Introducción
La canulación de los accesos venosos centrales es un procedimiento común en la práctica médica. Entre otros propósitos se emplea en monitoreo hemodinámico, administración de fluidos, de medicamentos irritantes o hiperosmolares, suministro de nutrición parenteral y hemodiálisis 1-3.
A pesar de que la vena yugular interna es una estructura superficial y de fácil acceso, las complicaciones relacionadas con la inserción de catéteres son frecuentes (10-11%) 3,4 y en algunos casos pueden amenazar la vida del paciente, como ocurre en los casos de la obstrucción de la vía aérea por un hematoma expansivo, la punción arterial, la punción pleural y el neumotórax secundario, entre otras. La visualización en tiempo real con ayuda del ultrasonido ha sido de gran utilidad en la localización del vaso para guiar la punción. A pesar de una reducción del riesgo gracias a esta ayuda, la posibilidad de complicaciones aún existe 2,5,6.
El estudio ecográfico de las relaciones de la vena yugular interna y la arteria carótida común arroja resultados variables. Son dependientes en parte por la técnica empleada en la obtención de la imagen, de las definiciones utilizadas y de aspectos raciales no aclarados hasta la fecha 7-10. Diferentes investigadores han señalado la ubicación de la vena anterior a la arteria, cubriéndola parcial o totalmente como una condición de riesgo de la punción arterial durante la canulación venosa 9,11,12. La proporción de sujetos en quienes la arteria es cubierta en una proporción significativa por la vena, puede fluctuar entre el 15% y el 54% 8,9; ó puede cubrir completamente la arteria en el 10% de los casos y parcialmente en el 57% de los casos 13. Se sugieren que esta condición se exagera con la rotación de la cabeza, es más frecuente en hombres, en el lado derecho y se incrementa con la edad 14-17. En nuestros pacientes se había identificado que en un tercio de los casos la vena se desplazó medialmente con la rotación de la cabeza, en un tercio lateralmente y en el tercio restante no cambió. Después de efectuar la rotación el 11% de las venas cubría completamente la arteria 13.
En el presente estudio se describe la asociación entre el género, la edad y el lado analizado y las relaciones anatómicas de la vena yugular interna y la arteria carótida común observadas ecográficamente, lo cual puede ser de utilidad tanto en las inserciones efectuadas bajo guía ecográfica, como en las dirigidas por los reparos anatómicos.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de corte transversal para describir las relaciones anatómicas de la vena yugular interna y la arteria carótida común en la base del cuello y las características que predisponen a la ubicación de la vena anterior a la arteria, examinadas ecográficamente.
Fueron incluidos pacientes hospitalizados en una UCI mixta de 60 camas, en condición de estabilidad hemodinámica, atendidos consecutivamente. Se excluyeron sujetos con alguna de las siguientes características: alteraciones anatómicas que pudieran distorsionar las relaciones vasculares, hospitalización por procedimientos quirúrgicos o patología tumoral o traumática en el cuello, catéter ubicado en la vena yugular interna.
Tamaño de muestra
Se realizó el cálculo de tamaño de muestra para comparar dos muestras emparejadas, para encontrar una diferencia de proporciones de 20% y 35%, con un intervalo de confianza del 95% y un poder del 80%. Se estimó que era necesario analizar 151 estudios. El tamaño de muestra y los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico Stata® 12.1 (Mac, Corp College Station, Tx, USA).
Técnica de examen e interpretación
La técnica del examen fue estandarizada y todos los exámenes fueron practicados por alguno de los investigadores, quienes previamente recibieron entrenamiento y certificación para la práctica de accesos vasculares mediante una guía ultrasonográfica 14. En 20 ocasiones el estudio fue interpretado por dos investigadores independientes, quienes ignoraban el resultado de la interpretación del otro examinador. En cada uno de los estudios ambos investigadores coincidieron en la interpretación de las relaciones anatómicas.
El estudio ecográfico se realizó con el paciente en decúbito supino, con la cabeza en posición neutra y posteriormente en rotación hacia el lado contrario al examinado. Se visualizó transversalmente el tercio proximal del cuello, con un ecógrafo Sonosite 180 o Sonosite EDGE (Sonosite, Bothell, Washington) empleando un transductor lineal de 7.5 mHz, con el punto de referencia del equipo dirigido a la línea media (Figs. 1 y 2). Los estudios fueron almacenados digitalmente para ser analizados posteriormente.
Figura 1.
Colocación del paciente para el examen. La cabeza se gira a la opuesta lado y la sonda está orientada transversalmente, perpendicular al eje de la vasos.
Figura 2.
Clasificación de la relación anatómica entre la yugular interna vena y la arteria carótida común.
La relación entre los vasos se describió de acuerdo con la proporción de la arteria cubierta por la vena (Fig. 3), de acuerdo a lo reportado por otros autores 9,15,18-22. Se escogió este método de describir las relaciones de las estructuras vasculares, a aquellas que lo hacen relacionando la proporción en grados 10,17 o la magnitud de superposición o separación 23.
Figura 3.
Ejemplos de diferentes magnitudes de solapamiento. A. Anterior: Las cubiertas de las venas completamente la arteria. B. Antero-lateral: La vena cubre al 50% de la arteria. C. Lateral: La vena se encuentra lateral a la arteria.
El análisis de la influencia de las diferentes variables sobre la relación entre la vena y la arteria, se llevó a cabo con los datos de los estudios practicados con la cabeza rotada. La relación se dicotomizó como "cubrimiento no significativo" cuando la vena se localizó en posición completamente lateral a la arteria, o antero-lateral, sin llegar a cubrir el 50% de la luz arterial y "cubrimiento significativo" cuando cubrió más del 50% de la arteria, o estaba en posición antero-medial o medial. Se analizaron las diferencias de acuerdo con el lado, el grupo etáreo y el género. Los datos del paciente y las relaciones en las diferentes posiciones, se registraron en un formato precodificado.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como rango, mediana y rango intercuartílico. Las discretas como cantidades y proporciones. Las comparaciones de las proporciones se efectuaron con la prueba Chi2 de Pearson. Se construyó un modelo con regresión logística multivariada, para determinar la contribución de cada una de las variables a la ubicación de la vena en una posición de "cubrimiento significativo".
Consideraciones éticas
La presente investigación es considerada como de riesgo mínimo, según la Resolución 8430 del Ministerio de Salud 24. La información fue recolectada y almacenada durante el examen un rutinario del paciente, con su asentimiento, para ser empleadas como material didáctico Los datos demográficos fueron manejados de manera anónima. No se registró información sensible. El protocolo fue autorizado por el comité de ética de la Fundación Valle del Lili, (aprobación 046-213).
Resultados
Se incluyeron 78 pacientes, de los cuales el 44 (56.4%) fueron hombres (Tabla 1). La edad fluctuó entre 17-90 años, con una mediana de 64 años y un rango intercuartílico de 41-73.
Se recolectaron en total 148 estudios, 75 del lado derecho (51%) y 73 del lado izquierdo (49%), entre Octubre de 2012 y Marzo de 2013. En ocho ocasiones fue examinado un solo lado debido a limitaciones para realizar la rotación o a la existencia de un catéter. Otros dos pacientes debieron ser excluidos debido a que las imágenes sufrieron daños durante el proceso de almacenamiento.
En la posición neutra se encontró que la vena yugular interna cubría significativamente la arteria carótida común en 23 de 75 observaciones en el lado derecho (30.7%) y en 30 de 73 (41.1%) en el lado izquierdo (Tabla 2). Durante la rotación contralateral de la cabeza ocurrió cubrimiento significativo en 28 de 75 (37.3%) en el lado derecho y en 34 de 73 (46.6%) en el izquierdo (Tabla 2).
Tabla 2.
Relación de la vena yugular interna y la arteria carótida común, de acuerdo con la rotación o no de la cabeza y el lado del cuello.
Análisis de factores asociados al cubrimiento de la mitad o más de la arteria carótida común por la vena yugular interna
La proporción de vasos con un cubrimiento significativo de la arteria fue del 35.4% en el sexo masculino y del 50.0% en el género femenino, (OR= 1.83. IC95%= 0.89-3.74, p= 0.07).
El hallazgo fue más común en el lado izquierdo, 46.6% vs. 37.3% (OR= 1.46. IC95%= 0.72-2.97, p= 0.25) y fue significativamente más frecuente, en la medida en que la edad se incrementó (Tabla 3). La proporción de hombres y mujeres no fue semejante en los diferentes grupos etáreos: mientras que en el grupo de menores de 40 años hubo tres hombres por cada mujer y en el de 40 a 59 dos hombres por cada mujer, en el de 60 años y más, la relación fue cercana a 1:1 (Tabla 1).
El resultado del análisis multivariado se muestra en la Tabla 4. Confirma la asociación entre una mayor edad y una probabilidad mayor de cubrimiento significativo de la arteria. El ajuste del análisis multivariante desvirtúa el aparente efecto protector del género masculino y confirma un marcado efecto de confusión, determinado por la distribución desigual por género dentro de los grupos etáreos.
Discusión
El acceso vascular venoso por vía yugular interna es una práctica común en los servicios de atención en salud con diferentes objetivos. Durante su realización, es frecuente que el operador ejerza una rotación contralateral de la cabeza. Según nuestros hallazgos, esta maniobra podría hacer que la vena yugular interna se sobreponga a la arteria carótida común, aumentando la probabilidad de una punción inadvertida de esta última, que podría desencadenar el desarrollo de un hematoma expansivo, una fístula arterio-venosa o la implantación equivocada de un dispositivo para uso venoso, con sus respectivas consecuencias. Este efecto en nuestras observaciones, fue menos frecuente que el publicado por otros autores 17,25-27 y en nuestros pacientes ocurrió en sentido medial en algunos y en sentido lateral en otros. Las diferencias encontradas podrían deberse, además de características propias de nuestra población, a la distribución etárea de los diferentes grupos de pacientes reportados por otros autores y a la técnica misma de realizar la ecografía, como lo mostraron Sibai et al., quienes encontraron una mayor proporción de estudios con cubrimiento de la arteria, cuando en transductor fue orientado paralelo a la piel del cuello y no vertical 11.
Shoja et al., encontraron una mayor predisposición al cubrimiento de la arteria en hombres 28. Nuestros resultados en este sentido son interesantes, por cuanto el análisis univariado identificó una aparente menor probabilidad de cubrimiento significativo de la arteria en el género masculino. El análisis de este fenómeno en los diferentes estratos de edad, revela que la alta proporción de hombres en los grupos menores de 60 años, entre quienes la probabilidad de tener la arteria cubierta por la vena es menor, explica este hallazgo. El ajuste realizado en la prueba multivariada evidenció este efecto confusor y sugiere al sexo masculino como variable que puede asociarse con un riesgo mayor del hallazgo.
Los resultados de investigaciones previas muestran hallazgos controvertidos acerca de la predisposición de un lado u otro a presentar el cubrimiento de una proporción mayor de la arteria 16,27-29. Independiente de esto es clara la existencia de asimetría 30 y una mayor dificultad en realizar la canalización de la vena del lado izquierdo, lo cual se acompaña de mayor probabilidad de complicaciones 31,32. Nuestros datos sugieren una mayor predisposición al cubrimiento significativo en el lado izquierdo, que no puede ser confirmada o descartada, debido a insuficiente poder para una diferencia del orden de lo observado en esta variable.
El resultado más importante de nuestra investigación es la confirmación en un análisis multivariado de la asociación entre edad avanzada y predisposición a cubrimiento de la carótida común por la vena yugular interna. Este hallazgo había sido sugerido por Troianos et al., en una muestra de 1,136 pacientes que iban a ser sometidos a cirugías electivas 9.
Las posibles limitaciones del estudio fueron que no se empleó un sistema aleatorio de muestreo que garantice completamente la representatividad de la muestra. No obstante los pacientes fueron reclutados de todas las divisiones de la Unidad donde se llevó a cabo la investigación. No existe en la literatura un sistema unificado para clasificar las relaciones entre la vena yugular interna y la arteria carótida así como tampoco está estandarizada la técnica de exploración ecográfica. En nuestro caso se estandarizó la técnica ecográfica y se adaptó un sistema publicado de clasificación de las relaciones 9. El tamaño de la muestra es insuficiente para confirmar o rechazar el hallazgo de falta de significancia en las asociaciones que involucran el género y el lado.