Introducción
La otitis media crónica es una enfermedad inflamatoria del oído medio, que dura más de tres meses. Cuando esta se acompaña de colesteatoma se caracteriza por la presencia de epitelio escamoso estratificado queratinizado dentro de las cavidades del oído medio.
Se reporta una incidencia del colesteatoma entre 3.0-12.6 casos por cada 100,000 habitantes 1. La incidencia de colesteatoma congénito es de 0.12 por 100,000 habitantes en Estados Unidos. Recientemente se han reportado la detección de cepas de Pseudomona aeruginosa capaces de producir biopelículas y convertirlas en altamente resistentes a la terapia antimicrobiana. Estos hallazgos sugieren un papel de biopelículas bacteriano en la patogénesis del colesteatoma 2-4.
El manejo del colesteatoma es quirúrgico. Los objetivos del manejo quirúrgico de la otitis media crónica colesteatomatosa incluyen la erradicación de la enfermedad, obtener un oído medio aislado del exterior (anatómico) o la obtención de una cavidad en el oído medio aireada y tapizada por mucoperiostio viable con un tímpano estable, fino, móvil y en buena posición, y además, la recuperación o conservación de la audición (funcional) mediante la reconstrucción de la membrana timpánica y el mecanismo de transmisión del sonido. Se puede optar por una técnica cerrada con reconstrucción del oído medio o una técnica abierta con meatoconchoplastia. En la actualidad existe incertidumbre en cuanto a cual técnica usar, ya que la técnica cerrada (CWU) con reconstrucción, conserva la pared posterior del conducto auditivo externo (CAE) y logra en el mismo tiempo quirúrgico la restauración de la anatomía, pero su efectividad para erradicar el colesteatoma es limitado 5. La técnica abierta mas meatoconchoplastia, en la cual se retira la pared posterior del CAE, puede lograr una erradicación completa de la infección debido a la mejor exposición de las estructuras del oído, sin embargo no logra el restablecimiento de la configuración anatómica y el mecanismo auditivo en el mismo tiempo quirurgico 6,7. Para resolver dicha dicotomía, se han desarrollado técnicas quirúrgicas modificadas como la técnica abierta (CWD) con reconstrucción que elimina la pared posterior del CAE y una reconstrucción posterior de dicha pared y del oído medio 8,9. Aún faltan estudios que evidencien con certeza cual técnica es la ideal 2,5-9.
Materiales y Métodos
Estudio observacional prospectivo, utilizando como muestra los pacientes atendidos en la clínica de oído del servicio de Otología y Neurootología del Hospital Universitario del Valle, en el periodo comprendido entre 2009 y 2012. Se incluyeron hombres y mujeres entre los 5 y los 80 años, con diagnóstico de otomastoiditis crónica colesteatomatosa a los cuales se les realizo mastoidectomia abierta con reconstrucción en el mismo tiempo quirúrgico (Figs. 1 A,B,C,D y 2 A,B). Se excluyeron los pacientes con imposibilidad de extracción completa del colesteatoma en la primera intervención y aquellos con enfermedades sistémicas que contraindicaban la cirugía (según criterio de anestesiología). El seguimiento postoperatorio se realizó a los 3, 6 y 12 meses, evaluando síntomas y hallazgos al examen físico. Se les practico audiometría previa a la cirugía y estudios imagenológicos como Escanografía simple (TAC) de oído medio con cortes coronales y axiales. La audiometría se interpretó con base en el promedio tonal auditivo (PTA), que es el promedio en decibeles (dB) al cual el paciente percibe tonos puros en las frecuencias de 500, 1,000 y 2,000 Hz. Se realizó audiometría postoperatoria a los tres meses. Se realizó análisis estadístico de la diferencia auditiva previa y posterior a la cirugía con el estadístico para muestras pareadas en SPSSR. Se solicitó RNM ECO-SPIN postquirúrgico al año. Se realizó la prueba de chi-cuadrado (Chi2) en STATA® 11 para correlación de variables.
Figura 1.
Diagrama de la mastoidectomia abierta (CWU) con reconstrucción de la pared posterosuperior y el oído medio en un solo tiempo quirúrgico. A) Se realizó una incisión retroauricular. B). Abordaje a la mastoides con fresado tradicional. Se realizó fresado de la pared posterior del CAE hasta exponer en totalidad el receso facial, seno timpánico e hipotímpano. C). Fresado del COG (cresta epitimpánica que divide el tímpano anterior del posterior) en el epitímpano hasta exponerlo en su totalidad (exposición del epitímpano anterior y posterior). Se reseco el colesteatoma y se limpiaron todos los espacios. D). La oclusión de la mastoides se llevó a cabo con polvo de hueso, cartílago, musculo y/o fascia temporal. La timpanoplastia se realizó con material autólogo (cartílago o fascia). Para reconstrucción de la cadena osicular se utilizó material autólogo o prótesis de titanio (PORP o TORP).
Figura 2.
A. Mastoidectomia abierta con reconstrucción inmediata. Obliteración de la mastoides y reconstrucción de la pared posterior de CAE con polvo de hueso (flecha). B. Mastoidectomia abierta con reconstrucción inmediata. Injerto de cartílago para timpanoplastia (flecha negra), prótesis TORP de titanio debajo de dicho injerto (flecha verde), pared posterosuperior de CAE reconstruida con polvo de hueso (flecha negra doble).
Resultados
Se analizaron 45 pacientes (45 oídos). La edad promedio de los pacientes fue de 32 años y el 60% fueron mujeres. Los síntomas, hallazgos en la otoscopia y escanográficos en la evaluación prequirúrgica se describen en la Tabla 1. Los hallazgos escanográficos sugestivos de colesteatoma no se detectaron en el 18% (n= 8) de los pacientes.
El tiempo de evolución entre la realización del diagnóstico y la cirugía fue en promedio de ocho meses. Durante el procedimiento quirúrgico, se observó en el 57% de los pacientes un colesteatoma de gran extensión, que sobrepasaba la cavidad timpánica, lo cual significa un estado muy avanzado de enfermedad. Ninguno presento Fistula de Líquido Cefalorraquídeo (Tabla 2).
La erosión de la cadena de huesecillos fue la más frecuente, observada en el 84% de los casos, cifra que no corresponde a la revisión escanográfica (49%), con valor de Kappa de 0.29 (IC95%: 0.51-0.09), lo cual indica un nivel de concordancia bajo entre estos dos métodos diagnósticos.
El seguimiento postoperatorio se realizó en mínimo tres controles, a los 3, 6 y 12 meses. (Tabla 3). Se tuvo en cuenta que algunos pacientes presentaron síntomas previos a la cirugía como vértigo y parálisis facial, pero esto no se señaló como positivo en el control si no hubo cambios postoperatorios. Un paciente presentó granuloma del CAE al control de los tres meses pero fue resecado posteriormente con éxito con anestesia local. Ninguno presentó parálisis facial y solo un paciente presento infección de la herida quirúrgica antes del tercer mes pero resolvió satisfactoriamente con tratamiento médico. En el control de los 12 meses la complicación más frecuente continuo siendo la perforación timpánica (20%), seguida por la otorrea (18%) y la estenosis del CAE (11%). Un oído seco y con signos de cicatrización adecuada se alcanzó en el 82%.
La resonancia magnética, (RM) con la técnica de difusión es una herramienta valiosa en la vigilancia de la aparición de colesteatoma residual/recurrente para reducir costos y evitar cirugías revisionales innecesarias 10,11. El seguimiento con resonancia magnética postoperatorio no fue posible en todos los casos debido al alto costo del examen y a la dificultad para que las entidades de salud autoricen el examen y asuman este costo. Solo se pudo realizar RM a cuatro pacientes (8.8%).
Resultados audiológicos
De los 45 pacientes del estudio, solo a 27 se les realizó reconstrucción de todo el mecanismo de transmisión del sonido, es decir, timpanoplastia con reconstrucción de la cadena de huesecillos (11 pacientes con reconstrucción osicular con tejido autólogo y 16 con prótesis de titanio). En los otros casos no se realizó reconstrucción por diferentes motivos, entre ellos, hipoacusia severa a profunda.
En diferentes casos no hay reporte de la audiometría postquirúrgica en la historia clínica o no se realizó por estenosis del CAE previo o posterior de la cirugía Se evaluó la diferencia auditiva previa y posterior a la cirugía solo a los pacientes con timpanoplastia con reconstrucción de la cadena de huesecillos.
No se encontraron diferencias entre el estado audiológico antes y después de la reconstrucción del mecanismo auditivo (preservación de la audición) en los pacientes sometidos a timpanoplastia con reconstrucción de cadena (osiculoplastia), medido con la audiometría basada en el promedio tonal auditivo (PTA), ya que al aplicar la prueba t dependiente para muestras pareadas entre la PTA preoperatoria y PTA postoperatoria obtuvo una diferencia de 5.3 dB; (IC 95% -1.47a 12.15), con un valor de p= 0.119; se confirmó mediante esta prueba que las diferencias no son estadísticamente significativas entre la PTA Pre y Postoperatorio en pacientes con osiculoplastia.
Discusión
El manejo quirúrgico del colesteatoma y la reconstrucción del oído en un solo tiempo, es un procedimiento altamente exitoso para la erradicación total del colesteatoma. En esta serie se logró la eliminación total de la enfermedad en el 93% de los pacientes sometidos a esta intervención. Se evidencio colesteatoma residual tan solo en el 6.6% de los sujetos.
Un desenlace altamente satisfactorio al comparalo con los resultados a largo plazo reportados por Wilson 12. Con el beneficio de una cavidad pequeña, autolimpiable, impermeable y adecuadamente cicatrizada en el 85% al ano de seguimiento, sin ir en detrimento de la función auditiva. Constituyéndose en un aporte significativo a la calidad de vida y ampliando las posibilidades de rehabilitación del órgano de la audición.
Hoy en día el colesteatoma no es un problema de mortalidad, es un problema de morbilidad. El deterioro de la calidad de vida a consecuencia de la sordera secundaria a la enfermedad y las secuelas asociadas a operaciones radicales con cavidades de mastoidectomia amplias (muy efectivas para el control del colesteatoma y complicaciones intracraneanas) que requieren cuidados de por vida contra la humedad, limpieza por personal especializado y alto riesgo de colonización por hongos y bacterias hacen de estos asuntos una prioridad de manejo 13. Ya a mediados de los años 60 varios autores como Portman, House y Lempert con el advenimiento de nuevas tecnologías como el microscopio operatorio, motores de fresado e instrumental microquirúrgico introdujeron el concepto de "técnica cerrada" para el manejo del colesteatoma. Esto implicó un procedimiento quirúrgicos para la erradicación del colesteatoma donde se conserva la pared posterior del CAE o se reconstruye para dejar una cavidad pequeña autolimpiable, impermeable similar al CAE, seguido por los primeros intentos para reconstruir la membrana timpánica y la cadena de huesecillos con el fin de restaurar la audición. Por supuesto este tipo de cirugía tiene las ventajas señaladas, pero queda la duda de si se erradico completamente el colesteatoma y si se eliminó el riesgo de absceso cerebral y meningitis purulenta. Para controlar este factor de incertidumbre se hacía necesaria, al ano de la primera cirugía, una segunda mirada para revisar el oído y confirmar el éxito o fracaso de la primera intervención.
Las experiencias publicadas sobre recidiva del colesteatoma manejados con técnica cerrada oscilan entre el 22% y el 40% y aunque los resultados auditivos iniciales eran buenos no se sostenían en el tiempo 12. Mucha controversia genero la técnica cerrada para manejo del colesteatoma con segunda mirada versus el manejo con la técnica tradicional abierta de la operación radical y sus múltiples modificaciones. La técnica abierta es la que mejor control del colesteatoma brinda con indicies de recidivas del 15% pero dejando mayor morbilidad asociada y la técnica cerrada mejores resultados auditivos iniciales y menos morbilidad pero un índice alto de recidiva, hasta del 40% 12.
Teniendo la posibilidad en la actualidad de hacer seguimiento imagenológico del colesteatoma con resonancia nuclear magnética (RNM) con técnica de difusión sin necesidad de hacer una operación de segunda mirada, ha hecho resurgir el interés por manejar el colesteatoma con técnica cerrada.
En este trabajo se trataron 45 oídos con otitis crónica colesteatomatosa con la técnica abierta (CWD) con reconstrucción en un solo tiempo quirúrgico, obteniendo un éxito del 93.3% para el control del colesteatoma y recidiva de solo el 6.6%, muy por debajo del reportado en la literatura 11.
El impacto de este procedimiento en la calidad de vida es tal, que se obtienen cavidades autolimpiables e impermeables de forma consistente, y en nuestra experiencia solo el 10% requieren un manejo con técnica abierta cuando no se logra una certeza de erradicación total del mismo. Por otra parte, aunque los resultados auditivos no son mejores a los reportados por otras series de casos, pero si son comparables a los reportados internacionalmente por autores como Schuknecht, Colletti y Goldenberg donde el porcentaje de casos con brecha via aérea vs. vía ósea menor de 20 dB para timpanoplastia tipo II esta ente el 40% y el 60% y para timpanoplastia tipo III entre el 28 y el 58% 14-17. Con la ventaja que la técnica cerrada deja una cavidad impermeable, pequeña, autolimpiable susceptible de rehabilitarse audiológicamente con prótesis auditivas digitales a la medida por vía aérea. Método económico que está contraindicado en las cavidades abiertas por la necesidad continua de ventilación externa y ampliación del meato auditivo externo dejando como única opción para la rehabilitación de estos pacientes costosos implantes de conducción ósea que no están libres de morbilidad.
Todavía hay mucho que mejorar en cuanto a reconstrucción del sistema timpano-osicular para brindar una audición mejor, más cercana a la experiencia natural del sonido y poder rehabilitar de forma integral en un solo tiempo los pacientes con otitis crónica colesteatomatosa.
Conclusiones
La mastoidectomia abierta con reconstrucción realizada en un solo tiempo quirúrgico se puede considerar una técnica con un éxito elevado (93%) en el tratamiento de colesteatoma, recidiva entre tres y cuatro veces menor al reportado en la literatura y además de la conservación de la audición. Esta técnica evita una cavidad que se llena de costras, hongos e infecciones bacterianas a repetición, con el beneficio para el paciente de no ser sometido a una segunda intervención quirúrgica, y el beneficio a la institución como disminución de costos. Sin embargo, requiere un enfoque altamente individualizado y debe tener en cuenta los factores anatómicos, clínicos y sociales del paciente para determinar el tratamiento quirúrgico más exitoso. Es muy importante el criterio del cirujano para tomar una determinación final. La falta de conciencia de la salud, estado socioeconómico bajo, y la falta de adecuada accesibilidad al sistema de salud trae como consecuencia pobres resultados quirúrgicos y seguimientos deficientes en el postoperatorio. Los pacientes que son de difícil seguimiento, que presentan una enfermedad extensa, o tienen una enfermedad en un oído con hipoacusia severa a profunda preferimos utilizar una técnica abierta con meatoconchoplastia.