Introducción
La literatura médica sobre empoderamiento se ha incrementado exponencialmente desde los inicios de los 90, particularmente en relación con las condiciones crónicas 1. El empoderamiento consiste en un enfoque centrado en el paciente destinado a producir intervenciones eficaces para afrontar los componentes psicosociales de la vida con enfermedades crónicas. Para poder cumplimentar estas metas se debe reconocer que los pacientes son los principales responsables de la toma de decisiones para el control del manejo diario de sus problemas de salud, y resulta mandatorio enfatizar la autonomía del paciente y la expansión de la libertad de elecciones 2. El concepto de empoderamiento está fuertemente enraizado en las ciencias sociales 3 y se ha definido como el proceso complejo y multifacético de reconocer las necesidades personales, habilidades y recursos, mejorar las propias capacidades para resolver problemas, alcanzar un sentimiento de control y poder y permitirle a la gente obtener un creciente manejo sobre sus vidas 4. Este concepto está siendo incluido como parte de las prácticas sanitarias usuales en la medicina moderna y sucede en el contexto de una relación estimulante entre paciente y medico 5. Se espera que a través de este proceso de empoderamiento mejoraran las percepciones del cliente sobre su competencia respecto de la capacidad para mantener su buena salud y el manejo de las interacciones con el Sistema de salud, como resultado de la internalización de las ideas y objetivos sanitarios actuales en el nivel individual y social. En el caso delos adultos mayores el empoderamiento debe promover el bienestar, estilos de vida saludables y conexión social 6. De acuerdo con estas tendencias, se han desarrollado activamente intervenciones basadas en la teoría del empoderamiento 7 y se han desarrollado varios instrumentos para tomar en consideración las diferentes condiciones médicas crónicas que van desde las enfermedades reumáticas 8 hasta las enfermedades cardiovasculares y la diabetes 9. La escala de diabetes-versión corta (DES-SF) 10 mide el empoderamiento del paciente con respecto a su diabetes, ha sido probada con pacientes adultos mayores y se ha adaptado para evaluar el empoderamiento relacionado con la salud. Sin embargo no hay una traducción o adaptación en español, por lo cual los objetivos del presente estudio fueron traducir y adaptar la DES-SF como una Escala de Empoderamiento de Salud para adultos mayores de habla hispana, y evaluar sus propiedades psicométricas.
Materiales y Métodos
Instrumentos
La Escala de Empoderamiento de Salud (EES) fue adaptada a partir de la Escala de Empoderamiento de Diabetes versión corta (DES-SF), seleccionada por su brevedad, reducir la chance de no respuesta debido a una concentración disminuida, y sus excelentes criterios de validez y confiabilidad, al tiempo que refleja los atributos del empoderamiento. La edad media de los sujetos en los estudios originales fue de 60 años, lo que apoya aún más su uso en personas añosas. Después de sustituir la palabra "diabetes" por "salud" en cada ítem de la DES-SF para evaluar el empoderamiento relacionado con la salud, el instrumento retuvo los 8 ítems originales, puntuados con una escala Likert de 5 puntos que iban desde 5 (fuertemente de acuerdo) a 1 (fuertemente en desacuerdo). Los mayores puntajes fueron indicadores de un mayor nivel de empoderamiento relacionado con la salud (Tabla 1).
Tabla 1.
Relación entre la Escala de Empoderamiento de Salud (EES) y las propiedades de empoderamiento.
Otros instrumentos usados para la validez concurrente fueron: Escala de empoderamiento de toma de decisiones (Making Decisions Empowerment Scale) 11 es un cuestionario de auto-reporte de 28 ítems diseñado para medir el empoderamiento en pacientes con trastornos psicológicos, con 5 sub-escalas (auto-eficacia, poder, activismo comunitario, enojo justificado, y optimismo acerca del futuro) que se responde en una escala de 4 puntos exhibiendo buenas propiedades de consistencia interna (alfa de Cronbach= 0.81).
Escala de empoderamiento de enfermedades reumáticas Sueca (SWE-RES-23)8 adaptada para uso en pacientes con enfermedades reumáticas, tiene 23 ítems que se responden con una escala de 4 puntos tipo Likert, conteniendo 5 factores (subes calas de empoderamiento), y un alfa de Cronbach= 0.59 a 0.92.
La escala de autoeficacia general (adaptación en español) 12 evalúa la creencia personal acerca de su habilidad para manejar apropiadamente los estresores de la vida diaria. Tiene 10 ítems puntuados con una escala Likert de 10 puntos y tienen altas consistencia interna (entre 0.87) y validez predictiva con otras sub-escalas correlacionadas.
Procedimientos
Para evaluar la validez y confiabilidad de la Escala de Empoderamiento de Salud (EES), la DES-SF fue traducida al español por un traductor certificado y por dos médicos especializados en gerontología. Cada vez que la palabra "diabetes" aparecía, era reemplazada por la palabra "salud" para cumplir con los propósitos generales del instrumento. Otro traductor certificado, ciego con respecto a la primera traducción, tradujo la EES de nuevo al inglés. Después de eso, se llevó a cabo un análisis de contenido por dos profesores de gerontología y una enfermera licenciada con entrenamiento en gerontología. Se les pregunto si tenían algunos comentarios sobre cuestiones individuales en relación con la precisión, claridad, relevancia cultural, equivalencia conceptual, semántica y operativa de la traducción 13. Las preguntas número 4 y 8 fueron evaluadas como difíciles de comprender directamente (con relación a la fluencia) y fueron reelaboradas, y la pregunta 6 mezclaba los términos "cuidado de salud" y "salud". Todas las preguntas fueron editadas de acuerdo con los comentarios. Un estudio piloto (N= 32) se llevó a cabo con la versión modificada por el panel en un centro de salud comunitario de adultos mayores en Agosto de 2013. El investigador leyó la escala de una manera consistente con el idioma español y registro las respuestas. La EES requirió un promedio de 18 min para ser completada. La versión modificada por el panel fue aceptada rápidamente. Más aun, para evaluar su legibilidad, la escala fue procesada con el software INFLESZ 1.0 que emitió un índice de legibilidad de 69.87 (aceptable cuando es ≥55) significando que la escala era considerada simple para ser comprendida de acuerdo con un nivel de alfabetización elemental 14. Por lo tanto, en Setiembre de 2013, el estudio principal fue llevado a cabo sobre 700 adultos mayores residentes urbanos asistentes a los centros de día comunitarios ubicados en la ciudad de Rosario (Argentina). Los datos fueron recolectados por tres enfermeras diplomadas que habían sido entrenadas para llevar a cabo la encuesta de una manera consistente y similar. Administraron el cuestionario uno por uno. Del total de 700 copias distribuidas para la encuesta, 648 fueron completadas y devueltas.
Consideraciones éticas
El estudio se llevó a cabo después de recibir la aprobación del comité de revisión institucional en la Universidad Nacional de Rosario. Se obtuvieron los informes de consentimiento escrito usando los participantes acordaron participar en el estudio.
Muestra
Los sujetos fueron seleccionados al azar de una población de adultos mayores que asistían regularmente a centros de día comunitarios ubicados en Rosario. Se requirió una muestra de 103 sujetos para obtener un tamaño de efecto de 0.3, un nivel de significación de 0.01 para un error de tipo I y un poder de 0.8 en análisis de correlacion 15. Se utilizó la fórmula de Altman para calcular el tamaño de muestra 16:
Sin embargo, tomando en consideración el número de participantes para calcular el tamaño muestral par el análisis factorial, algunos autores 17 han sugerido los siguientes tamaños de muestra como guía: 50 como muy pobre; 100 como pobre, 200 como aceptable, 300 como bueno, 500 como muy bueno y 1,000 como excelente. De acuerdo con lo anterior se decidió incluir en la muestra final 648 adultos mayores.
Análisis estadístico
Se emplearon estadísticas descriptivas para establecer la frecuencia, rango, media y DE, y las características clínicas y demográficas de la muestra principal. La confiabilidad de la EES se evaluó mediante la consistencia interna con un alfa de Cronbach total, análisis de mitades, correlaciones ítem-total y alfa de Cronbach sin el ítem. La validez se evaluó mediante análisis factorial principal y exploratorio (máxima verosimilitud). El paquete estadístico SPSS(r) para ciencias sociales (SPSS-19) se empleó para computar estadísticas descriptivas, correlación y consistencia interna junto con análisis de test-t de Student. El análisis de componentes principales permitió llevar a cabo un test de significación estadística de las cargas factoriales, correlaciones entre factores y computación de intervalos de confianza utilizados para la extracción de factores. Después de la extracción, se retuvieron para rotación aquellos factores con valores eigen mayores de 1.0, cargas de ítems por encima de 0.30, sin o con pocas cargas cruzadas entre ítems y ningún factor con menos de 3 ítems. El método de rotación ortogonal seleccionado fue el Varimax dado que asume que no existe correlación entre factores, ofreciendo una solución más ajustada. La factorización de la matriz de correlación se basó en el test de esfericidad de Bartlett para estimar la probabilidad de que las correlaciones en la matriz fueran 0, y la medida de adecuación muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) que da cuenta de la relación de las correlaciones parciales con la suma de los cuadrados de las correlaciones, indicando de ese modo que la extensión con que una matriz de correlación realmente contiene factores o simplemente correlaciones casuales entre un pequeño subconjunto de variables. Los valores ≥0.60 se requieren para un correcto análisis factorial. El Análisis factorial Confirmatorio (AFC) se llevó a cabo mediante el método de máxima probabilidad (ML). Desde el momento en que las desviaciones de la normalidad multivariada pueden tener impactos significativos sobre la estimación de máxima verosimilitud, se calcularon medidas analíticas descriptivas previamente a conducir un análisis CFA. Dado que las estadísticas de curtosis señalaron normalidad, no se usaron otras correlaciones para ajustar el modelo chi cuadrado 18. De acuerdo con las recomendaciones de Schweizer 19 se usaron las siguientes medidas de ajuste de modelo adicionales: error de aproximación de la raíz cuadrada de la media (RMSEA) con valores de ajuste aceptable por debajo de 0.08; índice de ajuste comparativo (IAC) ≤0.06 como un valor de ajuste aceptable; GFI y NNFI con valores ≥0.90 como ajuste aceptable. Se compararon tres modelos potenciales con uno, dos y tres factores. El último (tres factores) fue el modelo menos parsimonioso, en el cual la inter-correlación entre factores fue estimada libremente; mientras que el primer modelo (un factor) fue el modelo más parsimonioso, el modelo de independencia, en el cual la inter-correlación entre factores se ajustó en 0 para representar la estructura factorial de la escala original. La validez concurrente se testeó mediante el test de Pearson para correlacionar entre la EES y el GSES, SRDES y MDES. La validez de contenido se evaluó mediante el Índice de validez de constructo de ítem y escala. La significación estadística se estableció en p= 0.01 (dos colas).
Resultados
Los datos socio-demográficos de los participantes se muestran en la Tabla 2. La mayoría fueron mujeres casadas, con una edad promedio de 75.5 para hombres y 74.1 para mujeres, oscilando entre 64 a 93; y la mayoría (89.7%) tuvieron una o más enfermedades crónicas, dos tercios con hipertensión, cerca de la mitad de ellos con artritis y un tercio con diabetes. En promedio ellos tuvieron 2.21 enfermedades crónicas/persona y tomaron un promedio de 2.86 tipos de diferentes drogas. La mayoría de los participantes alcanzaban jun nivel de alfabetización incompleto, habían tenido consultas medias regulares, pero raramente habían sido admitidos en un hospital. Tenían nivel de ingresos medio y exhibían puntajes de auto-eficacia moderados. Un resumen de las características basales de los participantes se ofrece en la Tabla 2.
Confiabilidad
El puntaje medio de la escala EES para la muestra fue de 3.5 (DE 0.73), cada pregunta estuvo en un rango entre 3.22 y 3.79 (DE 1.03-1.22). el coeficiente de curtosis (-0.764 a +0.077) y sesgo (1.843-3.058) mostraron una distribución normal. La EES exhibió una consistencia interna excelente con un alfa de Cronbach= 0.89 y >0.81 para la escala completa y la correlación de ítems-escala total respectivamente. Los efectos de piso y techo fueron pequeños (<20%), sugiriendo que la EES tiene poder significativo para medir el nivel de empoderamiento de la salud en adultos mayores (Tabla 3). La confiabilidad test-retest se evaluó en 23 participantes medidos por el mismos investigador con un intervalo de 3 meses, y el coeficiente de correlación intra-clase (CCI) fue de 0.92 (p = 0.001) sugiriendo una buena estabilidad a lo largo del tiempo. Con el análisis de mitades de la escala, la primera y la segunda mitades mostraron buen coeficiente de confiabilidad de 0.86 y 0.91 respectivamente.
Validez
La validez de constructo se demostró por los test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO= 0.890) y de esfericidad de Bartlett (χ2(634)= 5425.72; p <0.001) que mostraron que el tamaño muestral era correcto para conducir un análisis factorial (método de la mínima carga de factor) y que la matriz de correlación no había ocurrido por azar. Se juzgó como la más aceptable una solución de un factor único, explicando el 52.35% de la variancia. Los análisis factorial confirmatorio para tres modelos potenciales (con uno, dos y tres factores) mostró que los mejores índices de ajuste fueron para la escala de un factor con un CFI, GFI y NNFI ≥0 90, y un RMSEA ≤0.06 como buenos índices de ajuste (Tabla 4).
Validez concurrente
Se encontró una correlación de Pearson significativa entre los puntajes total y de ítems de la EES y las otras tres escalas (GSES, SRDES and MDES) (Tabla 5).
Validez de contenido
Después de la encuesta, tres gerontólogos, dos enfermeras licenciadas con entrenamiento gerontológico, y el autor evaluaron cada pregunta como una medida válida de constructo usando una escala de tipo Likert de 5 puntos (1= fuertemente en desacuerdo, 5= fuertemente de acuerdo). Basado en las respuestas, se aceptaron como altos unos puntajes de 0.98 y 1.0 para los índices de validez de contenido de los ítem (I-CVI) y la escala (S-CVI), respectivamente.
Discusión
En conclusión la EES muestra excelentes índices de confiabilidad y validez para evaluar el empoderamiento relacionado con la salud de los adultos mayores. En primer lugar la media de la EES fue de 3.51, lo que demuestra que los adultos mayores tienen un nivel de empoderamiento por encima de la media en un rango de 3, lo que representa "ni de acuerdo ni en desacuerdo" en la escala de Likert. Los mismos resultados se encontraron en otros estudios usando instrumentos similares tales como la Escala de Empoderamiento de Auto-cuidado 20 (Media= 3.65, DE= 0.40), o la escala de Empoderamiento del Paciente (Media= 3.68, DE= 0.53) 21. Tantos los efectos de piso y de techo fueron pequeños según los criterios usuales 22. El efecto techo se refiere al paciente que comienza con grandes habilidades de empoderamiento que el paciente promedio y no tiene espacio para la mejora; mientras que el efecto piso significa lo opuesto dado que estos sujetos tienen menores habilidades en promedio y por lo tanto pueden llegar a mostrar una mayor (y más sesgada) mejoría. Como consecuencia, la EES tuvo un equilibrio general suficiente como para medir de manera correcta los resultados de las intervenciones de empoderamiento sin sesgar los resultados finales. El valor alfa de Cronbach del EES fue satisfactorio (0.89) comparado con la confiabilidad del DES-SF (0.84). La correlación ítem-total corregida fue elevada para todas las preguntas (>0.81) aunque el menor valor fue para la pregunta número 6. Una explicación posible podría ser que los participantes supusieron que los apoyos estaría representados por conocidos tales como los miembros de familia o amigos, y muchos adultos mayores refirieron que ellos no pedirían ayuda a su familia debido a que no deseaban constituirse en una carga para su familia. En vez de ello, ellos confiaban en la idea de que el empoderamiento los pondría en una situación de independencia con respecto a su familia. De esta manera el contenido del ítem numero 6 agregaría a los proveedores de salud o los Sistema sanitarios a la lista de amigos y familiares como proveedores de apoyo potenciales. La validez de contenido de la EES fue aceptable (I-CVIs= 1.0, S-CVI= 0.98). La validez de constructo fue apoyada por correlaciones de Pearson significativas entre los puntajes totales de la EES y los de la SRDES (r= 0.69), GSES (r= 0.77) y MDES (r= 0.70). Este resultado muestra que hay una fuerte correlación entre el empoderamiento y la auto-eficacia, apoyada por investigaciones previas 6, confirmando que la auto-eficacia es tanto un componente como un resultado del empodramiento 23. Se ha argumentado que el perfil de salud de la futura población añosa de América Latina será menos predecible debido a factores asociados con un pasado demográfico que los pone en una situación de riesgo prolongado y los hace más vulnerables, aun si mejoran las condiciones económica e institucionales comparado con la situación actual 24. El número de condiciones crónicas probablemente se incrementaría con la edad y será aún mayor entre las mujeres comparadas con los hombres; los niveles auto-reportados de diabetes y obesidad serán mayores que los encontrados en los Estados Unidos; junto con un mayor deterior de la salud y el estado funcional en la región. De acuerdo con estas aseveraciones, parece una estrategia valiosa fortalecer las actividades de promoción de la salud de los adultos mayores en nuestra región como un modo de reducir las inequidades en el acceso a los servicios de salud y mejorar los resultados de las enfermedades crónicas tales como diabetes o la obesidad 25. Aun habiendo exhibido su utilidad para medir el empoderamiento, muchas preguntas deben ser desarrolladas y evaluadas. Algunas limitaciones que pueden ser atribuidas a esta investigación son que el instrumento mide habilidades de empoderamiento en un nivel individual, excluyendo los niveles organizacional y comunitario, que pueden ser importantes en caso de los adultos mayores frágiles o discapacitados. Otra limitación podría ser considerada es que, a pesar del hecho de que las culturas occidentales comparten principios comunes, algunas diferencias sutiles entre ellas pueden ser responsables de algunos temas tales como comprensión de oraciones o accesibilidad de recursos que podrían hacer que el cuestionario no fuese directamente aplicable en las culturas Latinoamericanas, resaltando la necesidad de considerar las diferencias culturales entre los países al adaptar los cuestionarios. Podría ser aconsejable llevar a cabo una evaluación predictiva, evaluando la salud de los participantes un año después y compararla con el presente estado de salud.