Introducción
En Colombia, el dengue es un problema prioritario de salud pública. Veinte cinco millones de personas que viven en altitudes de hasta 2,200 metros de altura sobre el nivel del mar, donde hay una alta infestación del mosquito Aedes aegypti, están en riesgo. Además, cuatro serotipos del virus están circulando simultáneamente desde 1982. A principios de los 90's, los casos aumentaron de 5.2 casos/100,000 habitantes a 18.1 casos/100,000 habitantes. La letalidad en la primera década del siglo fue de aproximadamente 1.17% 1; y en 2013, se registraron 5.8 muertes por cada 100 casos de dengue severo 2. Hay factores que aumentan el riesgo de desarrollar Dengue Severo: la pre-existencia de anticuerpos contra un serotipo diferente a causa de una infección previa y la secuencia de los serotipos infectantes, ser mujer 3, la desnutrición: los niños obesos con dengue severo tienen un peor pronóstico, la edad temprana de la infección: los niños tienen un riesgo 40 veces mayor que el riesgo en los adultos que sufren dengue grave. Como factor de protección 4,5, se ha observado durante epidemias de dengue que los afro-descendientes tuvieron una menor proporción de formas clínicas graves y hospitalizaciones, incluso en condiciones de igualdad de acceso a los servicios de salud. En África y Haití, aunque diferentes serotipos circularon al mismo tiempo, no hubo evidencia de brotes en niños 6,7. Con estas observaciones, se ha propuesto la existencia de un gen humano que modera la expresión clínica de la infección por dengue entre individuos Africano-descendientes, pero también han sido encontrados polimorfismos en los locus HLA clase I 8. Estas observaciones realizadas en Cuba y Haiti 6,7,9 no se han corroborado en otros lugares ni por otros grupos de investigación para contribuir a la consistencia de esta asociación. Desde la epidemia que se produjo en Cali (Colombia) en 2010, se describió una baja incidencia de dengue en la población afrocolombiana en comparación con la incidencia en el resto de la población 10. Este estudio tuvo como objetivo determinar las diferencias en la incidencia acumulada del dengue entre comunidades con diferente proporción de afroColombianos durante la epidemia de dengue en Cali, en 2013.
Materiales y Métodos
El estudio se realizó en Cali, Colombia, una ciudad con una población de 2,319,684 personas (98.4% en las zonas urbanas y el 1.6% en las zonas rurales) 11, que se encuentra a 3°27'26"de latitud norte y 76°31'42" de longitud oeste (meridiano de Greenwich), a una altitud de 1,070 metros sobre el nivel del mar, con una temperatura media de 24.7° C, una precipitación anual de 1,019.2 mm 12. Estas condiciones explican la persistencia de mosquitos de Aedes aegypti y A. albopictus 13,14. A través de un estudio ecológico, las incidencias acumuladas de dengue se compararon entre las comunidades categorizados de acuerdo con la proporción de la población afrocolombiana tomada de la Censo del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) en 2005, y sus proyecciones para 2013 11. Además, la distribución de la población de la ciudad en comunas fue tomada de la Oficina de Planificación Municipal 13. Los casos se obtuvieron del Sistema de Vigilancia Epidemiológico Nacional (Sivigila) 15.
La variable efecto fue la incidencia de dengue, medida como la incidencia acumulada de casos/10,000 habitantes y la variable exposición fue la etnia, medida como porcentaje de afrocolombianos y no afrocolombianos en las comunidades de la ciudad de Cali, según las definiciones del DANE. La tasa de letalidad corresponde al número de muertes de dengue ocurridas por cada 100 casos de dengue severo.
Fuente de datos
La base de datos del dengue y dengue grave provista por el Sivigila (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Colombia fue revisado en 2013 15. Por Decreto 3518 del 9 de octubre 2016, el Ministerio de Protección Social, creó y reguló el Sistema de Vigilancia de la Salud Pública (Sivigila) 16, con el fin de orientar las políticas y la planificación en materia de salud pública, la toma de decisiones para la prevención y control de enfermedades y factores de riesgo para la salud, optimizar el seguimiento y la evaluación de las intervenciones, racionalización y optimización de los recursos disponibles y asegurar la efectividad de las acciones en este ámbito, que se mueven hacia la protección de la salud individual y colectiva.
Sistema de Vigilancia de la Salud Pública de Colombia
El Sistema de Vigilancia de la Salud Pública tiene una función esencial asociado con la responsabilidad civil y del estado para la protección de la salud, consiste en un proceso sistemático y continuo de recolección, análisis, interpretación y difusión de datos relacionados con la salud como los eventos de interés en salud pública, para su uso en la planificación, ejecución y evaluación de público la práctica de la salud. Eventos de interés en salud pública son aquellos sucesos considerados importante o trascendente para la salud pública por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, teniendo en cuenta criterios de frecuencia, severidad, comportamiento epidemiológico, posibilidades de prevención, la costo-efectividad de las intervenciones y el interés público; también deben ser controladas con medidas de salud pública.
La implementación y el desarrollo del Sistema de vigilancia de la Salud Pública, se encuentra bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud y Protección Social, los Institutos Nacionales de Salud (INS), de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), Secretarías de Salud Departamental y Municipal, que ejercen funciones de supervisión y control sanitario para garantizar la protección de la salud pública y el cumplimiento de las disposiciones de acuerdo con las normas establecidas; además, adelantar los procedimientos y la aplicación de las sanciones necesarias. También, las entidades administrativas de planes de beneficios, Unidades Notificadoras Unidades de generación de datos primarios son elementos de esta estructura de vigilancia de la salud. Las unidades de generación de datos primarios (UPGD) son instituciones de atención públicos o privados que captan la ocurrencia de eventos de interés público en salud y generan información útil y necesaria para los efectos del SIVIGILA.
Estas unidades son responsables de la notificación semanal obligatoria, oportuna y continua, la precisión y la calidad de los datos e informes que el SIVIGILA requiere. El incumplimiento de estas disposiciones dará lugar a sanciones disciplinarias y otras sanciones administrativas de conformidad con los reglamentos. La unidad de notificación es responsable de la investigación, la confirmación y la configuración de los eventos de interés en salud pública, sobre la base de información proporcionada por las unidades primarias de generación de datos y cualquier otra información obtenida a través de métodos epidemiológicos.
Objetivos de la vigilancia epidemiológica. La información obtenida como resultado de la ejecución del Sistema de Vigilancia de la Salud se utiliza para cumplir con los siguientes propósitos: a) para estimar la magnitud de los eventos de interés en salud pública; b) para detectar cambios en los patrones de ocurrencia, distribución y propagación de eventos bajo vigilancia de salud pública; c) detectar brotes y epidemias y meta específicas para las acciones de control; d) identificar los factores de riesgo y los factores protectores relacionados con los eventos de interés en los grupos de salud y población expuestos a estos factores; e) Determinar las necesidades de investigación epidemiológica; f) proporcionar planes de salud y definir las medidas de prevención y control; g) para facilitar el seguimiento y la evaluación de las intervenciones de salud; h) para guiar las acciones de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud; y i) orientar la formulación de políticas en materia de salud pública.
El Flujo de la información entre los actores del sistema de vigilancia de la salud pública en Colombia, asciende desde el nivel local municipal con 5,500 unidades primarias generadoras de datos UPGD, de los cuales 157 son en Cali; y 1,122 unidades notificadoras municipales de departamentos; y 36 unidades departamentales que reportan al INS. Allá se realiza la depuración de datos, así como el análisis, informes, la evaluación de la información, seguimiento, definición de estrategias y estandarización de técnicas que apoyen la gestión y retroalimentación del sistema.
El Ministerio de Salud y Protección Social como la más alta autoridad, conduce, coordina, regula y estudia la situación epidemiológica. Esta característica en el flujo de información asigna a cada de los actores funciones particulares definidas en el sistema de vigilancia de la salud pública nacional con respecto al uso de los datos y el funcionamiento de la aplicación.
Dado que el Sistema Nacional de Vigilancia se basa en el informe individualizado de nuevos casos de un cierto evento de interés en la salud pública, era necesario contar con herramientas tecnológicas que agilizaran y simplificaran este procedimiento, el programa aplicativo Sivigila 2016, que para mayor claridad y comprensión está acompañado por el manual17 de operación correspondiente.
Criterios de inclusión
Este estudio incluyó a todas las personas que asistieron a una institución de salud, para los cuales un médico encontró fiebre ≥38.2o C, y dos o más de los siguientes síntomas o signos: dolor de cabeza, dolor retro-orbital, mialgia, artralgia (fiebre rompehuesos), erupción maculopapular, después de descartar patologías quirúrgicas, infección focal, la malaria, leptospirosis y la gripe. Además, el laboratorio confirmó anticuerpos contra dengue DEN IgM por ELISA positivos después de cinco días de mantenerse la fiebre, el antígeno NS1 positivo por ELISA ó DENV-1-4 positivos por el ensayo de RT-PCR en los primeros cinco días de iniciar la fiebre. Además, se incluyeron los casos confirmados por nexo epidemiológico, definidos como aquellos que ocurrieron a una distancia de hasta 200 metros y dentro de 3 semanas (21 días) antes ó después de un caso confirmado por el laboratorio, y de acuerdo con los lineamientos nacionales para la atención de pacientes con dengue y el protocolo de Vigilancia en Salud Pública 1,13. Los casos fatales se obtuvieron del Sivigila, los certificados de defunción del área de estadísticas vitales y los registros de análisis de la mortalidad de todos los casos de muerte probable de dengue.
Sesgos
La clasificación de la etnicidad podría introducir un sesgo de clasificación, cuando los médicos deciden clasificar el caso sólo con base en las características fenotípicas. Sin embargo, en nuestro estudio, el origen étnico es clasificados de acuerdo con el auto-reconocimiento de cada paciente.
Sesgo de agregación. Atribuible en los estudios ecológicos al hecho que la asociación que se encuentra a nivel agregado no necesariamente corresponde a una asociación a nivel individual, por lo que debe ser evaluado.
Plan de análisis
La base de datos se ajustó de acuerdo con el algoritmo de la Instituto Nacional de Salud de Colombia (INS) para identificar y eliminar los casos duplicados, los descartados por laboratorio y aquellos procedentes de fuera de la ciudad18. Los casos de dengue fueron obtenidos para las comunidades, por edad y origen étnico: afrocolombianos y no afrocolombianos.
Las poblaciones se obtuvieron como sigue: la diferencia entre la población total y el total de casos de dengue registrados resultó en el total de los no casos; la diferencia entre el total para los afrocolombianos según el DANE y los casos afrocolombianos de acuerdo con registros Sivigila dieron como resultado los Afrocolombianos no casos; y la diferencia entre el total de los no afrocolombianos según el DANE y los casos no afro colombianos de acuerdo con Sivigila dieron lugar a los no Afrocolombianos no casos.
La proporción de los afrocolombianos en las comunidades fué calculado. Las comunidades se clasificaron en dos zonas en proporción a la población afrocolombiana (comunidades con una alta proporción de los afrocolombianos que contiene 30% ó más y comunidades con baja proporción de afrocolombianos que contiene menos de 30%). La incidencia acumulada de dengue en las comunidades y las dos zonas afrocolombianas (alta y baja proporción) fue ajustada por la población y el grupo étnico por el método directo, debido a que las pirámides de población y la proporción de afro Colombianos que figuran en las comunidades son diferentes. La población de referencia fue la población de la ciudad de Cali por grupos de edad (Tabla 1). Se evaluó el nivel de la relación de la proporción de la población afrocolombiana con la incidencia acumulada de dengue entre las comunidades, a través del método de la correlación, y se obtuvo el valor del coeficiente estadístico r de Pearson.
| Cali | Afro-Colombianos | No-Afro-Colombianos | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| rango de edad | n | % | n | % | n | % |
| <15 | 542,573 | 23.4 | 148,833 | 24.5 | 393,740 | 23.0 |
| 15-44 | 1,104,585 | 47.6 | 296,276 | 48.7 | 808,309 | 47.2 |
| 45-64 | 491,419 | 21.2 | 111,749 | 18.4 | 379,670 | 22.2 |
| ≥65 | 181,107 | 7.8 | 50,897 | 8.4 | 130,210 | 7.6 |
| Total | 2,319,684 | 607,755 | 1,711,929 | |||
| *DANE. Proyecciones de acuerdo la censo de 2005 | ||||||
A continuación, se calculó la incidencia acumulada de dengue para los afrocolombianos y no afrocolombianos y la primera fue tomada como categoría de referencia, ya que fue la incidencia más baja. Esta se comparó con la incidencia acumulada de dengue en la categoría no afrocolombiana, con la incidencia acumulada de la categoría "zona con una baja proporción de los afrocolombianos" y finalmente con la incidencia acumulada de dengue en la categoría "zona con una alta proporción de los afrocolombianos". Los riesgos relativo y atribuible se estimaron con sus respectivos intervalos de confianza. Se compararon dos mapas: Uno, con una distribución de las comunidades de acuerdo a la proporción de los afrocolombianos contenida en ellos; y otro mapa, con la distribución del riesgo del dengue en las comunidades. Los mapas se construyeron utilizando el software de análisis geoespacial GeoDa versión 2012, 19 y posteriormente superpuestos. (Fig. 1). < div style="display: float; clear: both">
Figura 1.
Sobreposición entre la distribución por comunas de la población Afro-Colombiana y el riesgo a dengue, Cali, 2013. Cuatro grupos de comunas se agruparon de acuerdo a la distribución de la población AfroColombiana y el riesgo a dengue.
Una evaluación del sesgo de agregación se realizó mediante la evaluación de la consistencia de la asociación. La proporción de afro Los colombianos se comparó entre los grupos de casos y de no casos. También la asociación se evaluó para la potencial confusión causada por las siguientes variables: área de residencia de acuerdo a la proporción de los afrocolombianos, la densidad de población, la densidad de los lotes (tierra), densidad de las escuelas, el acceso al agua potable, acceso a servicios de limpieza y los permisos de construcción. Cada variable fue estratificada en tres categorías.
Esta información estaba disponible en el Departamento Administrativo de Planificación de la Ciudad de Cali. Se evaluó interacción comparando la homogeneidad de los efectos de etnicidad sobre la incidencia de dengue en cada área y también por el método de comparación de los efectos conjuntos observados y esperados de la etnia sobre la incidencia del dengue. El análisis estadístico se realizó mediante el programa Stata 6.
