1. Profesor Titular, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle. Director Ejecutivo, FundaVida, Cali, Colombia.

2. Profesora Asistente, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

RESUMEN

Este es un informe sobre un estudio piloto de drogadicción realizado en un área de estrato socioeconómico bajo de la ciudad de Cali, Colombia, para el cual se utilizó el informante idóneo (II) con el propósito de encontrar usuarios de droga a nivel comunitario. Este sistema se usó como método alterno a los sondeos más tradicionales, que se basan en las muestras institucionales o en el sistema de búsqueda casa a casa. Los resultados demostraron que es posible entrenar y utilizar el II para obtener datos relacionados con el uso de drogas en una comunidad. Mediante 16 II se identificaron 98 usuarios de droga que no se habían identificado antes por ningún otro sistema y correspondían a 2.9% de la población en estudio. Esta es una prevalencia muy alta pues pertenecen a los casos obvios conocidos por el II y no fueron el resultado de una búsqueda sistemática en la población bajo estudio. Al conocer las características sociodemográficas de los individuos reconocidos (por ejemplo, problemas con la ley, desempleados, ocupaciones indefinidas) se puede entender por qué la información que obtuvo este personal no se puede conseguir por otros métodos. Los resultados muestran que el basuco es el compuesto que más utilizan casi todos los usuarios de droga en esta área.

El estudio se inició dada la gran necesidad de desarrollar un método alterno para la identificación de drogadictos en poblaciones de estrato socioeconómico bajo, en una comunidad de un país en desarrollo, donde el uso y abuso de las drogas constituyen un grave problema de salud pública. Los métodos tradicionales de búsqueda de casos de farmacodependientes tienden a mostrar unas estadísticas más bajas que la realidad. Por ejemplo, un estudio¹ en 4 ciudades de Colombia en 1987 mostró un uso de basuco alrededor de 1%, cocaína 0.4% y marihuana 1.9%.

También es sabido que más de 50% de las admisiones a las instituciones gubernamentales en los pabellones psiquiátricos para hombres son casos relacionados con el uso o abuso de las drogas. No obstante, las estadísticas hospitalarias no reflejan esta situación, pues corresponden a segundos o terceros diagnósticos, no a diagnósticos primarios; esto probablemente se debe a que se supone que los hospitales psiquiátricos no reciben este tipo de pacientes (o por lo menos no los recibían en el momento de este estudio).

A las poblaciones más pobres donde el consumo de basuco es abundante, no llegan los programas de prevención epidemiológica y en consecuencia, la información sobre el uso de drogas en estas poblaciones de alto riesgo es escasa, y, casi imposible de obtener a través de los estudios tradiciones. Estos factores se constituyeron en el estímulo para iniciar el presente estudio. Además de la evidencia clínica existe la evidencia social, cada vez más apabullante, que indica que el problema de la droga cada día es de mayores proporciones y ciertamente no corresponde a lo mostrado por las estadísticas. Las encuestas casa a casa ofrecen la limitación relacionada con el hecho de tener que dar a un extraño, datos sobre asuntos muy delicados; en los países del área andina especialmente, hay dificultades adicionales. Por un lado, está el riesgo implícito para sus vidas en aquellos que usan droga, de verse comprometidos en su distribución, lo que limita aún más la recolección de informes confiables y, de otro lado, la enorme violencia que se genera en aquellos grupos sociales.

OBJETIVOS

Los objetivos del estudio son:

• Identificar personas en la comunidad que se puedan utilizar como informante idóneo (II).
• Diseñar una metodología de entrenamiento para tales informantes.
• Evaluar la posibilidad de utilizar el II en estudios epidemiológicos sobre drogadicción.
• Obtener cálculos epidemiológicos sobre prevalencia de drogadicción en poblaciones definidas, mediante el II.
• Describir el tipo de información conseguida por el II.

METODOLOGIA

Este estudio preliminar con el II, se llevó a cabo en un área definida de un barrio de estrato socioeconómico bajo de Cali, a principios del año 1991. El II para los países en desarrollo de definió² como una persona que:

• Ocupa una posición de respeto y confianza dentro de la comunidad.
• Ha vivido dentro del área de estudio no menos de 4 años.
• Tiene trabajo o ha tenido otras labores que lo han puesto en contacto permanente, bien sea con muchos miembros de una comunidad definida (p.e., barrio), o con grupos de la comunidad, (p.e., niños, mujeres, trabajadores, otros).
• Es competente y desea cooperar.

Una persona con estas características tiene acceso potencial a muchos informes sobre aspectos importantes de la comunidad. El presente estudio se propone utilizar una metodología para identificar individuos con problemas de uso de droga, pues estas personas no visitan voluntariamente una institución y por lo general no son identificadas por otro medio. Si esto es cierto, el método del II puede llegar a ser una estrategia útil para reunir información estadística sobre drogadicción en personas y comunidades a las cuales es difícil llegar con otras técnicas.

Selección del área. Se eligió un sector específico del área urbana de la ciudad de Cali con agudos problemas socioeconómicos. El nombre del área donde se llevó a cabo esta investigación se ha mantenido como confidencial pues no interesa su seguimiento sino la posibilidad de demostrar esta metodología en una población dada.

En muchas comunidades pobre de la región andina donde se procesa el basuco, su disponobilidad es muy grande, se sigue fácilmente y compromete a muchas personas de la comunidad que obtienen importantes ganancias de ese proceso. Son comunidades a las cuales los servicios de salud tienen difícil acceso y que no son muy receptivas a las influencias externas; la única forma para lograr esa acción es por medio de funcionarios de salud, voluntarios de la comunidad que viven en el sector y saben quiénes sufren de diversos problemas físicos o mentales.

Toda la información se ha conservado como confidencial, pues el objetivo ha sido claramente la prevención y el tratamiento médico a cargo de un equipo del centro de salud que cubre el área donde se hizo el estudio.

Selección. Se invitó a un grupo de 25 individuos de la comunidad. Todos mostraban algún vínculo con el centro de salud del área, p.e., el haber tenido experiencia previa como voluntarios en la comunidad. Finalmente, se escogieron 16 informantes que mostraron la más alta motivación para el trabajo que se debería realizar.

Programa de entrenamiento. El programa de entrenamiento incluyó información básica muy sencilla sobre salud, así como algunos síndromes clínicos psiquiáticos comunes (depresión, ansiedad, epilepsia, alcoholismo y abuso de otras drogas). Los II en grupos de 8, participaron en sesiones de 2 horas de entrenamiento una vez a la semana, durante 12 semanas.

El programa incluyó una sesión inicial donde se informaron los objetivos del programa de entrenamiento para ingresar el equipo de participantes, y determinar la motivación y el interés por el entrenamiento, así como la duración del curso, los temas, etc. La segunda sesión se dedicó a afianzar en los informantes las nociones que tienen acerca de salud en general, las condiciones necesarias para obtener y conservar buena salud, y un conocimiento preliminar acerca de salud mental. La tercera sesión incluyó los principios de la entrevista, una visita a un hogar y una descripción de las experiencias en las áreas de salud y trabajo social.

Las sesiones siguientes incluyeron la discusión de los síndromes psiquiátricos más comunes encontrados en la comunidad. Durante estas sesiones el trabajo fue intenso y se discutió acerca del conocimiento que cada II tenía sobre estos síndromes. Para identificar claramente los síntomas de cada síndrome fueron entrenados utilizando un cuestionario (Anexo 1).

Para cada síndrome se les pidió describir lo que había observado acerca del comportamiento o características de estos individuos y se hizo una lista resumen en el tablero. Con esta información se dieron explicaciones adicionales sobre cada punto. Una vez que el síndrome fue claro para el grupo se hicieron algunas recomendaciones básicas, de tal manera que el informante podía dar una primera aproximación del manejo al paciente y su familia y, de ser necesario, referirlo al centro de salud u hospital.

Mezclados entre los síndromes médicos y psiquiátricos estuvieron los temas sobre abuso de drogas. Es importante subrayar que la razón de incluir entrenamiento sobre este punto entre los temas médicos y psiquiátricos fue para restar énfasis a los aspectos de abuso de drogas, y de esta manera disminuir la resistencia de la comunidad hacia posibles elementos que estuvieran más interesados en el uso de drogas que los problemas mentales.

Se utilizó para este propósito la serie Paltex 1 editada por la Fundación Panamericana para la Educación en Salud en Washington³.

Todo el proceso, desde la identificación del II hasta la sección de la muestra y corroboración de casos, tomó 12 meses, desde comienzos de 1991 hasta febrero de 1992.

Corroboración. Como la evaluación de la habilidad del II para identificar individuos en la comunidad fue motivo de preocupación, el SRQ (cuestionario estandarizado que se emplea en atención primaria en salud mental) se incluyó para propósito de corroboración⁴.

RESULTADOS

El Cuadro 1 muestra los datos sociodemográficos de los 16 II; la edad promedio fue 41 años; casi todos católicos, 12 (75%) y apenas 4 (25%) protestantes; su educación promedios era escuela primaria. Todos habían vivido más de 10 años en la comunidad y el promedio de familias que conocían era 60. Esta información claramente indica el conocimiento que los informantes tenía de sus comunidades. Es importantes agregar que estas personas trabajan como voluntarios de la comunidad en diferentes actividades sociales y de salud.

El Cuadro 2 muestra la distribución de los casos según los datos obtenidos por los informantes. Como es evidente, hay una gran diferencia en el número de casos que cada uno de los 16 II identificó. Esta diferencia radica en su interés y motivación por su trabajo con la comunidad, y no en otros factores. Para el grupo que tuvo a su cargo la selección del personal, fue evidente desde el principio que, como en todos los grupos que inician una capacitación, hay personas más interesadas en el tema que otras; quienes mostraron más interés desde un comienzo tenían un mayor cubrimiento de las zonas asignadas, conocían más a fondo sus comunidades e identificaron un mayor número de casos en esa comunidad.

El Cuadro 3 muestra los datos sociodemográficos de quienes usaban drogas. Los 98 usuarios que no habían sido identificados por ningún otro sistema de Salud lo fueron por los II. Hubo buena proporción de hombres; su promedio de edad fue 32 años y casi todos eran solteros o vivían en unión libre. Con respecto de oficio, 20% eran trabajadores de la construcción, 27% conocidos como personas con problemas serios que los enfrentaban a su comunidad y a la ley, 9.2% empleados marginales y 4% eran pordioseros.

Es evidente que este tipo de usuarios de droga no es fácil de identificar en un estudio epidemiológico tradicional. Es necesario subrayar que estos datos se obtuvieron por la información que el II tenía y que corresponde a todo lo que la comunidad en general conoce pero que no aparece dentro de los estudios tradicionales.

El Cuadro 4 resume la información sobre tipos de droga utilizados por los drogadictos.

La cocaína pura no la utilizaba esta población; 82% de los usuarios usaban basuco solo o en combinación con otros productos. Esta característica parece ser una constante en los grupos socioeconómicos más bajos.

Con respecto al basuco, la tendencia es a usarlo solo (57.2%); su combinación con alcohol es rara (12.2%). La amplia disponibilidad y el bajo costo del basuco en las áreas urbanas de Colombia hacen muy fácil su consumo en grandes cantidades; de hecho el precio carece de importancia si la persona está implicada en la distribución del producto.

El consumo de alcohol se encontró en 13.3% de los casos. El proceso de corroboración fue difícil pues casi todos los drogadictos eran desempleados o empleados marginales, o estaban al margen de la ley. Algunos de los lugares donde viven los drogadictos son muy inseguros; las autoridades del gobierno no tienen acceso, en consecuencia, carecen de la adecuada protección.

Por la circunstancia de alto riesgo para la vida del auxiliar de investigación, el seguimiento con propósito de corroboración de los hallazgos iniciales del II, fue posible solamente en 34.1% de los casos.

La visita al hogar estuvo rodeada de ciertas expectativas por parte de los miembros de la familia, pero ninguna de las familias en las cuales se logró llevar a cabo el seguimiento, rehusó cooperar. El auxiliar de investigación que hizo la corroboración se presentó como trabajador del centro de salud cercano y fue bien aceptado por la comunidad, como persona útil en asuntos relacionados con la salud.

Datos de prevalencia. El barrio de donde se tomó la población de estudio tiene alrededor de 60,000 habitantes. El grupo conocido por el II fue de 7,664 personas, de las cuales 3,415 estaban entre 15 y 55 años, rango de edad definido para este estudio; el número de usuarios de droga dentro de esa edad fue de 98 (2.9%). Estos individuos nunca han estado en contacto con servicios de salud y no hay registro de ellos en ninguna de las estadísticas disponibles.

Tales cálculos corresponden a los casos obvios (para el II, no para cualquier extraño). Si los II se comprometieran en una búsqueda sistemática en sus comunidades se podrían identificar más usuarios de basuco en estas áreas.

Restricciones. Se deben mencionar varias restricciones a este método:

• La capacidad del II para descubrir usuarios de droga en una comunidad específica, está limitada a los casos evidentes, a menos que se diseñe una búsqueda sistemática por el II.
• Este método probablemente es más significativo para poblaciones pequeñas rurales con intercambio social estrecho y conocimientos de sí mismas, que para grandes áreas urbanas.

CONCLUSION

Se encontró que el basuco es la droga preferida entre los usuarios de esta población. Se puede concluir, de manera preliminar, que el II es capaz de dar información valiosa sobre las circunstancias de esas familias.

Ninguno de los drogadictos identificados por este método ha contactado a trabajador alguno de la salud para solicitar ayuda, como tampoco el sistema de salud lo había identificado previamente. La confiabilidad para efectos de identificación de casos parece alta, pues todo los individuos que fue posible identificar y a quienes se les hizo seguimiento en visita posterior a sus hogares, fueron corroborados por persona de investigación. Si estos se pueden validar, podría tener consecuencias importantes, pues la información obtenida corresponde a datos no disponibles por ningún otro método. Adicionalmente, si es posible una identificación más temprana, una acción preventiva se podría poner en efecto también en un estadío más temprano del problema. Se podría aconsejar a los individuos para que inicien su tratamiento en el centro de salud más próximo. Esto abriría también la posibilidad de un tratamiento más efectivo para los pacientes y sus familias. Sin embargo, hay que tener en cuenta las serias limitaciones de este sistema, que tiene que ver con el riesgo del personal de salud que intente penetrar en comunidades vigiladas por grupos de comerciantes de estos productos.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean expresar su reconocimiento a FundaVida por el apoyo económico que hizo posible la realización de este trabajo. A Inés Vásquez por su colaboración en el trabajo de campo. A Marlene Vera por su valiosa colaboración en la organización y presentación de este trabajo. A los informantes idóneos por su motivación y dedicación en el trabajo de campo.

SUMMARY

This is a report of a pilot study on drug-addiction carried out in a low socioeconomic area of the city of Cali. Key informants (KI) were utilized to find drug users and patients at the community level. This is an alternative to the more traditional studies based on institutional sample or house-hold surveys. The results demostrated that it is possible to train and utilize KI to obtain data related to drug use in a community. 16 KI's identified 98 drug users that were not identified before by any other system. This figure would correspond to 2.9% of the population under study and represents a high prevalence because it belongs to obvious cases known by KI and they are not the result of a systematic search in the population under study. Given the sociodemographic characteristics of the identified individuals (i.e. people with law problems, unemployed) it is clear why the information might not be obtained by any other method. Results show that coca-paste is the drug used by almost all of users in this area.

REFERENCIAS

1. Galvis-Torres Y de, Murrelle L. Consumo de sustancias que producen dependencias en Colombia. Bol Of Sanit Panam 1989; 107: 485-93.

2. Wig NN, Suleiman MA, Routledge R, et al. Community reactions to mental disorders. A key informat in three developing countries. Acta Psychiat Scand 1980; 61: 111-26.

3. Clement CE, Arango MV de. Manual de psiquiatría para trabajadores de atención primaria. Pan American Health Education Foundation (PAHEF), Washington, 1983.

4. Climent CE, Harding TW, Ibrahim HH, Ignacio L, Wig N. El cuestionario de síntomas para la detección de problemas en adultos. Acta Psiquiatr Psicol Am Lat 1989; 35: 124-31.

Centro de salud ______________ Vivienda N° _______

Familia _______________ Nombre de la persona _________________

Edad ______ Sexo ____ Ocupación ________ Estado civil _________

¿A qué servicio de salud asiste o ha asistido? __________

Entrevistador ____________________

Este cuestionario se diseñó para evaluar al II capacitado para la identificación y el riesgo de las personas de la comunidad que a su juicio sufrían problemas mentales, entre los cuales se menciona la farmacodependencia.

Este cuestionario es realizado por el II, no es necesario visitar los hogares para llenarlo, pues solamente a través de su conocimiento de la comunidad lo pueden completar.

La primera parte del cuestionario contiene los datos de identificación de la persona: nombre de la persona, número de la casa, familia, edad, sexo, ocupación, estado civil. En seguida hay 6 preguntas que se deberán contestar con sí o no. La primera pregunta se refiere a si ellos conocen a alguien que sufra de angustia; la segunda está asignada a depresión; la tercera a comportamientos relacionados con el uso de drogas; la cuarta a otros comportamientos extraños no relacionados con el uso de drogas; la quinta registra la clase de drogas que las personas usan y la sexta pregunta hace referencia a la epilepsia. Al final del cuestionario se pregunta si la persona identificada ha recibido o recibe tratamiento y, por último, el nombre del entrevistador.