médicos
mensuales, visitas semanales al hogar, y se les siguió hasta los
12 meses. Después, los bebés fueron asignados al azar a
un tratamiento de sulfato ferroso (2 a 4 mg/kg/d) o a un placebo por un
período de 10 días. Luego, a todos los participantes se
les expuso a un tratamiento de 15 mg de hierro por 3 meses. A los 12
meses de edad, los bebés se clasificaron en tres
categorías:
a. Anemia ferropénica (Hb <11 g/dl + 2 indicadores de hierro deficientes).
b. Deficiencia de hierro (2 indicadores y Hb => 11 gm/dl).
c. Sin deficiencias.
A los 12 meses de edad los puntajes promedios en la Escala de Desarrollo Mental de Bayley43
de los niños anémicos fueron inferiores a los alcanzados
tanto por los niños controles como por los insuficientes en
hierro sin anemia. Los rendimientos en la escala mental de los
niños anémicos fueron normales, pero 6-7 puntos
inferiores a los de los deficientes. La diferencia entre los
niños anémicos y los otros dos grupos fue
estadísticamente significativa. Diferencias similares se vieron
en la Escala de Desarrollo Motor; los niños anémicos
tuvieron un rendimiento menor que los niños con deficiencia de
hierro sin anemia y que los niños del grupo control.
Un tratamiento con hierro oral (sulfato ferroso 3-5 mg/kg/día)
durante 75 días no produjo mejorías en los rendimientos
verbal y motor a los 15 meses de edad. Los grupos mostraron
pequeñas variaciones en los puntajes tanto de Índice de
desarrollo mental y motor indistintamente del estado nutricional de
hierro a los 12 meses. Sólo 13 de los 39 niños
anémicos lograron una completa corrección del estado
nutricional de hierro. Al analizar por separado este subgrupo de
niños, tampoco se observan mejorías en los índices
de desarrollo, pues los anémicos mantienen rendimientos
inferiores que los deficientes en hierro sin anemia y los controles.
Los niños evaluados a los 12 meses se volvieron a evaluar a los 10 años de edad con una batería de pruebas:
· Escala de inteligencia de Terman y Merrill, forma L y M.
· Destreza motora gruesa y fina con la escala de Bruininks y Oseretsky.
· Integración motora con la prueba de Beery.
· Habilidades psico-educacionales con la batería de Woodcock y Jonson.
· Autoestima, evaluada con la escala de Piers-Harris.
· Presencia de problemas conductuales.
· Rendimiento y comportamiento escolar.
· Desarrollo neurológico.
Además, se
evaluó la estimulación del hogar mediante el inventario
HOME de B. Caldwell, asimismo, una evaluación de la capacidad
intelectual de la madre y una determinación de síntomas
depresivos de ella59.
Los resultados, los investigadores hicieron 17 comparaciones entre los
distintos puntajes de los niños que a los 12 meses de edad
habían sido anémicos y no anémicos. De estas 17
comparaciones una sola arrojó diferencias
estadísticamente significativas: el tiempo de reacción de
un test motor. Los niños sin anemia reaccionaron con mayor
rapidez que los niños que habían sido anémicos. En
el rendimiento escolar, se registró una diferencia significativa
(p<0.05) a favor del grupo control en el promedio general de las
notas de clase, así como en las asignaturas de educación
física. A su vez, se encontró que los niños con
antecedentes de anemia solicitaban con mayor frecuencia ayuda en sus
trabajos escolares (p<0.05) y eran más dependientes de la
aprobación y apoyo del profesor (p<0.01). Los autores
también informaron que casi todos los resultados que
sugerían un efecto de la anemia ferropénica temprana en
el rendimiento escolar se mantenía aún después de
controlar las variables confusoras, como por ejemplo, la
estimulación del hogar, evaluada a través del inventario
de HOME60.
Los resultados obtenidos en este estudio realizado en Chile se deben
interpretar con cautela, ya que los análisis no incorporan una
diferenciación en los grupos dependiendo si los niños
provienen de los grupos fortificados o sin fortificar. No se puede
asegurar si los niños que se mantienen anémicos a pesar
de haber estado expuestos a fortificación lo hacen por no haber
consumido suficiente hierro, es decir por falta de efectividad de la
intervención, o si existen otras variables biológicas y
ambientales que los convierten en un grupo no comparable con los
niños anémicos que no han estado expuestos a
fortificación. Sin embargo, a pesar de estas limitaciones
metodológicas, estos resultados son concordantes con las
observaciones de Lozoff61 et al. en un estudio al azar en Costa Rica, lo que da fuerza a las conclusiones de ambos trabajos.
En Costa Rica, Lozoff et al.61 han realizado
múltiples estudios de tipo longitudinal en infantes. El objetivo
inicial fue determinar los efectos de una intervención
terapéutica con hierro en el desarrollo mental y motor de
bebés que tenían diferentes grados de deficiencia de
hierro. Luego, el objetivo cambió y se dirigió a medir
los efectos de la anemia ferropénica temprana en el
funcionamiento cognitivo durante la edad escolar y el rendimiento en la
escuela.
El estudio original se llevó a cabo entre 1983 y 1985 en la
comunidad de Hatillo, ubicada a una altura de 1,100 metros sobre el
nivel del mar, cerca a San José, la capital de Costa Rica61.
La muestra consistió en 191 niños (12 a 23 meses). Que se
clasificaron como anémicos, (Hb <10.5 g/dl), intermedios (Hb
entre 10.6 y 11.9 g/dl) y no-anémicos (Hb >12 g/dl). Este
último grupo presentaba tres categorías que
incluían a niños deficientes de hierro, con
pérdida de hierro y niños con las reservas de hierro
saturadas. A todos los niños con una hemoglobina menor a 12
mg/dl se les dio tratamiento con hierro vía oral durante tres
meses. La dosis y el tiempo se calcularon para que al final de este
período, la anemia y la deficiencia de hierro fuesen corregidas.
Los que no presentaron anemia recibieron un placebo. Las Escalas de
Desarrollo Mental y Motor de Bayley se administraron antes y
después de los tres meses de tratamiento.
Al terminar la terapia, los puntajes de las Escalas Motora y Mental de
aquellos niños (36%) que se habían rehabilitado
completamente de la anemia ferropénica fueron similares a los
puntajes de los que originalmente fueron clasificados como
no-anémicos. Esto no ocurrió en 64% de los
anémicos que no fueron completamente rehabilitados. En estos
casos la hemoglobina subió por encima de los 12 mg/dl, pero,
algunos indicadores de hierro aún se mantuvieron por debajo del
nivel normal. Al mismo tiempo su rendimiento mental y motor
continuó significativamente por debajo del de los niños
sin historia de anemia.
Años después, se hizo un seguimiento de los niños
durante la adolescencia, 167 (87%) de los niños enrolados en el
estudio original participaron en esta nueva etapa62. La edad
promedio de los adolescentes fue de 12.3 años de edad con un
rango de 11.9 a 13.7 años. Para los propósitos de esta
nueva etapa, los participantes del estudio original se dividieron en
dos clases de acuerdo con su historia original: 48 niños con
deficiencia de hierro crónica y severa y 114 niños cuyas
reservas de hierro estaban saturadas.
Además del nuevo examen clínico y de las determinaciones
bioquímicas que se les hicieron, los adolescentes tomaron una
serie de pruebas psico-educativas que arrojaron una imagen general de
su nivel intelectual, así como de su capacidad en funciones
cognitivas específicas. También se evaluó su
rendimiento en la escuela a través de registros escolares y
encuestas a los maestros.
Aparte de su historia y clasificación inicial, los adolescentes
estaban en buen estado de salud, sin deficiencia de hierro y sin
anemia, y su crecimiento físico estaba dentro o muy cerca de los
límites normales. Los resultados de las pruebas psico-educativas
mostraron una imagen algo distinta. Los niños que habían
tenido una anemia ferropénica obtuvieron un cociente intelectual
verbal y general significativamente por debajo del cociente intelectual
de los niños clasificados como normales. Sin embargo, estas
diferencias estadísticas desaparecieron una vez que se
controló estadísticamente por el efecto confuso de
variables tales como el sexo del niño, la inteligencia de la
madre y la calidad del ámbito educativo en el hogar. Asimismo,
se encontró una desventaja estadísticamente significativa
en el rendimiento en pruebas de escritura y aritmética, y
diferencias menos pronunciadas en el área de lectura.
En contraste con lo que ocurrió en el análisis del
cociente intelectual, las desventajas observadas en los indicadores de
aprovechamiento escolar se mantuvieron después de controlar
estadísticamente los efectos de las variables confusoras. Es
más, los adolescentes clasificados como deficientes mostraron
algunos problemas funcionales específicos en las áreas de
organización visual-perceptual, vigilancia, atención,
memoria visual-espacial y memoria incidental62.
Los estudios de Palti57,58, Walter59 y Lozoff61,62,
sugieren que la anemia por deficiencia de hierro, durante los dos
primeros años de la vida puede dejar una secuela funcional
caracterizada principalmente por un rendimiento escolar por debajo del
nivel de rendimiento de los niños que no han sido
anémicos. Sin embargo, los tres estudios tienen las limitaciones
propias de las investigaciones basadas en diseños
cuasi-experimentales con ausencia de asignación aleatoria y
ausencia de placebo. Estas limitaciones impiden tener el control
necesario sobre todos los factores que pueden confundir la
relación entre las variables independientes (suplemento) y
dependientes (funcionamiento cognitivo y rendimiento escolar).
Otros estudios discrepan de los resultados obtenidos en los anteriormente descritos.
En Indonesia, Idjradinata y Pollitt63 realizaron un estudio
aleatorio doble ciego en niños de 12-18 meses de edad (50
anémicos por deficiencia de hierro, 29 deficientes en hierro no
anémicos y 47 suficientes en hierro.). En cada grupo, a los
niños se les asignó al azar tratamiento con hierro o
placebo por cuatro meses. Los niños con Hb entre 10.5 y 12.0 g/l
se descartaron. Los resultados muestran que antes del tratamiento los
niños anémicos tienen promedios de Índice de
Desarrollo Mental de 12 a 14 puntos más bajos que los otros
grupos. Los suficientes en hierro y deficientes en hierro no
anémicos no muestran diferencias entre sí. En la escala
motora, las diferencias son de 14 a 17 puntos, y no se observan
diferencias entre los grupos sin anemia. El grupo anémico que
recibió tratamiento con hierro muestra un fuerte aumento de los
puntajes mentales (+19 puntos) y de los puntajes motores (+23 puntos).
Todos los grupos muestran en general una mejoría en sus
puntajes, pero las de los grupos deficiente en hierro sin anemia y
suficiente en hierro son menores (3-5 puntos). El estudio en Indonesia
demostró que los niños no-anémicos tuvieron un
desempeño significativamente superior en las pruebas de logros
educativos que los niños anémicos. También
comprobó que el suministro de sulfato ferroso durante un periodo
de tres meses mejoraba el desempeño de los niños con
anemia. Sin embargo, el tratamiento no tuvo éxito en alcanzar el
nivel de desempeño observado en los niños
no-anémicos.
Los resultados de este estudio no están de acuerdo con los anteriores de Lozoff et al.61 y Walter et al.59
con respecto a la reversibilidad de las diferencias en puntajes de
desarrollo luego de un tratamiento con hierro oral de largo plazo. A
diferencia de los anteriores, este estudio aplica un esquema de
tratamiento con hierro más prolongado (4 meses) e incluye un
grupo anémico con placebo que Lozoff et al.61 y Walter et al.59
decidieron no poner a prueba por razones de tipo ético.
Además, los niños pertenecen a familias de nivel
socioeconómico medio, lo que disminuye la participación
de variables del desarrollo asociadas con estratos
socioeconómicos bajos. Si bien el estudio presenta un
diseño riguroso, la pregunta de la reversibilidad de los efectos
de la anemia necesita nuevos antecedentes para una respuesta definitiva.
CONCLUSIONES
Los estudios de caso control presentan una asociación entre
anemia por deficiencia de hierro en la infancia y disminución en
el desarrollo mental y físico. Este compromiso en la capacidad
mental y cognitiva no fue tan marcado en los infantes con deficiencia
de hierro sin anemia. La severidad, cronicidad y el momento de
aparición del déficit nutricional son elementos
importantes, que necesitan seguir siendo investigados, así como,
la reversibilidad o no de los efectos observados. Sin embargo, estos
trabajos no permiten plantear aún una relación de
causalidad, los estudios no proveen los fundamentos necesarios para
formular conclusiones definitivas y establecer que la presencia de
anemia en la infancia sea un factor de riesgo sobre el desempeño
educativo de niños en edad escolar. La mayor sensibilidad de los
métodos neurofisiológicos que se emplean, con respecto a
la aplicación de pruebas psicomotoras y los diversos
cuestionarios permitirá estudiar de manera más objetiva
el impacto de la deficiencia de hierro tiene sobre el cerebro. Las
nuevas tendencias sobre la psicología del desarrollo sugieren
con gran determinación que las interacciones aditivas y
sinérgicas entre los factores de riesgo tienen una mayor
influencia sobre el desempeño escolar, que cualquier otro factor
de riesgo individual aislado53, así como los factores protectores que se deben reforzar en las poblaciones de riesgo.
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