Dolor torácico post-toracotomía

Abstract

La ocurrencia de dolor precordial en quienes se llevó a cabo una toracotomía medioestemal, y en especial la que se efectúa para hacer puentes aorto-coronarios, presenta un problema de diag-nóstico diferencial difícil, porque el pa-ciente piensa ante todo en una recurrencia de su dolor anginoso y el médico debe considerar esta posibilidad y ordenar los estudios respectivos. Se deben recordar otras posibilidades diagnósticas en las que se piensa menos o se desconocen:

Posibilidad de dolor en la fractura esternal o en su sutura que a veces persiste por largo tiempo y se confirma al palpar el esternón y descartar las otras posibilida-des. Se debe tener en mente, además, una complicación temible como la osteo-mielitis del esternón. 

El síndrome de postpericardiotomía, similar al smdrome postinfarto de Dressler. Los síntomas son fiebre, malestar y dolor pleuropericárdico. Al examen físico se encuentra con frecuencia un frote. En el laboratorio los hallazgos son: leucocitosis, eritrosedimentación alta y ninguna o muy poca elevación de las enzimas cardíacas.

l tratamiento es con anliinílamatorios no estcroideos (AINES) y en algunos casos severos corticocstcroides.

Causalgia o distrofia refleja simpática de diagnóstico por exclusión. 

Atrapamiento de un nervio intercostal, que da una sintomatología doloro-sa en el trayecto de su territorio.
Estos dos últimas causas de diagnósti-co difícil, son también de tratamiento di-fícil: amitriptilina, carbamazepina, pred-nisolona, infiltraciones locales y capsaicín.

ESTRÓGENOS, SISTEMA CARDIOVASCULAR Y MENOPAUSIA
Recientemente asistí a una revisión del tema organizada por el doctor Feman-do del Corral, y en la que participaron ginecólogos, internistas, oncólogos, ciru-janos y psiquiatras. Asistieron médicos generales y mujeres de distintos estratos socioeconómicos.
Por supuesto, la discusión fue amplia con decisiones y enfoques diversos. El autor de esta Sección propuso las siguien-tes conclusiones con base en el Consenso del American College of Physicians de 1992 y en la actualización de la literatura subsiguiente hasta agosto de 1994. Sigo esta conducta en mi práctica profesional. 

Beneficios de los estrógenos en la mujer que entra al climaterio:
º Prolongan los efectos de los estrógenos naturales sobre las carac-terísticas sexuales primarias y secunda-rias. 

Mantienen el HDL alto y el LDL bajo, con sus beneficios sobre prevención de la enfermedad aterocsclerótica cardio-vascular y además, en esLC particular hay un posible efecto favorable sobre el endotelio vascular (un estudio mostró el aumento de la capacidad para el ejercicio en mujeres con enfermedad coronaria, con el uso de un estrógeno sublingual antes del esfuerzo).
º Prevención de la ostcoporosis, te-niendo en cuenta que los estrógenos se deben usar apenas se inicia la menopau-sia, momento en que se presenta una pér-dida importante de calcio.
Como consecuencia de estos consi-derandos y en contra de ciertas prediccio-nes anteriores sobre cáncer de seno, se recomienda:
0 Toda mujer por encima de los 50 aí'los de edad debe recibir terapia estrogénica de reemplazo, en la dosis más aconsejable de 0.625 mg de estrógenos conjugados, o su equivalente en parches. 

Si aún la mujer conserva su útero, se combinan con progesterona.
. Si no hay útero, se emplea el estrógeno solo.  º Es mejor el efecto de estrógeno solo (sin oposición).
0 De esta manera, el riesgo de cáncer de seno es casi nulo.
Esto invita a controversia sobre varios puntos: cáncer de seno, cáncer de endo-metrio, problemas trombóticos, sobre los cuales solicito opiniones que se pueden dirigir a Colombia Médica, AA 8025, Cali. 

HIPERMOVILIDAD ARTICULAR

También se llama hiperelasticidad ar-ticular y antes se consideraba como parte del síndrome hereditario de Ehler-Dan-los.
Muchos pacientes son referidos a los consultorios reumatológicos y ortopédi-cos y recorren varios de ellos para buscar quien les diagnostique su «artritis.» Con frecuencia ya tienen pruebas de laborato-rio normales y tratamientos innecesarios con AINES. Este síndrome es familiar, y es más común en las mujeres. Las personas con esta característica pueden hacer movimientos normales exagerados, o mo-vimientos definitivamente anormales como luxar una articulación o reducir la luxación a voluntad. Algunos de los contorsionistas de circo pueden realizar los movimientos que hacen merced a este defecto, que para ellos es una cualidad.
Lo importante es diagnosticar el síndrome y descartar otras entidades, para evitar tratamientos inútiles y perjudicia-les a quien no los necesita. Tal vez por el exceso de movilidad, estas personas están predispuestas a desarrollar osteoartritis en algunas articulaciones.