Introducción
La amputación del pulgar o de otro dedo de la mano es devastador para el paciente y conlleva a pérdidas funcionales, cuyo grado será dependiendo de cuál sea el dedo amputado o del nivel del mismo. El defecto estético que se produce ocasiona algunos problemas respecto a su entorno social.
En lo que respecta al pulgar, este tiene unos atributos especiales, que deben ser evaluados cuando emprendemos una reconstrucción, entre estos su posición, longitud, estabilidad, movilidad, sensibilidad y aspecto 1-3.
Esta amputación del pulgar conlleva a un problema de aprensión y de agarre importante. Así que el objetivo de una transposición dedo del pie a la mano, es proporcionar un nuevo dedo que sea capaz de oponer, que sea móvil, que agarre, que tenga buena sensibilidad y que mejore la estética del paciente 1,2,3.
El concepto de la transferencia de un dedo del pie a la mano se atribuye a Nicoladoni quien alrededor de 1899 realizó exitosamente la transferencia del primer dedo del pie hacia la mano en dos tiempos, cuando aún no existían las técnicas microquirúrgicas 2. Buncke 4 en 1966 realizó con éxito la primera transposición del primer dedo del pie a la mano en un mono, usando técnicas microquirúrgicas. Cobbett 5 (1969) reportó la técnica en los humanos. A partir de estas primeras descripciones, el trasplante de un dedo del pie a la mano se implantó como un método de reconstrucción en defectos de la mano como la reconstrucción de amputaciones únicas o múltiples de los dedos o en defectos congénitos 6-10. De igual forma se han diseñado modificaciones como las transferencias parciales de tejidos, como una envoltura de piel y uña, o transferencias de la punta del dedo, dependiendo de la necesidad del sitio receptor 2,3,11-13. Hoy en día el trasplante de un dedo del pie a la mano se ha convertido en una opción ampliamente aceptada en la reconstrucción del pulgar, debido a su importante papel funcional para la oposición.
En cambio el trasplante es controversial y menos aceptado cuando es para los dedos diferentes al pulgar. No obstante la ausencia de cualquier dedo ocasiona limitaciones funcionales y problema psicológico, y mucho más cuando son amputaciones de varios dedos.
El trasplante de un dedo del pie a la mano, siendo un tejido de características similares en cuanto a forma, uña, pulpejo, etc., es una buena alternativa para restaurar función y el aspecto estético después de las amputaciones de los dedos en las manos. Se quiere mostrar la experiencia con esta técnica y enfatizar las indicaciones de este tipo de cirugía.
Materiales y Métodos
Se trata de una serie de pacientes operados entre el año 2003-2013, con amputación de uno o más dedos de la mano, intervenidos con un trasplante del segundo dedo del pie a la mano. Todos los pacientes permanecieron hospitalizados al menos tres días postoperatorios, para el manejo del dolor y observación de la supervivencia del trasplante. No se usaron medidas de anticoagulación
Notas técnicas
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos para hacer un trasplante total o parcial toman en cuenta el pedículo arterial que va para el primer o segundo dedo del pie. Para esto es importante conocer el árbol arterial de esta zona 14,15. La primera arteria metatarsiana dorsal es por lo general la dominante y sobre la que se diseña el dedo a trasplantar. Debe conocerse la relación entre esta arteria con el músculo interóseo y el ligamento intermetatarsiano. Alrededor de un 30% de los casos se encuentra una arteria dorsal no dominante, en cuyo caso el trasplante del dedo de pie debe tener como arteria dominante las arterias colaterales plantares 2,14,15.
La disección se inicia por la cara dorsal del primer espacio, identificando la unión de la arteria digital, lateral del dedo gordo y la arteria digital medial del segundo dedo del pie, que surge de la primera arteria metatarsiana dorsal sobre el ligamento intermetatarsiano 8,16. En este punto se puede determinar si realmente es el árbol dorsal o el plantar el dominante. Si el sistema dorsal es el predominante, se liga la conexión plantar y se continua la disección de la arteria por el lado dorsal hasta conseguir una buena longitud. Si el lado plantar es el predominante, entonces se continua la disección plantar ligando la primera arteria metatarsiana dorsal.
Por el mismo lado dorsal se realiza la disección de la parte venosa, que generalmente son de buen calibre. Debe hacerse una disección larga proximal para obtener una longitud adecuada. De igual manera se toma el tendón extensor largo. Por la parte plantar es importante tomar al menos uno de los nervios digitales. Por seguridad, yo hago una disección de otro pedículo arterial plantar que podría ser usado adicionalmente. El tendón flexor también es disecado para que sea largo.
Cuando se trasplanta el dedo a su parte receptora, hacemos en primera instancia la fijación ósea con mini placas o con clavos, y luego en orden se procede con la parte tendinosa, la arterial, venosa y por último la nerviosa. Este orden puede ser variado dependiendo de las circunstancias.
Es un trabajo de la investigación con riesgo mínimo. Todos los pacientes firmaron un consentimiento para la cirugía y aceptaron estar dentro de esta publicación. Se protegió la identificación de los mismos.
Resultados
Se realizaron 12 trasplantes, de los cuales 8 fueron para reconstruir el pulgar ausente, y 4 en otros dedos de la mano diferentes al pulgar por lesiones de avulsión, 2 por anillo y los otros 2 por amputación causada por maquinas en el trabajo (Tabla 1, Figs. 1-4). Diez pacientes fueron adultos y dos niños de 8 y 10 años. El trasplante fue realizado como procedimiento diferido. El tiempo de seguimiento mínimo fue de 6 meses (6-34 meses).
Figura 1.
Paciente de 19 años, con amputación traumática del pulgar derecho de su mano dominante, pasaron dos años antes de la cirugía. Se muestra el diseño de la incisión.
Figura 2.
Trasplante dedo pie a mano, a los 8 meses de seguimiento se observa buen resultado. El paciente está satisfecho con el resultado.
Figura 3.
Paciente de sexo femenino de 33 años de edad, amputación parcial del pulgar y el cuarto dedo y amputación casi completa del segundo y tercer dedo. Anteriormente se realizó un alargamiento en el pulgar. Se realizó un segundo trasplante de de pie a mano.
Figura 4.
Resultado postoperatorio observados a los 4 meses después del trasplante. La paciente está muy satisfecha con la función y apariencia estética.
Todos los trasplantes sobrevivieron sin complicaciones. Dos pacientes requirieron tenolisis del tendón flexor. La sensibilidad recuperada fue buena con discriminación de 2 puntos de 8 mm en promedio (6 a 10 mm).
Discusión
El trasplante del dedo del pie a la mano es un procedimiento estandarizado para la reconstrucción en las amputaciones traumáticas del pulgar y en algunas amputaciones definidas de otros dedos 6-13. Hay cuatro tipos de transferencias del dedo del pie a la mano: el segundo dedo del pie, el dedo gordo del pie, la envoltura del dedo gordo del pie y el de algunas partes específicas de un dedo del pie.
Cualquiera de estos trasplantes es el preferido para una amputación distal a la metacarpofalángica del pulgar. Sin embargo, en las amputaciones proximales a la MF, un segundo dedo del pie puede ser el más adecuado, ya que permite llegar hasta la región metatarsiana sin aumentar la morbilidad de la zona donante. Cualquiera de las técnicas usadas da una tasa de éxito entre el 95 -100% 2,3,9,10.
Cuando el trasplante de un dedo del pie a la mano es considerado como una opción de cirugía reconstructiva, el defecto del sitio donante debe ser evaluado con el paciente. Aunque la función del pie para la mayoría de las actividades de la vida diaria no se limita después de la resección de uno o dos dedos de los pies, podría tener limitación en cierta medida para algunas actividades deportivas específicas. La estética en el pie no debe pasarse por alto, aspecto que podría ser importante en algunas pacientes de sexo femenino. También debe considerarse algunos aspectos culturales en el uso de calzado, como las personas que habitan en tierra caliente o acostumbran a estar descalzos.
El primer dedo del pie es más grande que el dedo pulgar, y el segundo dedo más pequeño. Se han diseñado algunos artificios técnicos para reducir el tamaño del primer dedo del pie, para que pueda coincidir con el tamaño del pulgar, igualmente se puede realizar la transferencia de solo la envoltura del dedo 2,3,11,13. De otra parte el sacrificio del primer dedo del pie causa más deformidad en el pie que la del segundo dedo, estéticamente es desagradable y puede afectar la marcha.
Respecto al segundo dedo no se puede aumentar el tamaño, y la apariencia en la punta es ligeramente bulboso. Pero su defecto en el pie es mínimo y cuando se hace un cierre cuidadoso, estéticamente produce buena apariencia.
Particularmente usamos siempre el segundo dedo para transferencias hacia la mano, sabiendo de antemano que será más delgado que el pulgar original, Nuestros pacientes no tienen queja respecto a esta apariencia.
Si necesitan ser reconstruidos dos dedos adyacentes, el segundo y el tercer dedo del pie pueden ser trasplantados en una sola cirugía 2,3,10. Nosotros no hemos realizado esta técnica, a pesar que la hemos indicado, ya que en nuestro medio hay mucha resistencia de los pacientes a los trasplantes de dedo pie a la mano, y mucho más cuando es del primer dedo o cuando se ofrece la posibilidad de dos dedos.
En la actualidad, la decisión de utilizar una de las técnicas de transferencia del dedo del pie, está basada sobre todo en el gusto y en la formación del cirujano.
No hay discusión en la indicación de trasplante de dedo del pie a la mano cuando es para reconstruir el pulgar, pero existe cierta polémica en la reconstrucción de los otros dedos. En los pocos casos en que la hemos realizado, como en mutilaciones de varios dedos de la misma mano, hemos tenido resultados buenos y satisfactorios para el paciente.