1. Profesor Titular y Jefe del Departamento de Patología y Laboratorios, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2. Jefe Laboratorio de Microbiología y Parasitología, Universidad de los Andes, Santafé de Bogotá, Colombia.
3. Médico Internista, Residente II, Postgrado de Endoscopia, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali Colombia.
RESUMEN
Con el propósito de evaluar la importancia en salud pública de la infección por Trypanosoma cruzi adquirida por transfusión en Cali, se estudiaron donantes aparentemente sanos en los tres bancos de sangre de mayor importancia en la ciudad. La seroprevalencia positiva para T. cruzi global fue 3.05% al probar sueros con 3 métodos que incluye inmunoadsorción enzimática (ELISA), inmunofluorescencias indirecta (IFI) y Dot Bot con antígenos recombinantes. La alta prevalencia en esta área considerada como no endémica, es motivo de preocupación. Se plantean hipótesis para explicar este fenómeno y se dan sugerencias para reducir el impacto en salud pública.
El Trypanosoma cruzi, es un protozoario agente causal de la enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) que infecta entre 16 y 18 millones de individuos en Latinoamérica, desde México hasta Argentina1. De acuerdo con los cálculos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada año se infectan alrededor de 500,000 personas2.
La primera mención en Colombia sobre la presencia de los triatominos o "pitos" vectores de la enfermedad, se dio especificamente en la región de la Orinoquia con fecha de 17413. Posteriormente 3 publicaciones realizadas en distintas épocas han descrito la distribución de T. cruzi y sus vectores en Colombia4-6.
De las especies de "pitos" registrados en Colombia, Rhodnius proxilus es el vector biológico más importante de T. cruzi. Es abundante y se ha encontrado en una amplia variedad de zonas ecológicas, tiene hábitos primordialmente domiciliarios y buena capacidad para infectarse y transmitir.
Tanto R. prolixus como otras especies domiciliarios de pitos se distribuyen en las regiones Oriental (subregiones pie de Monte, Macarena y Meta Cercano), Catatumbo y Valle del Río Magdalena, que se consideran las zonas endémicas para el hombre en Colombia6.
En las regiones endémicas de Colombia ha habido registro de perros, primates, armadillos, chuchas, ratas, murciélagos y aves con T. cruzi y otros tipos de tripanosomas, que pueden jugar un papel importante en la conexión de los ciclos selváticos y domiciliarios del T. cruzi. En todas las regiones del país, excepto en el macizo central, se han encontrado tripanosomas en animales salvajes5.
Las encuestas de prevalencia de infección intestinal para T. cruzi en R. prolixus en algunas áreas de Colombia oscilan entre 3% y 82%. En regiones como el Catatumbo, 60% a 100% de los ranchos están infectados5.
Casi todas la tripanosomiasis humanas informadas en Colombia corresponden a las regiones Oriental, Catatumbo, y Valle del Río Magdalena, y pertenecen a descubrimientos accidentales en personas aparentemente sanas y en menor escala a casos agudos benignos, cardiopatías y megaesófagos7,8.
Se conocen algunos ejemplos mortales de miocarditis chagásica y casos clínicos de cardiomiopatías comprobadas con estudios histopatológicos o serológicos, casi todos diagnosticados en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, en enfermos procedentes de las regiones endémicas mencionadas8-12.
Se calcula que en Colombia 3.3% de la población se encuentra infectada y alrededor de 10% se halla bajo riesgo de adquirir la infección1.
Los estudios anatomopatológicos en autopsias, donde se incluye uno en individuos con cardiopatías idiopáticas en el Hospital Universitario del Valle en Cali, han demostrado que esta área no es endémica y que algunos casos con evidencia serológica de infección por T. cruzi correspondían casi todos a personas que venían de zonas endémicas13,14.
La enfermedad de Chagas puede ser transmitida verticalmente, de la madre al feto, como resultado de accidentes de laboratorio, en drogadictos de uso intervenoso o transmitida por transfusión (ECTT) o transplante de órganos. La ECT se considera como la segunda vía de transmisión más importante después de la vectorial (por triatominos). En muchas áreas endémicas, la ECT es un serio problema de salud pública, cuando la sangre transfunde sin evaluación serológica1. En Brasil, 10% a 20% de los 100,000 nuevos casos estimados de infección por T. cruzi por año son resultados de transmisión por transfusión sanguínea15.
Las prevalencias de seropositividad en donantes a menudo sobrepasa 20% en áreas endémicas de Argentina y Brasil; en Bolivia2 se han informado prevalencias tan altas como 63%.
En ciudades grandes donde no existe la transmisión vectorial como en Caracas, Rio de Janeiro, São Pablo y Santiago, las prevalencias de seropositividad en donantes de bancos de sangre2 oscilan desde 0.5% hasta 2%.
La información existentes en Colombia acerca de la ECT es muy escasa; pocos autores han dedicado su atención a este problema.
En 1963 se encontró una prevalencia de 2.2% en un banco de sangre en Bogotá16, en 1979 fue de 2.7% en 4 bancos de la misma ciudad17; en 1987 hubo 7.5% entre los donantes de un banco de sangre en Cúcuta y en 1992 se encontró 2.5% de prevalencia en un banco de sangre en Bogotá18.
Con el objeto de evaluar la importancia en salud pública de la infección por T. cruzi adquirida por transfusión en Cali, se estudió una población de donantes de sangre aparentemente sanos.
El presente trabajo muestra los datos de prevalencia de infección por T. cruzi en Cali, Colombia, con el ánimo de tomar medidas inmediatas de control y prevención. Al mismo tiempo este estudio evalúa la utilidad de un cuestionario, antes de la donación de sangre, para identificar individuos infectados por T. cruzi.
MATERIALES Y METODOS
Bancos de sangre. Intervinieron el estudio los bancos de sangre del Hospital Universitario del Valle, del Instituto de Seguros Sociales de Cali y la Cruz Roja Seccional Valle. Los donantes que asisten a la Cruz Roja son de carácter filantrópico, mientras que los que usualmente asisten a los bancos de sangre restantes son donantes intrafamiliares o dirigidos.
Tamaño de muestra del estudio. Se diseño un modelo estadístico que representa el tamaño de la población en estudio, de acuerdo con los datos epidemiológicos para enfermedad de Chagas existente en esta región, teniendo en cuenta el número de donantes por banco de sangre al año.
Según el modelo de Lemeshow et al.19 se estableció el número de muestras con que cada uno de los bancos de sangre debería participar en el estudio, con 99% de intervalo de confianza. Se obtuvieron en total 360 muestras, distribuidas así: Hospital Universitario del Valle, 216; Instituto de Seguros Sociales, 105; y Cruz Roja, 44 muestras.
Proceso de las muestras. Cada banco de sangre recibió un número de recipientes (viales) de seguridad (volumen 2.5 ml) igual al número de muestras determinadas para el estudio. El estudio comenzó simultáneamente en todos los bancos de sangre el 1 de marzo de 1993. Cada banco de sangre adicionó a su historia clínica de rutina 2 preguntas:
a) Reconocimiento de los insectos vectores por parte del donante. Para tal efecto cada uno de los bancos de sangre contaba con muestras planificadas de R. prolixus para mostrarlas al individuo.
b) Tipo de vivienda en la que el donante había vivido o permanecido temporalmente.
Cada vial recibió 2.5 ml de suero del donante, se rotuló de acuerdo con la codificación rutinaria de cada banco de sangre, se congeló inmediatamente, y se mantuvo a -20°C hasta su proceso.
Una vez que se completó el número de muestras determinadas, se remitieron al laboratorio de referencia (Universidad de los Andes) en neveras de icopor que contenían sustancias refrigerantes.
Análisis de las muestras. Se utilizaron las pruebas de ELISA e inmunofluorescencia indirecta (IFI) en paralelo, así como la prueba de Dot Blot con antígeno recombinante JL-7 o proteína purificada GP-90. Se consideraron valores positivos las muestras reactivas por lo menos en 2 de las técnicas empleadas.
Estudio clínico-radiológico. Se hizo historia clínica y evaluación física orientada hacia las complicaciones conocidas de la enfermedad de Chagas, así como electrocardiograma en todos los casos y esofagograma cuando se justificaba.
RESULTADOS
La población de donantes estudiada incluye individuos entre 18 y 59 años de edad, 212 hombres y 148 mujeres. La prevalencia global de serología positiva para T. cruzi en donantes de sangre fue 3.05% con la siguiente distribución:
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HUV |
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ISS |
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Cruz Roja |
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Los individuos seropositivos con rango de edad de 21 a 52 años, en edad promedio tenían 33 años. Ninguno manifestó alteraciones cardíacas. Sólo uno tenía síntomas inespecíficos de disfagia, pero el esofagograma mostró normalidad.
Los resultados del estudio clínico-radiológico demostraron un caso con alteración electrocardiográfica inespecífica consistente en un bloque incompleto de la rama derecha del haz de His y otro con bloqueo completo del mismo.
En relación con la encuesta 2% habrían sido descalificados como donantes, de acuerdo con sus respuestas pero sólo 1 fue positivo serológicamente. Apenas 2 de los seropositivos manifestaron no haber vivido en áreas distintas de Cali, mientras lo restantes han residido en el norte del Valle. De ellos, 3 han vivido en El Cerrito (Valle), 2 en Río Frío (Valle), 2 en Tuluá (Valle) y sólo 1 dijo conocer los "pitos" en la región. Uno de los seropositivos es nativo del Tolima y vivió por largo tiempo también en el norte del Valle y otro ha visitado los Llanos Orientales en varias ocasiones por razones laborales. Todos, excepto 3, han pernoctado en casas con techos de palma y paredes de bahareque.
La población de donantes estudiada provenientes de la costa pacífica, que comprende Buenaventura, es reducida por razones de exclusión relacionadas con malaria.
DISCUSION
En la actualidad solamente 5 países latinoamericanos (Argentina, Brasil, Honduras, Uruguay y Venezuela) han adoptado leyes para el control de T. cruzi en bancos de sangre2.
En Argentina, por ejemplo, se llevan a cabo más de un millón de transfusiones de sangre y más de 4 millones en Brasil. Si se tiene en cuenta que entre 12% y 20% de los receptores tienen la posibilidad de infectarse, es muy probable que varios miles de individuos puedan adquirir la infección por esta modalidad.
Los datos obtenidos para Colombia reflejan una prevalencia alta en áreas como Santander del Norte y Santander, Tolima, Huila, Cundinamarca y Boyacá. Estos datos coinciden con una estrecha correlación con la distribución de insectos vectores en el país4.
Hasta el presente la evidencia clínica indica que las regiones del valle geográfico del río Cauca, la Costa del Pacífico y el Macizo Central de los Andes, así como el Meta lejano, el Llano inundable y el Bosque Amazónico no son endémicas para las tripanosomiasis del hombre, pues no se han encontrado triatominos domiciliarios en estas zonas.
Preocupa la seroprevalencia de 3.05% para Cali considerada antes del presente estudio como área no endémica, donde no existe la transmisión vectorial. Se demuestra que la migración provenientes de áreas endémicas representan un alto riesgo como donante de sangre.
La única explicación para las diferencias de la seroprevalencia en los bancos de sangre estudiados radica probablemente en la procedencia de los donantes. Por la cobertura de atención del Hospital Universitario del Valle los donantes intrafamiliares o dirigidos proceden de áreas rurales, mientras los donantes del Seguro Social y de la Cruz Roja, corresponden en su mayoría a donantes que vienen del área urbana.
Los datos epidemiológicos negativos, en cuanto a vivienda y conocimiento de los "pitos" no descartan que la infección haya sido adquirida intradomiciliariamente; sin embargo permite considerar que R. prolixus extradomiciliario, Triatoma dimidiata capita y otras especies extradomiciliarias pueden jugar algún papel en la transmisión humana5,6.
La ocurrencia extradomiciliaria de R. prolixus se ha informado en Colombia en palmeras de la costa pacífica, departamento del Valle, municipio de Buenaventura7. Tiene una gran importancia epidemiológica, pues se considera que el encuentro fortuito del hombre con estos insectos, podría explicar algunas manifestaciones clínicas y la serología reactiva en habitantes de esta zona.
La enfermedad de Chagas se puede volver endémica si los triaminos selváticos se adaptan a viviendas humanas o, más probable, si los inmigrantes que se movilizan de una región a otra, importan en sus pertenencias insectos ya domiciliarios.
Es importante tener en cuenta que los patrones de migración y desarrollo de las áreas endémicas influyen notoriamente en los datos de prevalencia. Cali, la segunda ciudad del país en población, en los últimos años ha sido receptora de miles de familias que migran por los factores de violencia, desocupación y crisis económicas en el campo.
En el Departamento del Valle, tanto en la costa pacífica como en el valle geográfico del Río Cauca se han encontrado otros "pitos" como Eratrus sp., Pastrongylus geniculatus, P. rufotuberculatus y Cavernicola pilosa, estos dos últimos con evidencia de infección por T. cruzi. Algunos de ellos con hábitos peridomiciliarios y silvestres, son visitantes ocasionales como el P. geniculatus, y pueden ser buenos reservorios y vectores de T. cruzi.
La primera descripción de "pitos" en el occidente colombiano correspondió a un ejemplar de esta especie que se capturó en la Isla de Gorgona, pero que no se estudió para determinar si tenía infección por tripanosomas6. De la misma especie se capturó otro en la Estación del Campo de Río Raposo en Buenaventura, Valle del Cauca, que tampoco se examinó4,8. El Panstrongylus rufotuberculates de hábitos extradomiciliarios, se ha encontrado en el Departamento del Cauca y en el municipio de Buenaventura en la Central Hidroeléctrica de Anchicayá6,20 y en territorio ecuatoriano se ha podido establecer en el domicilio humano21. También en la central de Anchicayá y en Bajo Calima, ambas localidades en el municipio de Buenaventura, Valle del Cauca, se capturaron ejemplares de Triatoma dispar20,21; en varios de ellos se pudo documentar la infección por T. cruzi23. Esta especie de triatomino tiene hábitos silvestres y no se ha asociado con habitaciones humanas24.
El R. prolixus se ha obtenido en sitios de gran variación en sus características ecológicas. Su distribución altitudinal va desde 20 m hasta 2,750 m. Hay registros de esta especie en todos los países comprendidos entre el sur de México y Bolivia, excepto en Panamá y en las dos regiones del occidente colombiano (costa del Pacífico y valle geográfico del río Cauca). No hay razones que expliquen su ausencia en estas áreas6.
La infección se encuentra usualmente en personas de escasos recursos económicos que habitan en áreas en viviendas subestándar con exposición prolongada, y que se infectan a partir de la picadura de reduvideos vectores25. Uno de los hechos que inciden considerablemente en el incremento de la transmisión por vía transfucional es la migración de pobladores de áreas endémicas rurales hacia las grandes ciudades, quienes donan sangre por encontrarse asintomáticos y sin coincidencia de la infección. En la actualidad se estima que cerca de 70% de la población latinoamericana habita en áreas urbanas y que gran número de los inmigrantes proviene de áreas endémicas.
En Colombia la importancia de la enfermedad se ha subestimado por largos años, en parte por tratarse de un problema ligado con la pobreza y el subdesarrollo, ya sea en el ambiente rural o urbano, y que afecta principalmente a personas de bajo nivel socioecónomico.
Se observa con preocupación el fenómeno de urbanización de la endemia que es consecuencia de las migraciones internas. Es alarmante el descenso de la población rural. La población rural de Colombia pasó de 70.9% a sólo 26.2% en las últimas 5 décadas.
En Cali, los clínicos no consideran la enfermedad de Chagas en individuos con cardiopatías o transtornos gastrointestinales, a menos que procedan de las áreas tradicionalmente consideradas como endémicas.
Como el fenómeno de urbanización de la endemia es cierto, las manifestaciones crónicas clínicas de la enfermedad no aparecen por muchos años. Se ha estimado que el período asintomático de la infección puede tardar de 10 a 40 años, lo que originará un cambio en las consideraciones etiológicas de los trastornos cardíacos o gastrointestinales.
En los pacientes con Chagas de áreas endémicas, las manifestaciones de electrocardiografías más frecuentes son el bloqueo de la rama derecha del haz de His y/o los bloques auriculoventriculares26,27.
Los hallazgos en uno de los casos del presente estudio, de un bloque incompleto de rama derecha asintomático no permite afirmar con certeza su etiología chagásica, pues obedece a una alteración inespecífica observada en la población de individuos normales, pero el bloque completo de rama derecha es altamente sugestivo de cardiopatía chagásica.
Sólo uno de los seropositivos presentó manifestaciones de disfagia, sin evidencias de alteraciones esofágicas al esofagograma.
En un estudio colombiano de 89 individuos aparentemente sanos de área endémica, seleccionados por estudio serológico, el único hallazgo patológico fue en el electrocardiográfico, donde se observaron trazados anormales, compatibles con cardiopatía chagásica incipiente en 13% del grupo, y se documentó a la muerte de uno de ellos una miocarditis indiferenciable de la chagásica8.
Las personas infectadas por T. cruzi tienen parasitemias prolongadas, pero la gran mayoría no desarrolla síntomas de infección crónica y no tienen conciencia de su estado29; estos individuos pueden eventualmente donar sangre y ser la fuente de gran número de contaminantes.
La elevada prevalencia de esta parasitosis y la presencia cíclica del parásito en la sangre de personas infectadas asintomáticas por largos períodos y la capacidad de sobrevida del parásito en la sangre o en los componentes almacenados, hacen que la transfusión constituya un mecanismo muy importante para transmitir la infección y por consiguiente de enorme trascendencia en salud pública. Este peligro se hace más evidente si se tiene en cuenta que en Colombia no es obligatorio realizar examen serológico a la sangre donada.
El riesgo de infección con sangre seropositiva infectante es de 10% a 20%, quizá debido a que la parasitemia es intermitente en portadores humanos infectados de forma crónica.
Es necesario llamar la atención sobre la posibilidad del desarrollo de enfermedad de Chagas aguda fulminante en paciente inmunosuprimidos después de recibir transfusión con sangre de donante infectado por T. cruzi30. El cuestionario realizado a los donantes, reduce ligeramente el riesgo de transmitir esta enfermedad por transfusión al diferir a individuos de alto riesgo, sin una intolerable reducción de la cantidad de sangre donada.
Aunque se excluyen muchos donantes procedentes de áreas endémicas para malaria, y se reduciría en riesgo también para Chagas, los criterios aceptados para la prevención de malaria no protegen absolutamente contra T. cruzi, pues el estado de portador crónico para T. cruzi es mucho más largo.
Debido a que la mayoría de las encuestas serológicas en el país se hicieron con pruebas de fijación de complemento e inhibición de hemaglutinación14,31 que hoy se consideran como inespecíficas, con muchos falsos positivos; debe tenerse cuidado en la interpretación de los hallazgos ya publicados en cuanto a la real prevalencia de seropositividad.
Las pruebas serológicas indican infección pasada, pero no proporcionan datos sobre parásitos circulantes o enfermedad clínica. En la actualidad no hay una sola prueba que sea lo suficiente sensible y específica para demostrar anticuerpo contra T. cruzi; 1% a 3% de la población pueden ser falsos positivos por reactividad cruzada con otras infecciones, como leishmaniasis, sífilis, lepra, diversas enfermedades inflamatorias y ciertos procesos autoinmunes29,32. Debido a estas dificultades se recomienda el uso de más de una prueba serológica para diagnóstico33-35.
Aunque el riesgo de recibir sangre contaminada depende de la prevalencia de la infección en los donantes de sangre y el número de transfusiones recibidas, hay factores como la cepa del parásito, el grado de parasitemia en la sangre donada, el tipo de componente transfundido y la condición médica del receptor que son también importantes.
La prevalencia de anticuerpo contra T. cruzi en donantes de América Latina varía ampliamente. En los países considerados endémicos y donde se practica la prueba serológica en todos los donantes, entre 5% y 20% de los donantes son seropositivos. La seropositividad más alta se ha visto en Santa Cruz, Bolivia con 63%.
La alta prevalencia de donantes seropositivos en algunas áreas de Latinoamérica se debe al uso de donantes remunerados, que son a menudo individuos sin empleo36; al descontinuarse el uso de este tipo de donantes pagos, se redujo la prevalencia de serología positiva37. En los casos del presente estudio, ningún donante fue remunerado, pues casi todas las donaciones eran dirigidas o intrafamiliares.
En un estudio de hemofílicos se observó una relación directa entre el número de transfusiones recibidas y la seropositividad, hasta el punto que en quien ha recibido más de 30 transfusiones de seropositividad es de 50% en un área donde la seropositividad es de 2% entre donantes37. Todos los componentes sanguíneos tienen riesgo de infección, siendo mayor con componentes celulares37. Estas experiencias apoyan la necesidad del uso racional de la sangre y sus derivados y la consideración de las donaciones autólogas, siempre que sean posibles.
En resumen, es necesario el control de la contaminación con sangre por métodos serológicos antes de usar la sangre y efectuar el rechazo de los donantes infectados. La posibilidad de falsos negativos puede reducir si se usan por lo menos 2 pruebas y un sistema apropiado en el control de calidad.
El problema de la transmisión de T. cruzi por vía transfusional no se debe aislar del problema de otras enfermedades que se pueden adquirir por transfusión como sida, hepatitis, etc.
Según la Organización Sanitaria Panamericana, antes del año 2000, es posible eliminar la transmisión de la enfermedad de Chagas tanto por la vía vectorial como la transfusional.
La ECTT más que un problema técnico es un asunto de política institucional y de desarrollo comunitario, que urge medidas inmediatas para su control y prevención.
SUMMARY
A total of 360 human sera obtanied in blood donors from some blood banks in Cali, Colombia, were assesed by enzymelinked immunosorbent assay (ELISA), indirect immunofluorescence test (IFI) and Dot Blot recombinant antigen for the presence of antibodies against T. cruzi. The results demostrated a middle prevalence of antibodies in this area related to nonendemic Chagas' disease. Attention is being called to risk of introducing this pathology into nonendemic areas by blood banks that may unwittingly accept donors who have previously been exposed to T. cruzi infection.
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