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Fotos 1, 2, 3
Foto 4
Foto 5
Fotos 6, 7, 8

* Profesora Auxiliar, Servicio de Cirugía Plástica, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia. e-mail: nobesa@hotmail.com
Recibido para publicación octubre 1, 2007      Aceptado para publicación enero 31, 2008

RESUMEN

La cirugía reconstructiva de mama ofrece a las pacientes alivio en síntomas secundarios a deformidades ocasionadas por tumores que, a pesar de ser benignos como en el caso de algunos tumores phyllodes, alteran la calidad de vida por ocasionar dolor, deformidad y dificultades con la ropa. Estos síntomas son proporcionales al tamaño de la lesión y a la duración de la enfermedad. El manejo integral por un mismo equipo quirúrgico de expertos permite resecar por completo una lesión gigante benigna y la reconstrucción inmediata. Esto se hizo en una paciente de 39 años con un colgajo extendido del músculo dorsal ancho homolateral que reemplazó el volumen mamario resecado, la cobertura de la piel se realizó con tejido autólogo que se conservó durante el procedimiento quirúrgico de ablación del tumor. El resultado en cuanto al manejo de la enfermedad fue bueno; el tumor de 17x15x9 cm y 1000 g de peso que ocupaba 90% del seno se resecó en toda su extensión. El efecto estético de la reconstrucción inmediata tanto para la paciente como para el equipo quirúrgico, fue satisfactorio. Después de 30 meses de la cirugía; la paciente está libre de síntomas y no ha habido recurrencia del tumor. Este manejo plantea la importancia de tener en cuenta los conceptos que se enuncian en la clasificación de la enfermedad benigna de la mama (ANDI) para los procedimientos quirúrgicos reconstructivos de tumores benignos en mujeres mayores de 35 años cuyo tejido mamario ya inició su involución.


Importance of classification ANDI for the inmediate breast reconstruction in recurrent phyllodes tumor

SUMMARY

Immediate breast reconstructive surgery offers to a patient relief in secondary symptoms due to deformities caused by tumours that in spite of the fact of being harmless, for instance in some phyllodes tumours, alter life quality since they produce pain, malformations and inconveniences to clothes’ employment. These symptoms are in proportion to lesion size and disease duration. Integral management by the same experts’ surgical team allows a complete resection of a benign giant lesion as well as an immediate reconstruction. The immediate breast reconstruction was performed in a 39 year old patient with a homolateral extended latissimus dorsi flap that replaced the breast volume removed; for skin covering an autologous tissue kept during surgical procedure for tumour ablation was used. Results related to disease management were adequate. The tumour, which measured 17x15x9 cm, weight 1000 g and occupied almost 90 per cent of the breast, was completely extirpated. Aesthetic result for patient (and for the surgical team) was acceptable and satisfactory. End outcome has persisted 30 months post-surgery; presently there are no symptoms and no tumour recurrences have been detected. This type of management establishes the importance of having in mind those concepts clearly given on breast benign pathology classification (ANDI) in order to follow reconstructive surgical techniques in women older tan 35 years, with benign tumours in whom breast tissues’ involution have already begun.


Las masas benignas que con más frecuencia requieren un procedimiento reconstructivo son los fibroadenomas gigantes y dentro de ellos una variedad poco común, el tumor phyllodes.

Las masas mamarias en mujeres adolescentes corresponden por lo general a fibroadenomas¹ su manejo es de expectativa, de seguimiento clínico y el estudio indicado para su evaluación es una citología aspirativa con aguja fina². Cuando un fibroadenoma supera los 5 cm de tamaño se clasifica como un fibroadenoma gigante y corresponde a un 0.5-2% de todos los fibroadenomas³. La clínica usualmente corresponde a una masa única, firme, de crecimiento rápido que en ocasiones puede ulcerar la piel por presión⁴; después de resecar estas masas gigantes por rareza es necesaria de manera inmediata la competencia de la cirugía reconstructiva de seno.

Se informa uno de cada 40 fibroadenomas gigantes como tumor phyllodes. En el grupo de mujeres en edad perimenopáusica algunos de estos fibroadenomas van a corresponder a tumores phyllodes. De modo habitual el tumor phyllodes se presenta en promedio de edad a los 45 años^5,6 es típicamente un tumor de la perimenopausia, su pico máximo de incidencia está en el grupo de 30 a 60 años⁷, y según su patrón histológico puede clasificarse como benigno, intermedio y maligno^8,9.

El manejo oncológico adecuado consiste en la resección con bordes libres de 1 a 2 cm y en caso de una segunda recurrencia se debe considerar la mastectomía como control local definitivo. El promedio de recurrencia sistémica en la literatura internacional es de 13.6%, y de 15% en informes recientes¹⁰.

De acuerdo con el tamaño de la masa y del seno si la paciente está en la etapa temprana del desarrollo de la mama según la clasificación de ANDI¹¹ el tejido mamario remodela y no se requieren maniobras reconstructivas complejas para reemplazar el volumen resecado¹². Cuando, como en este caso, la paciente completó el período de desarrollo del tejido mamario y se encuentra en la etapa involutiva de la glándula mamaria, según el concepto de la clasificación ANDI, y la relación entre el tamaño del tumor y del seno no es favorable, se requieren procedimientos de cirugía reconstructiva como colgajos para reemplazar el volumen mamario resecado¹³. La resección de la piel se debe limitar para permitir una mejor cobertura del monte mamario con tejido conservado y nativo que ofrece las mejores características en textura y color con resultados estéticos muy satisfactorios; este manejo permite resolver en un solo tiempo la condición tumoral con una resección adecuada, alivio de los síntomas dolorosos secundarios al peso y volumen de la masa, y con la cirugía reconstructiva inmediata se mejora la calidad de vida de la paciente que se libera de la deformidad, la asimetría y el dolor ocasionado por el tumor.

INFORME DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una mujer de 39 años, remitida de un hospital periférico a consulta externa de la Clínica de Mama del Hospital Universitario del Valle «Evaristo García» de Cali, Colombia, por presentar masa en seno izquierdo de 3 años de aparición, con un crecimiento lento que ocasiona dolor y deformidad; 6 años antes se resecó una masa en el mismo seno pero se desconoce el resultado patológico; no recibió ningún otro tratamiento, se hace diagnóstico clínico de tumor phyllodes. En vista del tamaño de la masa y de los síntomas de dolor incapacitante en el seno izquierdo y de la parte posterior del tórax, con marcada asimetría y deformidad, se programa para cirugía con plan de mastectomía simple y reconstrucción inmediata. Macroscópicamente el tumor ocupaba 90% del volumen del seno izquierdo, era multilobular, de consistencia cauchosa, sin adherencias a planos profundos ni superficiales, la piel era brillante, tensa, adelgazada, sin infiltración por la masa (Fotos 1, 2, 3); la axila sin adenopatías palpables y tampoco se palparon masas en el seno contralateral. En conjunto con la masa se reseca un fragmento de piel que comprende la cicatriz de la cirugía previa. De manera inmediata y por el mismo equipo quirúrgico se realiza la reconstrucción con un colgajo pediculado musculocutáneo del dorsal ancho extendido homolateral¹⁴ para reemplazar el volumen (Foto 4) y la cobertura cutánea con la piel nativa del seno. El informe de patología fue masa de 17x15x9 cm, peso de 1000 g (Foto 5) cuya histología corresponde a un tumor phyllodes de bajo grado. La evolución postquirúrgica fue adecuada, la paciente se alivia de los síntomas dolorosos, de la deformidad y la asimetría. El resultado estético es excelente en cuanto a cobertura cutánea, simetría, posición del surco mamario, posición del complejo areola-pezón y satisfacción de la paciente. La paciente asiste a control médico 30 meses después de su cirugía y continúa asintomática, no hay reaparición de masa y el resultado de la reconstrucción de mama sigue satisfactorio (Fotos 6, 7, 8).


DISCUSIÓN

El tumor phyllodes representa 1% de las masas de mama en mujeres en edad reproductiva. La principal razón para cirugía ablativa en esta enfermedad considerada benigna es la sintomatología dolorosa que hay con el crecimiento marcado, y otros síntomas que se le asocian como deformidad y asimetría y principalmente la posibilidad de malignidad como sarcoma phyllodes. Las secuelas que deja la resección de masas benignas de mama por lo general no requieren reconstrucción pues producen compresión sobre el tejido sano, no lo infiltran y se considera que después de la resección, el tejido sano que ocupa el resto del seno posee capacidad de remodelarse. Este concepto tradicional resulta cierto para las mujeres cuya mama se encuentra en las etapas tempranas del desarrollo y no en las etapas involutivas si se tiene en cuenta la clasificación de ANDI, pues en estos últimos casos se debe considerar que el tejido mamario remanente está en incapacidad de remodelar defectos mayores. En esta paciente de 39 años el tejido mamario ya inició la etapa involutiva y no podrá remodelar defectos tan grandes como de 90% de su volumen. La reconstrucción de mama de manera inmediata en pacientes con cáncer ha demostrado producir mejores resultados y a costos más bajos que la diferida en el tiempo¹⁵, así como una mejoría emocional que se refleja en la calidad de vida^15-17. La utilización de tejido autólogo en la reconstrucción de mama da mejores resultados que perduran de manera más satisfactoria para las pacientes^17-21.

La reconstrucción inmediata con tejido autólogo para defectos grandes, es decir mayores a 40% del volumen de la mama, es adecuada en el manejo de las secuelas que hay en la resección de tumores benignos en mujeres mayores de 35 años cuya mama se encuentra en la etapa involutiva. El manejo que se hizo de la piel fue acorde con lo encontrado en publicaciones recientes al respecto de esta enfermedad²² y teniendo en cuenta la elasticidad de la piel después de la expansión que realizan las masas, se ubicó el complejo areola-pezón en una posición más inferior y lateral en 1 y 1.5 cm respectivamente, esta posición se corrigió por el proceso normal de retracción 6 meses más tarde y mejoró el resultado. Como era de esperarse el volumen mamario no aumentó 30 meses después (Fotos 6, 7, 8). La cicatriz en la espalda es poco visible y la paciente no refiere síntoma alguno en este sitio y continúa satisfecha con el resultado (Foto 9).

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