1. Trabajo realizado para optar al título de Especialización en Epidemiología, CES-Universidad Libre, Cali.
2. Profesora Asociada, Directora Escuela de Bacteriología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
3. Laboratorio Clínico, Hospital Carlos Carmona, Cali.
4. Departamento de Microbiología, Escuela de Ciencias Básicas, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
5. Profesora Asociada, Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.
RESUMENLa sala de cuidado intensivo de recién nacidos es una de las áreas más críticas dentro de los hospitales porque alberga niños con muchos factores de riesgo para adquirir infecciones tales como bajo peso al nacer, inmunosupresión y exposición a procedimientos invasivos, determinando larga estancia hospitalaria. La frecuencia de patógenos en estas salas ha aumentado en las últimas décadas entre otras cosas como resultado de la supervivencia de niños con bajo peso al nacer. Las tasas de infección nosocomial varían de acuerdo con los informes presentados por las diferentes instituciones y ciudades. En EstadosUnidos aparece un rango de 5.9-30.4 de 100 pacientes egresados, en comparación con las tasas de México en dos hospitales pediátricos con unas tasas de 25% y 34%. En la sala de Cuidados Intensivos del Recién Nacidos del Hospital Universitario del Valle, Cali, la tasa era en 1994 de 12% y para 1995 aumentó a 15% por 100 egresos hospitalarios. Teniendo en cuenta la tasa de incidencia de densidad en donde se manejan los días de estancia en este hospital, ésta osciló entre 25 y 30 por mil días de estancia mensual para 1997 y 1998.
La Unidad de Cuidado Intensivo del Recién Nacido (CIREN) se encuentra ubicada en el Hospital Universitario del Valle (HUV), en Cali, con una capacidad para 30 incubadoras distribuidas en tres salas así: sala A, unidad de cuidado intensivo con 11 incubadoras y unidad de cuidado intermedio con 18 incubadoras; sala B, con 9 incubadoras y 3 cubículos; y sala C de quirúrgicas con 3 incubadoras y un cubículo, además de la sección de admisiones que tiene una capacidad para seis niños. Como el número de pacientes supera la capacidad de la unidad, ha sido necesario ubicar 2 habitaciones en "Anhelo de vida", que es otra unidad del HUV donde se encuentran ubicados los niños infectados mayores de 30 días. Por ser Ciren actualmente la única sala de tercer nivel oficial para niños recién nacidos, se maneja un hacinamiento de 150%.
CIREN cuenta con 85 empleados. Los médicos asistenciales están asignados de la siguiente manera: 6 trabajan tiempo completo y 3 medio tiempo; en las mañanas existen 2 médicos y los jueves 3, asignados uno en admisiones y otro en cuidado intermedio y "Anhelo de vida". En la tarde también hay 2 asistenciales al igual que en la noche. En ocasiones, por escasez de personal, dejan los fines de semana un médico asistencial.
En CIREN existen 2 estudiantes de medicina extranjeros en pasantías de neonatología por un año, quienes rotan durante 8 semanas por la sala y se encargan de los pacientes de cuidado intensivo (3 pacientes). Además, rotan 6 residentes de pediatría por año, que pasan 10 semanas en la sala y cada 6 días hacen turnos, están encargados de los pacientes de cuidados intermedio junto con los asistenciales y los internos rotantes. Existen 3 a 4 internos que rotan cada 15 días por la sala, 3 médicos neonatólogos incluyendo al jefe de la sala, 25 enfermeras, siendo asignada una por cada 3 pacientes, 17 auxiliares de enfermería y 12 terapéutas respiratorias. Se monitorea al personal con coprocultivos y se mantienen políticas de educación continua con el personal asistencial.
Desde finales de 1980 CIREN aumentó el uso de fármacos y procedimientos invasivos, mejorando la sobrevida de los pacientes pero también aumentó los factores de riesgo para morbilidad y mortalidad en los niños hospitalizados. Desde 1990 se han observado anualmente brotes de Klebsiella pneumoniae, para los cuales se han hecho estudios de tipo descriptivo de casos1. La experiencia en el manejo de estos brotes ha permitido la realización de protocolos orientados hacia la prevención, búsqueda, identificación oportuna y toma de decisiones permitiendo en el último brote la realización de un estudio de casos y controles1.
La Pseudomonas aeruginosa no había tenido importancia clínica en CIREN,sólo hasta el mes de octubre de 1998 donde hubo un aumento en el número de casos (7), que se considera un brote por este germen. Esta situación alarmó al personal médico y administrativo de la institución, haciéndose necesario realizar un estudio para conocer las causas del brote, pues el impacto de morbilidad y mortalidad y el aumento en el costo del cuidado de los neonatos crea la necesidad de controlar y de plantear técnicas para la prevención y control de futuras epidemias.
Por lo anterior se plantea un estudio de epidemias con la metodología de casos y controles para buscar los factores de riesgo intrahospitalarios que contribuyen a la infección por P. aeruginos2,3 y cuál es su fuerza de asociación, además de identificar la posible fuente de infección4,5.
METODOLOGIA
Tipo de estudio. Entre octubre 6 y 31 de 1998, se diagnosticaron 7 pacientes de CIREN con infección nosocomial clínica con hemocultivo positivo para P. aeruginosa. Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles con el fin de conocer los diferentes factores de riesgo que contribuyeron a la infección. La población son todos los recién nacidos hospitalizados en la sala de CIREN del HUV para manejo de tercer nivel5. Los pacientes son neonatos menores de 28 días de nacidos, provenientes de las salas de partos del HUV, clínicas, hospitales y centros hospitales, que ingresaron por criterios médicos, definidos en el plan para el recién nacido de la Secretaría de Salud Pública Municipal, tales como:
CIREN es la única sala de nivel III oficial a la que pueden acceder pacientes de escasos recursos económicos de todo el suroccidente de Colombia. Cuenta con una capacidad para 30 incubadoras pero por las necesidades de la población, se maneja diariamente un hacinamiento del 150%. El personal asignado es de 13 médicos y 26 enfermeras.
Muestra. Tomando como base los registros del Comité de Infecciones del HUV de 20 meses antes de la fecha de iniciación del presente estudio3, y la experiencia del personal médico de la sala, se estableció que el hecho de presentarse 7 casos de sepsis por P. aeruginosa en CIREN es una situación epidémica pues con base en lo anterior se observa que este germen no es común en la sala y sólo se han presentado 3 casos durante los 20 meses, con infecciones localizadas en tracto urinario y mucosas.
De acuerdo con lo anterior, la muestra para un estudio de casos y controles en una situación epidémica se establece según el número de casos; si es muy alto se toma una muestra de ellos y si es bajo, como en esta ocasión, se toma la totalidad. Para mejorar la eficiencia del estudio se decidió tomar cuatro controles por caso. Entonces, la población de referencia son los niños de la sala CIREN y la unidad de muestreo y de observación es el niño de esta sala, de quien se obtendrá la información a partir de la historia clínica y de los registros del Comité de Infecciones. Se tomarán los 7 casos y una relación de 4 controles por caso.
Definición de caso. Todo paciente menor de 28 días de nacido hospitalizado en CIREN durante el mes de octubre de 1998, con hemocultivo negativo a las 24 horas de ingreso y que después de 72 horas de estar en la sala presente un cuadro séptico con hemocultivo positivo para P. aeruginosa.
Definición de control. Todo paciente menor de 28 días de nacido hospitalizado en CIREN durante el mes de octubre de 1998, con hemocultivo negativo a las 24 horas de ingreso a la sala, que no hubiera presentado sepsis ni hemocultivo positivo para P. aeruginosa después de 72 horas de estar hospitalizado. Los controles se aparearon por peso con una diferencia hasta de 300 g.
Criterios de exclusión:
Fuente de información. Para el estudio se utilizaron fuentes secundarias de información. Se realizó un formulario cuyos datos eran obtenidos directamente de la historia clínica del recién nacido y de los informes del laboratorio. Además, se tuvieron en cuenta los registros del Comité de Infecciones del HUV y los cuestionarios de evaluación del mismo Comité. El cuestionario se validó previamente con niños de la misma sala quienes tuvieron sepsis por infección nosocomial por otro microorganismo diferente a P. aeruginosa, con el fin de mejorar la normatización de criterios y disminuir posibles sesgos de información.
RESULTADOS
Factores individuales. En el Cuadro 1 se describen las variables propias del recién nacido estudiadas en el brote.
Se observa que la procedencia de la mayoría de los niños incluidos en el estudio, es de la sala de operaciones y sala de partos del HUV, lo que muestra la gravedad de los partos atendidos en esta institución comparado con los demás centros de Cali y del Valle. En relación con el tiempo de gestación, 4 de los 7 casos eran prematuros (< 35 semanas) al igual que 17 de 28 controles cuya diferencia en proporciones no es significativa, pues al aparear por peso se incluyó de forma indirecta, el tiempo de gestación porque el peso está relacionado con la prematurez o con un embarazo a término6-8. En cuanto al sexo se encontró que la mayoría de los casos eran varones a diferencia de los controles, lo cual se relaciona con lo estudiado en la literatura donde se estipula que las infecciones en los recién nacidos son mayores en este sexo6,8,9.
El Cuadro 2 indica los factores intrahospitalarios que afectan a los niños en la sala CIREN.
En general, se observa que la mayoría de los casos estuvieron expuestos a los procedimientos invasivos menos al tubo de tórax, a excepción de un control. En la exposición a tubo orotraqueal y catéter umbilical, todos los casos tuvieron estos dos procedimientos. Los antibióticos suministrados a los pacientes eran profilácticos (ampicilina y gentamicina) sin haber diferencia entre los casos y los controles.
Análisis bivariado no apareado. Observando los datos del Cuadro 3, la procedencia presenta un OR < 1, que no significa un factor protector sino que tanto los casos como los controles provinieron de las salas del HUV, lo que también podría indicar la gravedad de los partos atendidos en esa institución. No se encontró diferencia en cuanto a tiempo de gestación entre casos y controles debido posiblemente al apareamiento por peso, que está relacionado de manera directa con el tiempo de gestación. Al analizar la variable sexo se encontró un OR > 1, pero los intervalos de confianza no son significativos al igual que el valor de p (> 0.05).
DISCUSION
Por el tamaño de la muestra, el cálculo del OR es a veces difícil pues se pueden presentar casillas con valores de cero lo que daría lugar a que la estimación fuese igual al infinito. Para resolver este problema, algunos autores recomiendan añadir 0.5 a cada casilla y obtener un valor finito; otros no están de acuerdo y lo que hacen es indicar un límite de confianza inferior finito, como estimativo del valor del OR, pues un valor mayor de uno indicaría que el OR es significativo. En el presente análisis se calculó un límite de confianza inferior en aquellas variables donde el OR no era posible calcularse. La exposición a tubo orotraqueal y al catéter umbilical, es mayor para los casos que para los controles con un OR > 1 y p < 0.05. Para las transfusiones el OR también fue significativo con valores de p < 0.05 e intervalos de confianza que no abarcan el uno. Estos tres procedimientos invasivos estuvieron muy relacionados con la infección pero no se puede afirmar que hayan sido las causas del brote.
Según los datos del Cuadro 4, los procedimientos invasivos que tuvieron mayor significancia fueron el tubo orotraqueal y el catéter umbilical (p < 0.05), para los cuales no se pudo calcular el OR, pues los 7 casos estuvieron expuestos, obteniendo un cero en la casilla de no expuestos; sin embargo, el tubo orotraqueal presenta la mayor significancia, posiblemente se debe a que hubo una menor proporción de controles expuestos.
En las variables para donde fue posible calcular el OR, este es mayor de 1, pero sus intervalos de confianza son no significativos, al igual que el valor de p. Para las transfusiones, que fue la única variable que se le calculó el OR, este es significativo, sus intervalos de confianza son muy amplios, debido al tamaño de la muestra y p < 0.05.
Al comparar el análisis no apareado con el apareado se observa que la dirección de la importancia de cada variable estudiada no cambió, pues aquellos que fueron significativos en el primero también lo fueron para el segundo, aunque la magnitud de la significancia sí se vio alterada, siendo más fuerte en el análisis apareado, lo que podría indicar la subestimación de la fuerza de asociación en el modelo no apareado para este caso. Los OR no se pudieron calcular por el tamaño de muestra que no permitió obtener pares discordantes en el último análisis quedando con denominadores de cero y haciendo que el resultado tendiese al infinito, sin permitir además, que se calcularan intervalos de confianza.
Admisiones es el área donde se presenta mayor peligro, porque tiene sobrecupo de pacientes pues los infantes que deberían ser ubicados en cualquier nivel de atención, permanecen allí por más tiempo de lo estipulado, porque las demás áreas se encuentran ocupadas sin capacidad de albergar más niños. Esto representa un peligro para todos los neonatos que ingresan a CIREN, pues por ser el filtro, todos deben pasar por esta sala.
Al analizar si hubo contactos entre los casos como posibles fuentes de infección, no encontró relación directa entre los niños; lo único común fue el paso por admisiones, en donde se intubaron; a diferencia de los controles pasaron por la misma área pero no se intubaron en su mayoría y aquellos que tuvieron tubo orotraqueal, el tiempo de exposición fue menor de tres días, el cual no es suficiente como tiempo de incubación para la P. aeruginosa. Otro problema que se presenta en CIREN es el cambio frecuente de empleados, pues cada profesional o auxiliar llega con su propia experiencia olvidándose del tipo de servicio de atención en que se encuentran.
Los elementos que presentaron la mayor carencia durante el mes de octubre fueron las sondas de succión Nº 6 y Nº 8, que están muy relacionadas con la exposición a tubo orotraqueal, pues son indispensables en la aspiración de las secreciones que se acumulan en los niños incubados. Con los catéteres y los tubos orotraqueales, aunque hubo deficiencias en el mes de octubre, estos elementos sólo se utilizan una vez y se desechan, y si no hay en la sala, se le piden los instrumentos a los familiares.
Por todo lo analizado antes, se puede deducir que el factor que tuvo mayor asociación con la infección nosocomial ocurrida en octubre fue el tubo orotraqueal, que se colocó a todos los casos al ingresar a la sala de recién nacidos en el área de admisiones.
La falta de personal de enfermería en la sala para atender la demanda, acompañada del hacinamiento que se maneja diariamente, se convierten en factores de riesgo para cualquier tipo de infección que se quiera presentar en una sala de cuidado intensivo, y aunque en octubre no se observó el mayor pico de sobrecupo se puede concluir que esta situación favorece la aparición de cualquier enfermedad infecciosa. Los procedimientos invasivos que más parecen aproximarse a focos de infección son el tubo orotraqueal y el catéter umbilical, siendo el primero de mayor importancia por el hábitat en el cual se desarrolla la P. aeruginosa; además se sabe, que para el período de estudio, se reutilizaron las sondas para aspirar las secreciones de los pacientes intubados, pasando sólo por una desinfección sin esterilización. Lo que no se pudo confirmar es que la sonda se pasara de un paciente a otro propagando el brote, pero es una de las fuentes muy posibles de infección.
Lastimosamente el estudio comenzó a llevarse a cabo pocos días después de terminado el brote; los cultivos realizados a equipos y manos del personal se hicieron durante el período epidémico sin arrojar ningún resultado y sin que se permitiera, ni fuera factible hacerlos después de pasada la infección. Por este motivo no se sabrá con certeza cuál fue el elemento que contribuyó directamente con la propagación de la epidemia.
Al tomar 3 días como tiempo crítico de exposición al tubo orotraqueal (Cuadro 4), la diferencia entre casos y controles es estadísticamente significativa con OR > 1 e intervalos de confianza superiores a 1 (p < 0.05). Lo mismo sucede cuando se analiza el tiempo de exposición del catéter umbilical (Cuadro 5). Esto indica que el riesgo de exposición a estos dos procedimientos invasivos se aumentó al tercer día pues los controles que estuvieron expuestos, no superaron este tiempo, mientras los casos permanecieron por más días con estos cuerpos extraños. Se realiza esto sólo para los dos procedimientos que dieron factores de riesgo para la infección.
Análisis apareado. En el análisis apareado Cuadro 6, se tiene en cuenta el c2 de Mc Nemar y el valor de p para significancia estadística, porque el cálculo del OR y sus respectivos intervalos de confianza tienen valores que tienden al infinito, debido al tamaño tan pequeño de la muestra.
En los Cuadros 7 y 8 se observan los datos del análisis apareado en el cual sólo se tienen en cuenta los pares discordantes entre caso y control, para variables dicotómicas; en este caso la variable analizada es el tiempo de exposición a tubo orotraqueal y a catéter umbilical, medido como menos de tres días y mayor de tres días, este último considerado como riesgo, y obteniendo como resultado que, más de tres días de exposición es un factor de riesgo pues los controles expuestos a cualquiera de los dos procedimientos, no tuvieron un tiempo mayor del estipulado, mientras los casos expuestos superaron este plazo con una diferencia significativa de acuerdo con el c2 de Mc Nemar y el valor de p. El OR también fue significante al igual que sus intervalos de confianza, pero estos últimos, son muy amplios indicando la falta de precisión debido a la muestra pequeña.
Análisis de las variables administrativas
Personal disponible. De acuerdo con lo establecido por la Academia Americana de Pediatría, el personal de enfermería de la sala de recién nacidos del HUV, no es suficiente para atender la demanda que diariamente se presenta (Cuadro 9).
El número de pacientes atendidos por enfermera según la Academia Americana de Pediatría (Cuadro 9) es recomendado por el riesgo que presenta la manipulación de los recién nacidos en lo que se refiere a las posibles infecciones transmitidas por contactos, donde la principal fuente son las manos3,5,10. En la sala de CIREN se duplican estos estándares debido a la falta de presupuesto para contratar más personal, teniendo de antemano un alto riesgo de infección por el contagio por el vehículo transmisor (manos).
Insumos. De acuerdo con el Cuadro 10, en la sala de CIREN, la cantidad de suministros solicitados mensualmente no varía, pues existe un pedido estándar realizado con el promedio de lo que se necesita para atender a los niños. Se trató de observar si la carencia de algunos insumos pudo influir en la aparición del brote por P. aeruginosa, tomando los suministros que tienen más relación con los procedimientos invasivos que fueron factores de riesgo para el brote. Se calculó el indicador para medir el cumplimiento en suministros solicitados, tomando los datos de los pedidos realizados mensualmente en la sala y de los registros que maneja el almacén sobre insumos despachados. El indicador calculado para cada mes siempre tuvo el mismo denominador, lo cual no sería correcto si se llevara un control de lo que realmente se necesita. Se observa que sólo en dos meses fue mayor el número de insumos despachados, que los pedidos, mientras que para la mayoría, fue notorio el deficiente suministro de insumos.
Porcentaje de ocupación. Para realizar el análisis de hacinamiento en la sala se determinó el número de pacientes que hubo en el mes dividido entre la capacidad de la sala, obteniendo el porcentaje de pacientes hacinados. Además, se utilizó el indicador de porcentaje de ocupación (días cama ocupada/días cama disponible), que muestra la magnitud de la sobresaturación de la sala.
Al observar el Cuadro 11, se encuentra que la sala manejó durante todo 1998, un porcentaje de ocupación mayor a su capacidad, siendo los picos más importantes en mayo y julio. En octubre no se presentó un aumento más allá de lo que se maneja normalmente, lo que aparentemente no tuvo mucha relación con la aparición del brote.
RECOMENDACIONES
A pesar del grave problema económico que representa para las instituciones del Estado subsidiar los programas de salud en el contexto de la Ley 100, urge la necesidad en la sala CIREN de una evaluación y proyección de insumos que permitan hacer estimativos puntuales por mes, día y año; de esta manera se puede prever las reservas y evitar las crisis por carencias con las implicaciones de infección intrahospitalaria por la permanencia prolongada de equipos de reposición y/o la tendencia a ser reutilizados; esto con la intención de mantener con vida al paciente, provocando infecciones y por ende la muerte, que ya se sabe es alta, teniendo en cuenta los factores de riesgo de la población de neonatos, prematuros, pretérminos, pues el HUV acoge 100% de la población del régimen subsidiado de Cali y de los municipios del departamento del Valle donde tiene influencia.
Se desconocen las razones por las cuales la sala CIREN no dispone de registros y tendencias históricas propias de infección intra hospitalaria dependiendo exclusivamente de la oficina del Comité de Infecciones del HUV. Esto le impide hacer revisiones y reflexiones sobre situaciones inmediatas a cubrir, perdiéndose tiempo valioso, cuando se revela un aumento en los casos informados de los microorganismos más habituales o una agregación inusual de estos.
El hecho de no disponer de la información y depender de un equipo humano que a su vez suple la necesidad para todo el HUV, impide tomar acciones correctivas con el personal relacionado que puede cambiar muy rápido debido a la alta población flotante que hay en este hospital.
Tal vez confirmar tardíamente los brotes sospechosos sea la razón para que no se pueda estructurar un programa con medidas de prevención y control, tampoco elaborar programas de sensibilización del personal a las implicaciones médico-legales a las que se pueda llegar, donde el hecho de desconocer las normas u omitirlas, no exime de las responsabilidades de las muertes evitables de los pacientes.
La evaluación real por parte de las directivas de la sala de las necesidades de CIREN, establecerá el inmediato proceso de búsqueda de medidas de control más estrictas, la realización de investigaciones epidemiológicas de más profundidad, dependiendo del conocimiento de los agentes causales nativos de la sala, de la fuente y del modo de transmisión. Es urgente, como objetivo único y prioritario y antes de tomar acciones, combinar diplomacia, pensamiento lógico, habilidad para resolver problemas, disponibilidades administrativas y económicas y juicio epidemiológico con personas que estén en formación en el área de la epidemiología para que provea asistencia permanente a la investigación, estudio y conocimiento de la sala.
En los estudios de brotes, la curva epidémica, define el punto de su curso y el comportamiento futuro, deduciéndose el período probable de exposición y enfocando la investigación para inferir sobre el patrón epidémico. Una de las variables que intervinieron con una alta fuerza de asociación en los casos de este estudio de brote fue el no hacer reposiciones, retiros o cambios más frecuentes de las sondas de aspiración de secreciones en los pacientes conectados con tubo orotraqueal con cultivos positivos para P. aeruginosa multirresistente, evidenciándose transgresiones a la técnica aséptica por manipulación.
El que no se dispongan de áreas separadas y aisladas, como de personal de apoyo específico para la unidad (terapistas, enfermeras, auxiliares) hace que la descripción del brote a la luz de todas las evidencias, ponga en serios aprietos a la administración, por no intervenir con propuestas, que disminuyan los factores de riesgo adicionales, de modo que no tengamos que plantear hipótesis causales relacionadas con las personas que migran permanentemente por todas las áreas del hospital, diseminando y rescatando gérmenes para la sala de CIREN del HUV.
CONCLUSIONES
La situación de los niños hospitalizados en la sala de Cuidado Intensivo del Recién Nacido (CIREN) del Hospital Universitario del Valle (HUV) en Cali, Colombia, es de características realmente preocupantes para la comunidad hospitalaria por las condiciones críticas en que ingresan y por los factores de riesgo que se enfrentan al ser aplicados procedimientos como exposición a tubo orotraqueal y catéter umbilical, estadísticamente significativos tanto para los casos como para los controles con un OR> 1 y p < 0.05, lo mismo que las transfusiones, tres procedimientos invasivos, con los cuales se incrementa el riesgo de adquirir infección, pero no totalmente demostrado que haya sido el origen del brote. Las condiciones de hacinamiento permanente por sobrecupo vividas en la sala mantienen en alerta máxima el sistema de vigilancia epidemiológica del HUV.
La falta de insumos en el mes de octubre, sumado al alto nivel de rotación de personal médico y de apoyo, no permite mantener constante educación en la "protección" que se le debe dar a los niños.
Aunque octubre no se caracterizó por alto sobrecupo, los meses anteriores sí; julio 413.3% de sobrecupo y se dieron las condiciones de las vías normales de transmisión de infección para P. aeruginosa en la sala. Era inminente la propagación del brote ante la alta demanda de servicios en el nivel III de atención y con el nivel II de atención en salud colapsado.
Infortunadamente este estudio se inició 15 días después de terminado el brote. Los cultivos de rutina practicados a los equipos no arrojaron resultados positivos y no se sabrá con certeza cuál fue el elemento que contribuyo directamente con la propagación de la epidemia.
El Programa de Vigilancia Epidemiológica del HUV informa periódicamente del estado de las salas y da la voz de alerta basados en la revisión del registro de pacientes por la evidencia clínica de la infección y sobre el informe de resultados de cultivos microbiológicos positivos de pacientes.
En la sala de CIREN se dio una serie de condiciones, presencia de factores de riesgo en un grupo de pacientes altamente susceptibles para desarrollar un brote por P. aeruginosa.
SUMMARY
All this is because of the critical conditions in which they go in to the Hospital, and because of the risk factors which they face when procedures like oral tracheal tube are applied or on umbilical catheter. These are statistically significative for cases as well as controls with an OR>1 AND P<0.05. Just as blood transfusion, these are massive procedures which increases the risk of getting any infectious disease but not totally demonstrated that they may have been the origin of the break. The permanent overcrowding conditions of the room keep in maximum alert the epidemiological system of vigilance of the HUV. The licking of on October added to the high level of rotation of the medical and support group does not allow to keep constant education in the "protection" that must be done to the children. October was not characterized by high over- crowding, the former months did, July presented 413.3% of overcrowding and the conditions of the normal ways of transmission were given for infection by Pseudomonas aeruginosa inside the room. It was inminente the spreading of the outbreak due to the high demand of services on third level of care and a collapsed second level unfortunately this study was started; 15 days after de ending of the outbreak the cultures of routine practiced to the equipments did not yield positive results and we will not know with certainty what was the element which contributed directly with spreading of epidemia. The Epidemiological Surveillance Program informs and it gives the voice of alert based on the revision of the patients registration according to the clinical evidence of the infection and the report of the microbiological positive culture results of the patients. Several conditions were given in the room of CIREN, presence of risk factors in a highly susceptible group of patients in order to develop a break by P. aeroginosa.
REFERENCIAS
1. Boletín informativo Comité de Infecciones. Cali: Hospital Universitario del Valle, 1996.
2. Wenzel RP, Osterman CA, Donowitz LG, et al. Identification of procedure-related nosocomial infections in highrisk patients. Rev Infect Dis 1981; 3: 1019-1038.
3. Garland S, Mackays TS, Jacobs S. Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with a contaminated blood-gas analyser in a neonatal intensive care unit. J Hosp Inf 1996; 33: 145-151.
4. Bert F, Maubec E, Bruneau B, Berry P, Zechausky N. Multirresistant Pseudomonas aeruginosa a outbreak associated with contaminated tap water in a neurosurgery intensive care unit. J Hosp Infect 1998; 39: 53-62.
5. Noone MR, Pitt TL, Bedder M, Hewlett AM, Rogers KB. Pseudomonas aeruginosa colonization in an intensive therapy unit: role of cross infection and host factors. Br Med J 1983; 286: 341-344.
6. Eichenwald E. Perinatally transmitted neonatal bacterial infections. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 223-239.
7. Feigin RC. Text book of pediatric infections diseasses. Philadelphia: WB Saunders Co, 1998.
8. Remingtons KJ. Infections diseasses of the fetus. Newborn infant. Philadelphia: WB Saunders Co, 1995.
9. Remington J, Klein J. Infectious disease of the fetus and newborn infant. Philadelphia: WB Saunders Co, 1995.
10. Grudmann H, Kropec A, Hartung E, Berner R, Daschner F. Peudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit; reservoirs and ecology of the nosocomial pathogen. J Infect Dis 1993; 168: 943-947.