Las lesiones han sido tradicionalmente conocidas como "accidentes", sucesos aleatorios dados por el azar e inevitables. En las últimas décadas el entendimiento de los factores que determinan la naturaleza de las lesiones ha cambiado esta concepción haciendo que el concepto de "accidente" sea de uso inadecuado para los eventos prevenibles cuyas consecuencias en la salud de la población mundial han posicionado a las lesiones como tema de salud pública 1,2.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) las lesiones son causadas por el tránsito, autoinfligidas, por violencia interpersonal, ahogamientos, incendios, guerras, envenenamientos y caídas 1. Para su abordaje deben ser cuantificadas e identificadas, de manera que se reconozcan los factores que las causan e influencian y con esto promover políticas públicas que las impacten 2. Las lesiones son la causa de más de 5 millones de muertes al año, es decir un 9% de la mortalidad mundial, y del 16% de las discapacidades, afectando principalmente la población joven y económicamente activa; se estima que más del 90% de las muertes a nivel mundial producto de lesiones, tienen lugar en países de bajos y medianos ingresos, originando costos incalculables para los sistemas de salud 1, judicial y social 2, representando una exigencia importante para las economías nacionales.
El principal componente de la prevención está en la identificación del problema 2, Con la identificación del problema se han iniciado diversos esfuerzos a nivel mundial para la prevención de las lesiones, entre ellos el Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud en 2002 y el Informe Mundial sobre Prevención de los Traumatismos causados por el Tránsito en 2004, puesto que la violencia es la causa de más de 1.6 millones de muertes, y los eventos de tránsito de 1.2 millones de muertes, lo que las posiciona como las principales causas de lesiones 1,3,4. A pesar de los esfuerzos a nivel mundial por disminuirlas, estas siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, principalmente en los países de bajos y medianos ingresos 5.
La clave para la prevendion es la identificación y conocimiento del problema; así pues, se ha establecido que las lesiones tienen causas, y que no son consecuencia del azar o de la "mala suerte" 6. De acuerdo a Baker et al., las lesiones son definidas como el resultado de la exposición aguda a energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiación) en cantidades que exceden el umbral de tolerancia fisiológica y en algunos casos resultan como consecuencia de una insuficiencia de un elemento vital (ahogamiento, estrangulación, congelación) 7.
Los estudios en el área de las lesiones han demostrado que estas pueden ser analizadas y evitadas, por lo que la palabra "accidente" no es adecuada para la discusión de la prevención de lesiones. Por lo tanto, una revisión del uso indebido del término "accidente " en su descripción de los hechos de tránsito es necesario promover una cultura de prevención de accidentes y lesiones.
Existen múltiples teorías de los accidentes, cuyas bases y principales expositores son del campo de la ingeniería y parten de la prevención de accidentes industriales, aunque actualmente no cuentan con un consenso, la mayoría de ellas son explicativas y no predictivas 11. Este enfoque atribuye los "accidentes" en la mayoría de los casos al denominado factor humano, pues es el hombre quien interviene, diseña y provoca la mayoría de los artefactos y situaciones involucradas en un accidente 12. Un ejemplo de esto son los eventos de tránsito en el que, desde una perspectiva de ingeniería, hay un impacto humano en la mayoría de los factores involucrados (medidas de tránsito, en los vehículos y en el rescate). Muchos de los análisis de los accidentes llegan a la conclusión de que el hecho de no seguir el protocolo es la causa más frecuente de accidentes en estas situaciones.
Eventos por accidentes de tránsito, que se define por las colisiones de vehículos en movimiento, merecen una reevaluación de la terminología utilizada para describirlos ya que esta influye en la salud y la seguridad pública en las discusiones y aproximaciones de estos. Un evento que se puede prevenir, comprensible, e incluso predecible no puede ser llamado un evento de probabilidades 4.
Las medidas para el control de las lesiones han sido diversas, requiriendo de estudios rigurosos, diversos y amplios en tiempo. Se considera que el primero en discutir las lesiones como un problema de la ecología médica, caracterizadas por ser epidémicas, con variaciones estacionales, tendencias temporales y distribuciones geográficas y socioeconómicas diferentes, semejando a las enfermedades infecciosas, fue Gordon, quien en 1949 publicó el primer análisis de lesiones desde la perspectiva epidemiológica, y describe las lesiones como una epidemia, con variaciones estacionales, tendencias en el tiempo, y diferentes distribuciones geográficas y socioeconómicas factores parecidos a las enfermedades infecciosas 13,14.
Con estos primeros avances, se empezó a entender que la distribución de las lesiones no era aleatoria en tiempo, lugar y persona, en consecuencia tampoco las causas 14. Posteriormente, se inició la discusión de los agentes causales, basados en los conceptos de la infección, entendiendo a estos como el objetivo de abordaje para la prevención. Los aportes de Gordon en 1949 no abarcaron adecuadamente las causas, por lo que en el mismo año, King sugirió que las lesiones aumentaban en frecuencia con el aumento de varios tipos de estresores, los cuales posteriormente fueron identificados como factores específicos, necesarios para las lesiones, incluyendo factores no específicos como el envejecimiento, la enfermedad y las deficiencias nutricionales 15.
A partir del trabajo de De Haven, desde 1942, se abre a la modernidad el control de las lesiones, centrándose en la importancia del daño causado por el intercambio de energía y las condiciones del impacto (no solo la velocidad sino también el mismo impacto) como determinantes de la lesión 16,17; Gibson 15, psicólogo experimental, en 1961, fue el primero en definir claramente los agentes específicos de las lesiones, atribuyendo la causa de las lesiones a la transmisión e intercambio de energía (mecánica, térmica, radiante, química o eléctrica) 18.
con el énfasis de que el accidente es causal, Leavell y Clarck desarrollaron en 1954 el concepto de prevención primaria, secundaria y terciaria para enfatizar las variadas estrategias de prevención que pueden ser adoptadas para un evento en salud. Prevención primaria incluye métodos para prevenir la ocurrencia, mientras que la secundaria incluye métodos para la detección temprana y enrutamiento. Prevención terciaria incluye métodos para reducir el impacto negativo del evento en la salud 19.
Haddon Jr., médico e ingeniero, continúa la discusión con la interpretación del vector transmisor de energía y la susceptibilidad a esta transmisión, en una clara analogía al modelo epidemiológico: persona susceptible a la lesión (hospedero) que interactúa y se ve afectada por algún tipo de energía (agente -especifico y necesario) y con la estructura y ambiente en el que se desarrolla el evento lesivo (ambiente), lo que determina el grado de energía transferida, la lesión, sus características y gravedad 14.
En los 60 Robertson y Baker, el sector salud introducen los términos prevención activa y pasiva, para distinguir la participación del individuo para evitar el desarrollo de las enfermedades. Propiciando la ampliación de las medidas de salud pública para el control de las enfermedades y las lesiones. Estos conceptos incidieron en la ampliación de las medidas de salud pública para el control de enfermedades y daños 14,20,21. En el caso de las lesiones relacionadas con el tránsito, esta aproximación se tradujo en la fabricación de automóviles que proporcionan protección a los ocupantes con un incremento sobre el individuo cuando un accidente ocurre 22. Esto también se reflejó en los cambios en la infraestructura vial que implementó diferentes separadores de acuerdo a los usuarios de las vías (peatones, ciclistas, motociclistas y sistema de transporte público) para reducir los conflictos entre los usuarios y evitar la toma de decisiones riesgosas durante el viaje.
Posteriormente, Haddon desarrolla una red de análisis de lesiones basado en el hospedero, el ambiente y el contexto físico y social donde ocurre la lesión.Es la ampliamente conocida matriz de Haddon, donde estos aspectos son evaluados a través del tiempo en fases que abarcan el pre-evento, evento y pos-evento 14, 23. Este enfoque permitió el análisis de una lesión en niveles para su prevención, incluyendo cambios en la conducta, el ambiente y de políticas públicas 24,25. Actualmente, es una herramienta extrapolable a diferentes áreas del conocimiento, en especial en salud, y de utilidad en el análisis de situaciones para la formulación de políticas públicas 24.
Con la conceptualización anterior, diversas organizaciones se han unido en torno a las definiciones de la lesión en la salud. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), atendiendo la llamada de la salud pública, reconoce que las lesiones no son accidentes; son predecibles y exhiben patrones repetitivos. Este ha iniciado posteriormente procesos de demostración epidemiológica y control de las lesiones para determinar las intervenciones efectivas para prevenir el daño 26, 27.
En la segunda mitad del siglo XX la "investigación en accidentes" toma fortaleza y a partir de evidencia como la proporcionada por Haddon, autores como Svanström inician la puesta en marcha de un movimiento para hacer visibles a las lesiones de causa externa como eventos ocasionados por diferentes factores, como los ambientales, humanos, organizacionales y de la sociedad, con el objetivo de posicionar este tema en la agenda pública y tomar acciones preventivas para disminuir su impacto, con el movimiento de Comunidades Seguras basado en la premisa "los accidentes no existen" promovido a nivel mundial por la Organización Mundial de la Salud y CDC, dada su importancia en términos de prevención 28.
El concepto de comunidad segura fue desarrollado en Suiza e implementado inicialmente en Falköpin (1975) para reducir la mortalidad y las lesiones en personas menores 14 años de edad, posteriormente en Lidköping (1984), el cual se estableció junto a un sistema local de vigilancia de lesiones. Esto incluye, en particular, acciones para reducir las muertes y lesiones en los niños menores de 14 años de edad; estas acciones fueron acompañadas de sistemas de monitoreo para identificar el efecto de las intervenciones 29. El programa Falköpin redujo la incidencia de lesiones en 4 años (1978-1981) en un 34%; en Lidköping se registraron reducciones anuales de la incidencia de las lesiones en un 2,4% y el 2,1 % en los niños y niñas , respectivamente. Con estos estudios, las estrategias de prevención y la necesidad de implementar sistemas de vigilancia para la identificación y manejo de las lesiones se incluyen en la agenda pública. Esto permite centrarse en las diferentes formas de lesión y promueve comunidades más seguras en términos de seguridad vial y la prevención de la violencia 30.
Houk, en 1985, escribió que la prevención reduciría en un 75% las lesiones y costos de los eventos de tránsito y el 50% de las lesiones del hogar, pero que en aquel entonces, la prevención de las lesiones no estaba entre las prioridades de salud pública en parte por la concepción de que las lesiones son eventos aleatorios fuera de cualquier control, reforzando esa concepción por el uso difundido del término "accidente", continuando en nuestros días 26, 31.
Un ejemplo de la influencia de las palabras se da con el término "drogas recreativas", causantes de miles de muertes y muchas de ellas relacionadas con eventos de tránsito o violencia, por tanto pueden ser consideradas una contradicción porque habla de algo dañino que se hace para "recreación". Así también, el concepto errado de "accidentes" y "accidentes de tránsito" cuando se habla de lesiones también representa una contradicción de estos términos. También representa una contradicción ya que estos términos describen eventos aleatorios que se supone que debe ocurrir en un entorno planificado y que pueden ser preventable 31.
Otro enfoque que apoya el desuso de la palabra accidente puede ser dado desde la perspectiva de los "accidentes o desastres naturales", para los cuales se ha demostrado que el efecto del desarrollo de la sociedad y el comportamiento del hombre, es uno de sus principales desencadenantes 32, así, en este campo la palabra "accidente" o "natural" tendría un uso errado, lo que demuestra que el uso errado de una palabra afecta la definición de un fenómeno, su estudio y abordaje.
La sensibilización y difusión del concepto "las lesiones no son accidentes" ha tomado años en llegar a la comunidad de salud pública, siendo irónico que aún se publiquen artículos con la palabra accidente refiriéndose a eventos prevenibles. Llama la atención que en los Medical Subjects Headings (MeSH Terms), la palabra accidente sea incluida dentro de la terminología en salud pública y que incluya "prevención de accidentes, seguridad, accidentes en el hogar, accidentes ocupacionales y accidentes de tránsito".
La evidencia de que las lesiones se pueden prevenir es amplia, pero el impacto de los enfoques actuales de prevención de lesiones podría ser mayor si se cambia el uso de la palabra "accidente" y se reemplaza por los términos "lesión" o "evento". Esto permitiría, entre otras cosas, una toma de conciencia de estos eventos y la cuantificación de su impacto en la población en general cuando las lesiones se supone que son prevenibles y no parte de un escenario aleatorio.
La comunidad científica es una parte fundamental de este proceso en el cambio en el uso del término "accidente". Los autores de los artículos de investigación y los consejos editoriales de revistas científicas pueden proponer cambios en la terminología y fomentar la discusión. Por ejemplo, el British Medical Journal en 2001 prohibió el término "accidente" en sus publicaciones 33. No obstante, el ejemplo más claro es sin duda la política de seguridad vial "Visión Cero", aprobada por el Parlamento sueco, con el que se generó una reducción en las muertes y las lesiones de tránsito, más que cualquier otra intervención había logrado 34. Con acciones como esta, la comunidad de la salud pública entiende que las lesiones se pueden prevenir y, tal vez con todo el apoyo de los investigadores y los tomadores de decisiones pueden desarrollar una cultura de la prevención. Al abstenerse de considerar los eventos prevenibles como "accidentes", sólo entonces podremos lograr el objetivo de reducir la incidencia de lesiones y muertes en los eventos de tráfico.
Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book. A graphical overview of the global burden of injuries. Geneva: Department of Injuries and Violence Prevention, Noncommunicable Diseases and Mental Health Cluster, World Health Organization; 2002 | |
Pan American Health Organization. Preventing injuries and violence: a guide for ministries of health. Washington, DC: Pan American Health Organization - Regional Office of the World Health Organization; 2008 | |
Krug EG. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002 | |
Peden M. World report on road traffic injury prevention. Washington, DC: World Health Organization; 2004 | |
World Health Organization. Global health observatory (GHO). Available from:http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/causes_death_2008/en/index.html. Accessed: 30 August 2014 | |
Injury Prevention Web. Injuries have causes: they don't simply befall us from fate or bad luck. Available from:http://www.injuryprevention.org/. Accessed: 30 August 2014 | |
Baker SP, O'Neill B, Karpf RS. The injury fact book. Lexington, MA: Lexington Books; 1984 | |
Stevenson A. Oxford Dictionary of English. 3rd ed. UK: Oxford University Press; 2010 | |
República de Colombia. Ley 769 de 2002. Bogota DC: Senado de la República; 2002 | |
Injury Prevention Web. Injury Prevention Policy. Available from:http://www.safetypolicy.org/pm/bkgd.htm. Accessed: 30 August 2014 | |
Heinrich HW. Industrial accident prevention: a scientific approach. New York and London: McGraw-Hill; 1941 | |
Godoy LA, Escaudar C, Jaca R, Pinto F. Critical review of some theories of accidents associated with infrastructure. Rev Int de Desastres Naturales, Accidentes e Infraestructura Civil. 2001;1(2):127–139 | |
Gordon JE. The epidemiology of accidents. Am J Public Health Nations Health. 1949;39(4):504–515 | |
Haddon W Jr. Advances in the epidemiology of injuries as a basis for public policy. Public Health Rep. 1980;95(5):411–421 | |
King BG. Accident prevention research. Public Health Rep. 1949;64(12):373–382 | |
De Haven H. Mechanical analysis of survival in falls from heights of fifty to one hundred and fifty feet. 1942. Inj Prev. 2000;6(1):62–68 | |
Gibson JJ. The contribution of experimental psychology to the formulation of the problem of safety: a brief for basic research. New York: Association for the Aid of Crippled Children, editor; 1961 | |
Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine for the Doctor in His Community. 3 Ed. New York: McGraw-Hill; 1979 | |
Robertson LS, Heagarty MC. Medical sociology: a general systems approach. Chicago: Nelson-Hall Publishers; 1975 | |
Baker SP. Prevention of childhood injuries. Med J Aust. 1980;1(10):8–70 | |
Haddon W Jr. Cars that don't protect you in a crash. Business Society Rev. 1978;28:28–35 | |
Christoffel T, Gallagher SS. Injury Prevention and Public Health: Practical Knowledge, Skills, and Strategies. 2nd ed. Ontario: Jones and Bartlett Publishers; 2006 | |
Runyan CW. Using the Haddon matrix: introducing the third dimension. Inj Prev. 1998;4(4):302–307 | |
The National Committee for Injury Prevention and Control. Injury prevention: meeting the challenge. The National Committee for Injury Prevention and Control. Am J Prev Med. 1989;5(3):Suppl:1–303 | |
Houk VN. Injuries are not accidents. Public Health Rep. 1986;101(2):124 | |
Gemmell MK, Houk VN. The possible dream: accident prevention and injury control--a conference to chart advances and plan strategy. Public Health Rep. 1985;100(6):557–559 | |
Andersson R. The role of accident theory in injury prevention - time for the pendulum to swing back. Int J Inj Contr Saf Promot. 2012;19(3):209–212 | |
Schelp L. Epidemiology as a basis of evaluation of a community intervention on accidents. Sweden: Karolinska Institute, Department of Social Medicine, Kronan Health Centre; 1987 | |
Svanström L, Ekman R, Schelp L, Lindström A. The Lidköping Accident Prevention Programme--a community approach to preventing childhood injuries in Sweden. Inj Prev. 1995;1(3):169–172 | |
Houk VN, Brown ST, Rosenberg ML. One fine solution to the injury problem. Public Health Rep. 1987;102(6):576 | |
Wisner B. At Risk: Natural Hazards, People's Vulnerability and Disasters. 2nd ed. London; New York: Routledge; c2004 | |
Davis RM, Pless B. BMJ bans "accidents". BMJ. 2001;322:1320–1321 | |
Belin MA, Tillgren P, Vedung E. Vision Zero--a road safety policy innovation. Int J Inj Contr Saf Promot. 2012;19(2):171–179 |