1. Profesor Titular (r), Departamento de Pediatría, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali.
2. Profesor Asistente, Departamento de Pediatría, Universidad del Valle. Director Centro CEMIYA, Cali.
3. Coordinador Educación Continua, Facultad de Medicina, Universidad Libre. Investigador Centro CEMIYA, Cali.
4. Ginecoobstetra, Centro Médico Imbanaco. Investigador Centro CEMIYA, Cali.
5. Profesor Titular (r), Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali.
6. Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Valle. Investigador Centro CEMIYA, Cali.
RESUMENSe propone una metodología para asignación de causas básicas y causas directas, en los certificados de defunción feto infantiles hasta el año de edad. Se hizo una revisión bibliográfica al respecto, que tiene en cuenta las diferentes clasificaciones propuestas hasta el año 2000. Esta metodología busca identificar las causas más frecuentes de muerte perinatal e infantil para proponer proyectos de prevención con enfoque de riesgo en los diferentes niveles de atención materno infantil.
Uno de los pilares en el proceso de la vigilancia epidemiológica de la salud infantil es definir los diagnósticos de la mortalidad en el primer año de vida contando el período fetal dentro de ese análisis. Con la definición del perfil de mortalidad se da el primer paso en la aplicación del enfoque de riesgo para las poblaciones vulnerables como son las madres gestantes y sus frutos (fetos, neonatos y niños hasta el primer año de vida)1,2.
Es importante identificar indicadores de riesgo en la población feto infantil con el fin de demostrar y prevenir los daños más frecuentes que causan muertes3-8.
Aparte de la mortalidad relacionada con los factores de riesgo dichas enfermedades causan secuelas severas que impiden el desarrollo psicomotor normal. Cuando se intervienen causas directas y básicas de muerte, se trabaja sobre un gran porcentaje de morbimortalidad9-12.
Cuando se inició el estudio de la mortalidad infantil en Cali, Colombia en 1997 con base en los certificados de defunción, se encontró que el diagnóstico para asignar la causa de muerte fetal más común era indeterminada (85% de casos en el municipio), mientras que en la mortalidad infantil esta cifra llegaba a 45% de todos los diagnósticos en los certificados.
Las autopsias se efectuaban en menos de 1% de las muertes, y no había buenos datos en relación con los determinantes socioculturales asociados con estas defunciones13-15.
Por las razones expuestas, se llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre la mortalidad feto infantil en distintos países desarrollados como Estados Unidos, Inglaterra, Canadá, Dinamarca, Francia, por sociedades con un desarrollo socioeconómico intermedio y para terminar con las publicaciones de algunos países en Asia y áfrica, que tienen tasas muy altas de mortalidad perinatal e infantil asociadas con desarrollos tecnológicos y económicos poco avanzados.
Se revisaron publicaciones latinoamericanas como la "investigación perinatal" hecha en La Habana, hace 20 años y algunas publicaciones mejicanas, costarricenses, jamaiquinas, brasileñas, argentinas y chilenas y lo publicado en Colombia durante la década de 199012-22.
En esta revisión se encontró un patrón semejante en la asignación de causa básica y directa de muertes en los diagnósticos de causa biológica. Para agruparlos se tuvo en cuenta la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 1023-31.
OBJETIVO
Presentar la propuesta de una nueva metodología para asignar causas básicas y causas directas en los certificados de defunción fetoinfantil hasta el año de edad, especialmente en los casos cuando no existan datos clínicos o autopsia.
METODOLOGíA
Se hizo la investigación bibliográfica con Medline y Cochrane por Internet y las encontradas en revistas y libros nacionales y extranjeros. Después, se observó que con la palabra GEMAS como nemotecnia, se podrían recordar los espacios y procesos donde se ocasionan las muertes fetoinfantiles y con la palabra MALITAS, los daños que ocasionan la mortalidad. Como criterios de inclusión, se utilizaron todos aquellos artículos que proponían clasificaciones de la mortalidad feto infantil, o usaban clasificaciones reconocidas.
La nemotecnia se inicia con el postulado de que las mujeres son unas joyas para la humanidad y cuando están embarazadas llevan dentro de sí, unas GEMAS que se convertirán en seres humanos normales, en más de 95% de los casos. En una escasa proporción, menos de 5%, que varía según las condiciones socioeconómicas y culturales imperantes en la comunidad, estas GEMAS se vuelven MALITAS y producen problemas a las familias32-35.
En:
G enética (cromosomas, genes, poligenia)
E nergía (metabolismo)
M atriz o útero (ambiente interior)
A mbiente exterior (ecología)
S alud (de la madre y del padre)
La palabra GEMAS describe los espacios, tiempos y procesos donde pueden iniciarse los riesgos para enfermar y morir los fetos, neonatos o infantes hasta el año de edad.
En:
MAL formaciones, anomalías, malnutrición
I infecciones, intoxicaciones, intraventricular (hemorragias)
intrauterino (retardo) inmadurez/prematurez
T rauma perinatal, barotrauma, tumores
A sfixia perinatal, accidentes, anemia aguda
S índromes respiratorios y de muerte súbita
La palabra MALITAS recuerda el grupo de daños que causan muertes tempranas y evitables en un buen porcentaje de casos y dejan secuelas y daños irreparables en un número importante de sobrevivientes. Al categorizar los diagnósticos, se pretende alcanzar un subregistro mínimo en la asignación de las causas de muerte. El registro especializado puede ser variado36,37, cuando se categorizan con mayor especificidad las causas básicas o directas de muerte. Por ejemplo, en infecciones se podría discriminar entre afecciones virales, bacterianas o treponémicas. En las malformaciones congénitas se puede detallar si son múltiples o confinadas a un órgano o sistema especifico como el SNC o el cardiovascular. Con esta metodología se espera una mayor especificidad y aproximación a las causas de muerte en el período fetal, neonatal e infantil.
La propuesta permitiría sistematizar el proceso de obtención de un diagnóstico biológico para cada caso de muerte fetoinfantil cuando no hayan autopsia o datos clínicos claros y evidentes.
En la metodología diseñada por el Centro para el Desarrollo de la Salud Integral Materno-Perinatal Infantil y Adolescencia "CEMIYA" de las GEMAS MALITAS, el peso al nacer es el primer indicador38-40 para clasificar las muertes fetales y neonatales. La inmadurez se considera capaz de producir la muerte per se, pero la prematurez y el retardo en el crecimiento intrauterino, son diagnósticos intermedios asociados con causas directas o básicas de muerte.
Para efectos de la clasificación, se llama inmaduro todo feto o neonato con menos de 1,500 g de peso y prematuro extremo cuando el peso tiene un rango entre 500 y 1,000 g. No se consideró la edad gestacional, pues aunque es conveniente su uso, la valoración es subjetiva y con posibilidades de error.
Los diagnósticos biológicos se agruparon en 10 categorías según su frecuencia de aparición en las revisiones bibliográficas realizadas.
Las categorías y los diagnósticos con los códigos asignados según la CIE 10 (en su décima revisión) aparecen en el Cuadro 1.
DISCUSIóN Y COMENTARIOS
Con esta metodología, se pueden definir con parámetros internacionales las causas básicas y directas de las muertes feto infantiles24. Las causas básicas tienen importancia en la definición de un perfil de mortalidad que le permita a los ejecutores de los programas de salud el diseño de intervenciones que resuelvan los problemas prevalentes de la comunidad en el marco de la promoción y prevención de la salud. Para un salubrista es de suma importancia conocer en su área el porcentaje de muertes por preeclampsia o por bajo peso al nacer o por malformaciones congénitas. La definición del perfil por causas directas tiene un mayor interés en el proveedor directo de la atención como sería el caso de un hospital materno infantil para el que es de mucho interés conocer el porcentaje de muertes por hemorragia intraventricular, por membrana hialina o por asfixia intraparto. Las causas directas se pueden relacionar con la atención clínica. Su categorización permite el uso racional de los recursos físicos y del factor humano en una atención pronta y adecuada.
CEMIYA para implementar su metodología y nemotecnia de las causas de muertes fetoinfantiles GEMAS MALITAS, tuvo en cuenta los lineamientos generales del esfuerzo colaborativo internacional en mortalidad perinatal e infantil, pero utilizó el CIE10 en lugar de la novena revisión, como lo proponía dicho comité, para codificar las causas de muerte en los certificados de defunción41.
Los diagnósticos como falla orgánica multisistémica y paro cardiorrespiratorio se deben evitar, pues son estados premortem que no enriquecen las posibilidades de acciones preventivas y curativas. Los anteriores y los hallazgos patológicos postmortem como el edema pulmonar o cerebral, se deben evitar, porque son daños finales e inevitables en el proceso de muerte.
La causa de muerte indeterminada se encuentra en todas las investigaciones bibliográficas, pero esta metodología permitiría disminuir a niveles bajos este diagnóstico poco útil para generar intervenciones de salud pública.
El ambiente del feto, del recién nacido y del infante, tiene una gran afinidad con los ambientes maternos y por ello, siempre que se pueda, se deben explicar las defunciones con base en problemas de las madres y las embarazadas como causales básicas de muerte.
Esta metodología propuesta ha sido depurada y ajustada a través de un proceso de revisión crítica de los certificados de defunción feto-infantil hasta el año de edad y actualmente, se aplica en forma sistemática en el municipio de Cali. Los resultados vistos serán objeto de futuras publicaciones con sus respectivos análisis.
SUMMARY
A methodology to assign underlying causes and direct causes in death certificates for fetal and infants deaths in under 1 year is proposed. A bibliographic review was made considering the different classifications proposed for the 2000 year. This metodology try to identify the leading causes of perinatal and infant deaths in order to propose preventive projects with risk approach at the different levels of maternal and infant care.
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