Usar biopsia para diagnóstico del cáncer de seno: ¿Un problema de equidad?
Ligia Constanza de Charry, Soc, MA1, Sandra Roca, MD1, Gabriel Carrasquilla, MD, DrPH2
1. Investigadora, Centro de Estudios e
Investigación en Salud (CEIS), Fundación Santa Fe de
Bogotá, Bogotá, Colombia.
e-mail: lcharry@fsfb.org.co rocasand@gmail.com
2. Director, Centro de Estudios e Investigación en Salud
(CEIS), Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, Colombia. Profesor Titular, Departamento de
Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle.
e-mail: gcarrasq@fsfb.org.co
Recibido para publicación mayo 17, 2007 Aceptado para publicación enero 31, 2008
RESUMEN
Objetivos: Evaluar la
equidad en el acceso a la biopsia para diagnóstico del
cáncer de seno en Colombia, comparando las barreras que
enfrentaron mujeres en tratamiento por cáncer de seno para el
acceso a este procedimiento según su condición de
afiliación a la seguridad social en salud.
Métodos: Se
adelantó un seguimiento retrospectivo a mujeres en tratamiento
por esta enfermedad captadas en instituciones de seis ciudades; a las
que se les aplicó una encuesta para recoger información
sobre su tipo de afiliación a la seguridad social en salud y
haber enfrentado barreras geográficas, económicas,
organizacionales y de las administradoras del seguro, que
obstaculizaron su acceso a la biopsia. Se calcularon índices de
disparidad (OR) y se realizaron análisis multivariados para
controlar confusiones generadas por las características
sociodemográficas. Finalmente se evaluó una posible
interacción entre el régimen, la localización de
la residencia y el nivel educativo de las mujeres.
Resultados: Tienen
mayor probabilidad de enfrentar barreras económicas para acceder
a la biopsia las afiliadas al régimen subsidiado (OR: 3.8 IC 95%
2.65-5.49) y las pobres sin afiliación (OR: 4.9 IC 95%
3.00-7.99). Tienen mayor probabilidad de enfrentar barreras
geográficas para acceder a este procedimiento las afiliadas al
régimen subsidiado (OR: 2.0 IC 95% 1.31- 3.22) y las que viven
en el campo (OR: 11.0 IC 95% 6.45-18.51).
Conclusiones: El
aseguramiento no desaparece las barreras económicas y
geográficas en el acceso a la biopsia para el diagnóstico
de cáncer de seno.
Palabras clave: Acceso; Técnicas; Procedimientos diagnósticos.
Using biopsy for breast cancer diagnosis: an equity issue?
SUMMARY
Objetive: This study
aims to evaluating whether health insurance status determines access to
biopsy for diagnose of breast cancer among women in Colombia.
Materials and methods:
A retrospective follow-up study was carried out in women on treatment
for breast cancer, selected from public and private institutions in six
cities. A survey to collect information about health insurance status
and economic, geographic, organizational and administrative barriers
that might constrain access to diagnosis by biopsy was applied. To
evaluate equity logistic regression model to calculate odds ratios to
establish the association between health insurance status and putative
barriers was used. Finally a multivariate analysis to control for
confounding factors of women sociodemographic conditions was performed.
Additionally interaction with their educative level and their residence
location was evaluated.
Results: Higher
probabilities of barriers to biopsy in women with subsidized health
insurance (OR 3.8 CI 95% 2.65-5.49) and for those without insurance (OR
4.9 CI 95% 3.00-7.99), compared to the insured women to face economic
barriers for accessing diagnosis services for breast cancer were found.
Also, women with health subsidized by the government together with
those living in rural areas have a greater probability of geographic
barriers (OR 2.0; CI 1.31-3.22) and (OR: 11.0 CI 95% 6.45-18.51)
respectively.
Conclusions: The study
suggests that the use of diagnosis services for breast cancer is
inequitable because the differences in probabilities affect the most
vulnerable groups. The health insurance model may be responsible for
this inequity.
Keywords: Access; Diagnostic techniques andprocedures.
A partir de la última década la equidad ocupa un lugar
preponderante en las discusiones acerca de la salud bajo la perspectiva
de analizar la situación de los menos beneficiados de la
sociedad; lo que motivó estudios que mejoran la evidencia acerca
de la dimensión y características de las desigualdades
que afectan a los más pobres. En este orden de ideas, se
requiere evaluar la equidad en la distribución tanto del estado
de salud de la población, como del uso o financiación de
los servicios de salud
1.
Algunas autoridades mundiales afirman que entre los principales
problemas que presenta la atención de salud en la región
latinoamericana se destacan los que se asocian con la falta de equidad
y eficiencia de los actuales sistemas de salud de los países
1,2.
El acceso limitado a los servicios, entre otros, se consideró
como uno de los problemas importantes que afectan a Bolivia, Chile,
Colombia, Guatemala, Panamá, Paraguay, Perú y
República Dominicana
2.
Ahora bien, la atención de entidades de alto costo, como el
cáncer, tiende a generar desigualdades en el acceso real a los
servicios que se prestan a los diversos grupos poblacionales.
Así, hay estudios donde se encontraron diferencias o injusticias
sociales relacionadas con el cáncer
3 y han
identificado que estas inequidades provienen de características
sociodemográficas de las personas como edad, género,
nivel educativo, lugar de residencia, grupo étnico, condiciones
de trabajo, pero también según su condición de
seguridad social; las que, solas o combinadas, no permiten una
atención continua e integral de la enfermedad
4.
Igualmente, algunos estudios en USA demuestran que las poblaciones en
desventaja no reciben servicios adecuados y que hay barreras de acceso.
En estas poblaciones existe una mayor probabilidad de un
diagnóstico tardío en entidades detectables en etapas
tempranas
5. Además, en el uso de los procedimientos
para diagnóstico definitivo puede haber obstáculos de
acceso que es necesario tener en cuenta: ¿Hay capacidad local
para hacerse la prueba? ¿Hay disponibilidad de recursos
financieros, tecnológicos y humanos disponibles para responder a
las necesidades? ¿Se puede ofrecer el servicio a todas las
mujeres?
6
El propósito de este estudio fue evaluar, en
mujeres que se tratan para cáncer de seno, la equidad en el
acceso real a la biopsia como procedimiento para el diagnóstico
definitivo comparando el acceso real a este recurso entre las afiliadas
al régimen contributivo, subsidiado y las pobres no aseguradas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de seguimiento retrospectivo a una cohorte
de mujeres en terapia para cáncer de seno clasificadas
según su nivel de seguridad social en salud, factor que facilita
el acceso a servicios. A estas mujeres se les hizo una
reconstrucción retrospectiva del diagnóstico definitivo
de su enfermedad a través de biopsia para descubrir diferencias
en haber enfrentado dificultades en el acceso a causa de las
características estructurales de la prestación de los
servicios que permitieran establecer la equidad, medida en
términos de la igualdad de oportunidades para cada individuo en
adjudicarse servicios, independientemente de sus características
personales, así como de la igualdad en los precios, costos y
tiempo de transporte en que incurren las personas para obtener
atención médica
7. Se seleccionó este
diseño por cuanto garantizaba que los sujetos bajo
observación, al estar en tratamiento, ya hubiesen usado el
servicio para diagnóstico de su enfermedad y se pudiese conocer
las características de los pacientes y demostrar diferencias en
su proceso de atención
8.
En este orden de ideas, como variable independiente o factor de
exposición se estableció la condición de
afiliación a la seguridad social en salud. Las variables
dependientes fueron haber enfrentado barreras para el acceso real al
diagnóstico definitivo con biopsia; definidas como tener que
desplazarse a otra ciudad, tener que pagar por la biopsia, horarios de
atención y autorizaciones de las entidades pagadoras.
Además se evaluaron como covariables las características
de los individuos que predisponen el uso de servicios de salud
7
y que, por tanto, podrían también estar asociadas con el
comportamiento de las variables dependientes. Estas variables fueron
edad, localización geográfica de la residencia, estado
civil, nivel educativo y condición de empleo.
A fin de calcular el tamaño de la muestra de las mujeres que
debían incluirse en el estudio, pues no se cuenta con metas de
cumplimiento obligatorio en el uso de pruebas para descubrir
precozmente el cáncer de seno aplicables a los dos
regímenes, se decidió asumir como frecuencia esperada en
el empleo de estas pruebas, la meta de obligatorio cumplimiento para
utilizar pruebas de detección temprana del cáncer de
cuello uterino que establece un óptimo 80% y un mínimo
aceptable de 70% para las pacientes aseguradas
9. Se
aplicó este 10% como diferencia en el uso de las pruebas para
estas enfermedades según la condición de
afiliación a la seguridad social y además se
utilizó 80% como el poder del estudio, con un nivel de
significancia de 5%, una relación de 1:1:1 para cada estado de
afiliación a la seguridad social y un incremento de 50% por
rechazo
10. Estos porcentajes están establecidos por
la Resolución Nº 3384 de 2000 para aseguradoras tanto del
régimen contributivo como subsidiado.
Se captaron todas las mujeres identificadas en las instituciones
participantes en el estudio. Inicialmente se adelantó un
inventario de los centros con permiso para ofrecer servicios
oncológicos, se les invitó a participar y se les
envió el protocolo del estudio para su aprobación ante el
comité de ética. Surtido este trámite,
profesionales de la salud ya entrenados antes por los investigadores
visitaron las unidades de quimioterapia y de radioterapia en los
días y horas en que se atendían pacientes y procedieron a
invitarlas a participar suscribiendo el respectivo consentimiento
informado.
La recolección de los datos se hizo mediante una encuesta
aplicada en forma personal a las pacientes donde se obtuvieron datos
sobre su exposición a la seguridad social en salud, las
características sociodemográficas según Aday et al.
7,
como factores que predisponen el uso de servicios de salud y los
obstáculos que habían tenido para hacerse la biopsia,
como tener que desplazarse a otra ciudad, pagar por el procedimiento,
los horarios de atención y las autorizaciones de la entidad
pagadora. Adicionalmente, se consultó en la historia
clínica el estado clínico al diagnóstico.
Una vez diligenciados los instrumentos, los investigadores los
revisaron para descubrir inconsistencias, corregirlas y hacer
verificaciones telefónicas. A continuación el contenido
se digitó en una base maestra diseñada en Excel® que
de nuevo se revisó contra los datos físicos para efectos
de corregir errores de digitación. Estas bases de datos se
transportaron a Stata® SE II, versión 9, para los
respectivos análisis estadísticos.
Análisis estadístico. En
primera instancia se adelantó una descripción de las
variables asociadas con el uso de servicios de salud como la edad, la
localización geográfica de la residencia, el estado
civil, el grupo étnico, el nivel educativo y la condición
de empleo. En esta descripción, para las variables continuas
como la edad, se utilizó ANOVA (análisis de varianza) a
fin de calcular promedios con su respectiva desviación
estándar y para las variables nominales se calcularon
frecuencias y su discriminación por régimen de
afiliación, mediante tablas de contingencia y pruebas de Chi
2
que permitieran identificar las posibles diferencias, según las
condiciones de afiliación a la seguridad social. Asimismo, se
describió el comportamiento de las dificultades de acceso al uso
de la biopsia a través de un análisis univariado de
frecuencias, clasificando las respuestas a los obstáculos que
habían tenido las mujeres para acceder al diagnóstico en
barreras geográficas, económicas, de la
organización de los prestadores de servicios y de las
aseguradoras. Por último, también se describió el
estado clínico al diagnóstico discriminado por
categoría de afiliación a la seguridad social en salud y
las diferencias entre regímenes se evaluaron con la prueba de
Fisher.
Luego, mediante regresión logística, se analizó la
asociación entre el tipo de afiliación a la seguridad
social con haber enfrentado barreras al acceso real a la biopsia para
el diagnóstico definitivo de su enfermedad; con las
características que predisponen al uso de servicios y con el
estado clínico avanzado, para lo cual se calcularon los
índices de disparidad (OR) y sus intervalos de confianza de 95%.
Una vez calculadas las anteriores asociaciones, mediante modelos de
regresión logística múltiple, se ajustaron para
identificar posibles factores de confusión en la
asociación entre la exposición (nivel de
afiliación a la seguridad social en salud) y el caso bajo
estudio (barreras en el acceso real a la biopsia para
diagnóstico definitivo) generadas por los factores individuales
que predisponen al uso de los servicios. La asociación entre la
condición de afiliación a la seguridad social en salud de
la mujer y su estado clínico al diagnóstico se
ajustó por su nivel educativo y el haber enfrentado barreras al
acceso real a la biopsia.
Además, se evaluaron posibles interacciones que modificaran el
efecto del régimen de afiliación a la seguridad social en
salud por enfrentarse a obstáculos en el acceso real a la
biopsia para un diagnóstico definitivo. La equidad se
estableció al comparar los índices de disparidad (odds
ratio), teniendo como grupos de referencia los más favorecidos
en la escala social.
RESULTADOS
Se entrevistaron 806 pacientes de las cuales 51% estaban afiliadas al
régimen contributivo, 37% al régimen subsidiado y 12%
eran mujeres pobres sin seguro de salud. De éstas, 34% se
captaron en Bogotá, 24% en Medellín, 18% en Cali, 11% en
Barranquilla, 10% en Bucaramanga y 3% en Pereira. Recibían
atención en instituciones públicas 27% y 73% en
instituciones privadas, sin diferencias estadísticas
significativas según su afiliación a la seguridad social
en salud. El promedio de edad fue 55 años, y tampoco se
encontraron diferencias estadísticamente significativas (p0.19).
En esta población hubo diferencias según las condiciones
de afiliación a la seguridad social en salud en el lugar de
residencia, el estado civil, el grupo étnico, el nivel educativo
y la clase de empleo, siendo las afiliadas al régimen subsidiado
y las pobres sin seguro de salud las que en mayor porcentaje se
encontraban en circunstancias de vulnerabilidad social porque
vivían en el área rural, estaban en unión libre,
eran afro-colombianas e indígenas, analfabetas y desempleadas (
Cuadro 1).
La principal barrera de acceso al uso del servicio de
diagnóstico con biopsia fue la económica, pues hubo que
pagar para hacerse la biopsia; luego, las barreras geográficas
por haber tenido que desplazarse a otra ciudad para usar la biopsia.
Asimismo, aunque en menor porcentaje, algunas mujeres enfrentaron
obstáculos para este procedimiento diagnóstico a causa de
las autorizaciones de las respectivas entidades pagadoras. Finalmente,
fue muy baja la proporción de mujeres que tuvieron dificultades
por los horarios de atención de las instituciones prestadoras de
servicios (
Cuadro 2).
De las 806 participantes en el estudio, 21% no contaban con datos en la
historia clínica acerca del estado clínico, aunque esta
variable conservó un poder de 80%. La totalidad de la
población del estudio presentó una mayor
proporción de diagnósticos en estados avanzados y
metastáticos de la enfermedad y se encontraron diferencias
estadísticas significativas, entre las mujeres según su
nivel de afiliación a la seguridad social en salud; las
pertenecientes al régimen subsidiado y las pobres sin
afiliación, presentan los menores porcentajes de
diagnósticos en estados in situ o temprano (
Cuadro 3).
Ahora bien, al analizar las asociaciones entre los niveles de
afiliación a la seguridad social en salud y haber enfrentado
barreras muestra que en las afiliadas al régimen subsidiado y en
las pobres sin afiliación hay mayor probabilidad de tener que
pagar para hacerse la biopsia. También se observa que el ser
analfabeta ofrece una probabilidad menor de tener barrera
económica después de ajustar por área de
residencia, grupo étnico, estado civil y empleo (
Cuadro 4).
En cuanto a barreras geográficas las afiliadas al régimen
subsidiado y las que viven en el área rural, muestran mayor
probabilidad de tener que desplazarse a otra ciudad para acceder al
servicio de diagnóstico de su enfermedad (
Cuadro 5).
Tanto para barreras económicas como geográficas no se
encontraron interacciones que modificaran el efecto de las asociaciones
arriba descritas, y por tanto, en tener barreras económicas y
geográficas para usar la biopsia en el diagnóstico
definitivo de la dolencia el régimen se comporta de modo
uniforme e independiente de los estudios, la raza y el lugar de
residencia.
Por último, no se encontraron asociaciones entre el nivel de
afiliación a la seguridad social en salud de las mujeres y haber
enfrentado barreras para el acceso real a la biopsia por la
organización interna de las instituciones prestadoras de
servicios o por las autorizaciones de las entidades pagadoras.
DISCUSIÓN
La reforma colombiana al sistema de salud buscó desarrollar tres
principios constitucionales -universalidad, solidaridad y eficiencia- e
hizo explícito el principio de equidad en los siguientes
términos: «El Sistema General de Seguridad Social en Salud
proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad a
todos los habitantes de Colombia, independientemente de su capacidad de
pago o de riesgo; para lo cual el sistema ofrecerá
financiamiento especial para aquella población más pobre
y vulnerable, así como mecanismos para evitar la
selección adversa»
11.
Este planteamiento ubica la definición de lo que es equitativo
en la óptica igualitarista, teoría en la que se
basó este estudio. Bajo esta perspectiva teórica, la
«equidad» significa igualdad de oportunidades para todas
las personas a fin de obtener servicios, independientemente de sus
características personales, su cobertura en seguro de salud o
lugar de residencia
7.
Asimismo Anand et al.
12 proponen que para construir una
medida de equidad, es necesario tener en cuenta, entre otros, los
grupos de población en los que se valoran las diferencias y el
grupo de referencia o norma con el que se comparan éstas. Con
este enfoque se usa como norma de referencia el grado de
afiliación a la seguridad social en salud, pues para garantizar
la equidad de oportunidades tanto en el acceso como en el empleo de los
servicios
13 propios de la atención del cáncer
de seno, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, además
de establecer que las intervenciones no cubiertas en el plan
obligatorio de salud de las afiliadas al régimen subsidiado y
las pobres sin afiliación los recibirán gratuitamente en
los hospitales públicos con cargo al subsidio a la oferta;
creó los subsidios parciales para este tipo de enfermedades
14, aspecto que explica el bajo número de pacientes que se encontraron sin seguro de salud.
Los datos de este estudio reflejan inequidades asociadas con la
condición de afiliación a la seguridad social en salud
porque las afiliadas al régimen subsidiado muestran mayor
probabilidad de tener que desplazarse a otra ciudad para acceder a la
biopsia; hallazgo que concuerda con el informe de Trans -HHS Cancer
Health Disparities
8 que concluye que la capacidad de acceder
a los servicios de atención de cáncer disminuye por
barreras geográficas; confirman lo afirmado por Chen et al.
15
quienes consideran que las reformas no adoptan el acceso a servicios
asequibles y a tecnologías que se adapten a las diversas
realidades locales y concuerdan con Bixby
16 que promulga la
importancia de conocer la relación entre oferta y demanda de
servicios y entender cómo estos dos factores convergen en la
accesibilidad de los servicios para la población, en la
perspectiva de monitorear y evaluar el impacto de las reformas al
sistema de salud. Además, ratifican lo expuesto por el Grupo de
Economía de la Salud (GES)
17 con respecto al seguro
de salud que, si bien es una condición necesaria para facilitar
el acceso, no es suficiente, pues persisten dificultades frente a las
cuales no se logran cambios positivos o son pequeños.
Al mismo tiempo, este hallazgo muestra cómo, a pesar de que la
norma determina que el plan de beneficios se prestará en todos
los municipios de Colombia
18, si bien la red de servicios
tanto pública como la de las administradoras cumple con la
organización por niveles de complejidad, el control de la
referencia que garantice la extensión de la capacidad resolutiva
de los servicios no se lleva a cabo adecuadamente.
A la par, se resalta la inequidad por el hecho de tener que pagar para
acceder a la biopsia en contra también de las subsidiadas y las
pobres sin seguro; esto corrobora lo sostenido por la
Organización Panamericana de la Salud con respecto a que la
falta de atención de salud se relaciona estrechamente con
razones económicas, porque la falta de dinero es la principal
razón para no utilizar los servicios de salud, tanto entre los
afiliados como en los no afiliados al SGSSS
19 y también concuerda con los hallazgos de Wellstood K et al.
20,
quienes afirman que a pesar de remover los costos directos hay otros
indirectos que pueden ser barreras significativas de acceso. La
persistencia de esta barrera se eexplica porque la inexactitud en los
reglamentos permite que las Administradoras de Salud del Régimen
Subsidiado consideren la cobertura de servicios a partir del
diagnóstico confirmado por histología y por ello no
cubran la toma de este procedimiento
21; y, además en
los hospitales públicos muchas veces no se cuenta con la
tecnología necesaria para efectuar la biopsia, por lo cual las
mujeres tienen que acudir a servicios privados (Entrevista concedida
por el Doctor Claudio Arias, Director de Consulta Externa del Hospital
Universitario del Valle, el 6 de junio de 2006).
Asimismo, muestra que, en este campo, las inequidades que
pretendía subsanar la reforma a la seguridad social en salud
aún permanecen y alerta sobre los efectos del modelo de
aseguramiento vigente en la atención de enfermedades de alto
costo que requieren el uso de métodos especializados.
Por último, es muy preocupante lo que se encontró en la
fase clínica, donde predominan los diagnósticos en
períodos avanzados; también las afiliadas al
régimen subsidiado así como las menos educadas y las
pobres sin seguro de salud son quienes tienen menor probabilidad de
recibir un diagnóstico en etapa clínica temprana, lo que
coincide con el informe de Bradley et al.
20 sobre la probabilidad que las pacientes que carecen del seguro de salud sean diagnosticadas en estados tardíos.
En suma, los hallazgos de este estudio coinciden con los de Evans y Fabienne
21
quienes consideran que, pese a los notables progresos del conocimiento
y la tecnología médicos, el acceso a los servicios de
salud sigue sometido a fuertes sesgos dentro de cada país y,
además de las barreras económicas, geográficas y
culturales que dificultan el acceso al uso de los servicios, las
reformas generalizadas de los sistemas de salud en las que se promueve
la privatización, constituyen un factor sobresaliente en la
generación de inequidades en salud. Igualmente, concuerdan con
Martínez et al.
12 que al respecto sugieren, que si
bien los problemas de equidad para utilizar los servicios de salud,
están en conexión con factores sociodemográficos y
estructurales de la sociedad; a su vez se generan o se consolidan por
la influencia de factores inherentes a los modelos del sistema de salud.
Los hallazgos del presente trabajo permiten concluir que la
circunstancia de afiliación, como factor que facilita el acceso
real al diagnóstico definitivo mediante biopsia, genera
inequidades en contra de las mujeres más vulnerables de la
escala social por cuanto no remueve las desigualdades en tener que
pagar por el procedimiento diagnóstico. Además, las
características estructurales de la prestación de los
servicios que determinan su disponibilidad también originan
inequidades, porque persisten las barreras geográficas para las
más vulnerables.
A la luz de estas conclusiones los autores hacen las siguientes recomendaciones de política pública:
- Revisar y unificar la reglamentación para las
administradoras del seguro en los dos regímenes, con criterios
de equidad para descubrir posibles fallas, aún presentes, en
coberturas de procedimientos diagnósticos.
- Garantizar la disponibilidad de tecnología para
atender el diagnóstico de esta enfermedad en la oferta
pública.
- Evaluar la distribución de la infraestructura
pública y privada de servicios para diagnóstico
oncológico desde la perspectiva de su demanda potencial de
manera que disminuya el efecto de las barreras geográficas para
los más pobres.
Cabe resaltar que, aun cuando en este estudio se incluyeron pacientes
de las 6 ciudades con mayor frecuencia de cáncer en Colombia,
los resultados sólo son válidos para los participantes en
la investigación. Así, pues, como no es un estudio de
base poblacional sino hecho en instituciones de alta complejidad
(centros de referencia para el manejo del cáncer), no todas las
pacientes con esta afección pudieron haber sido identificadas e
incluidas en el estudio. En consecuencia, es posible que pacientes en
etapas distintas de cáncer, en particular de áreas
rurales, pudieran no haber consultado y, por tanto, no haber podido ser
incluidas en el estudio, más aún si particularmente no
tenía afiliación al SGSSS.
De otra parte, el no haber podido captar el tamaño de muestra
para el caso de las mujeres pobres sin afiliación debido,
principalmente, a la implementación de los subsidios parciales
implica una disminución del poder del estudio en el
análisis de los sucesos en este grupo poblacional, pues se hizo
en un número menor de pacientes. Por ello, el no haber
encontrado asociación entre las condiciones de afiliación
a la seguridad social en salud y haber enfrentado barreas
geográficas para el acceso real al diagnóstico con
biopsia, puede deberse a esta circunstancia.
AGRADECIMIENTOS
Este proyecto fue financiado por Colciencias según contrato
315-2004 y por el Centro de Estudios e Investigación en Salud
(CEIS) de la Fundación Santa Fe de Bogotá entidad que,
junto con las instituciones participantes, emitieron la respectiva
aprobación por parte del comité de ética. Los
autores manifiestan su agradecimiento a los directores de las Unidades
Oncológicas que participaron en este estudio; a los
médicos y enfermeras de la distintas ciudades que se encargaron
de recoger la información y a los centros de
investigación de la Universidad Autónoma de Bucaramanga
UNAB y de la Universidad del Norte de Barranquilla que vigilaron el
proceso de recolección de datos en estas ciudades. Este trabajo
hace parte del estudio para evaluar la equidad en la atención de
cánceres de seno y de próstata en los tres
regímenes de seguridad social en salud de Colombia y lo
presentan dos de las investigadoras para optar por el título de
Maestría en Epidemiología en la Universidad del Valle.
REFERENCIAS
1. Gwatkin DR. Desigualdades sanitarias y salud de los pobres
¿qué sabemos al respecto? ¿qué podemos
hacer? Bull World Health Organ. 2000; 78: 3-18.
2. Arriagada I, Aranda V, Miranda F. Políticas y programas
de salud en América Latina. Problemas y propuestas. Serie
Políticas sociales Nº 114. Santiago de Chile: CEPAL
Naciones Unidas; 2005.
3. Krieger N. Defining and investigating social disparities in cancer: critical issues. CA Causes Control. 2005; 16: 5-14.
4. Freeman H. Poverty, culture, and social injustice: determinants
of cancer disparities. CA Cancer J Clin. 2004; 54: 72-77.
5. Trans-HHS Cancer Health Disparities. Making cancer health
disparities history. Progress review group submitted to the Secretary,
U.S. Department of Health and Human Services March 2004.
6. Robles S, Galanis E. Breast cancer in Latin America and the
Caribbean. Rev Panam Salud Publica [online]. 2002; 11: 178-85.
7. Aday L, Begley C, Lairson D, Slater, C. Evaluating the medical care
system. Effectiveness, efficiency and equity. Ann Arbor: Health
Administration Press; 1993.
8. Marina P. ¿Qué nos han enseñado los
estudios de seguimiento de toxicómanos? Adicciones. 1999; 11:
237-41.
9. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Ley de
Seguridad Social, Ley 100 de 1993. Santafe de Bogotá; 2003. p.78
10. Anand S, Diderichsen F, Evans T, Shkolnikov V, Wirth M.
Medición de las disparidades de salud: métodos e
indicadores. En: Desafío a la falta de equidad en la salud: de
la ética a la acción. Publicación
Científica y Técnica Nº 585. Washington:
Fundación Rockefeller, Organización Panamericana de la
Salud; 2002. p. 54.
11. Céspedes J, Jaramillo Iván, Castaño R.
Impacto de la reforma del sistema de seguridad social sobre la equidad
en los servicios de salud en Colombia. Cad Saude Publica.
2002; 18: 1003-24.
12. Ministerio de la Protección Social, Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud. Acuerdo 267 de 2004. Bogotá:
Ministerio de la Protección Social; 2004.
13. Chen L, Berlinguer G. Equidad en la salud en un mundo que
marcha hacia la globalización. En: Desafío a la falta de
equidad en la salud: de la ética a la acción.
Publicación Científica y Técnica Nº 585.
Washington: Fundación Rockefeller, Organización
Panamericana de la Salud; 2002. p. 44.
14. Bixby L. Spatial access to health care in Costa Rica and its equity: a GIS-based study. Soc Sci Med. 2004; 58: 1271-84.
15. Observatorio de la Seguridad Social. Equidad en salud:
panorama de Colombia y situación en Antioquia. Informe del Grupo
de Economía de la Salud (GES); 2005. p. 10.
16. Ministerio de Salud. Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Resolución Nº 5261.
Bogotá: Ministerio de Salud; 1994.
17. Flórez C, Nupia O. Hoja resumen sobre desigualdades en salud Colombia. Washington: OPS/OMS; 2001.
18. Wellstood K, Wilson K, Eyles J. Reasonable access to primary
care: assessing the role of individual and system characte-ristics.
Health Place. 2006; 12: 121-30.
19. Ministerio de la Protección Social, Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud. Acuerdo Nº 000306 Plan Obligatorio de
Salud. Diario Oficial Nº 46.096 agosto 2005.
20. Bradley C, Given CW, Roberts C. Disparities in cancer diagnosis and survival. Cancer. 2001; 91: 178-88.
21. Evans T, Fabienne P. Dimensiones éticas de la equidad
en salud. En: Desafío a la falta de equidad en la salud: de la
ética a la acción. Publicación Científica y
Técnica Nº 585. Washington: Fundación Rockefeller,
Organización Panamericana de la Salud; 2002. p. 29.