RESUMEN

En el Hospital Universitario del Valle durante el período entre enero de 1989 y junio de 1993 (4.5 años), 88% de los cuerpos extraños (CE) accidentales se localizaron en el sistema digestivo (esófago) y 12% en la vía aérea. En promedio, ingresaron por mes 8.5 casos con CE en el tracto gastrointestinal y 1 en el árbol respiratorio. La aspiración de un CE a éste es condición de la edad pediátrica, promedio 9 años. Predominaron granos de fríjol (13%), huesos de pollo (10%), maní (8%) y alfileres (5%). Casi 35% de los pacientes informaron al ingreso la aspiración accidental del CE; 21% jugaban con el objeto en la boca y el 16% comían en el momento del hecho. Los rayos X mostraron atelectasias, 24.5%; evidencia directa del CE, 19.6%; atrapamiento del aire, 13%; e infiltrados broncopneumónicos, 8%. Murieron 3 niños con edad promedio de 7 años. Se mencionan las técnicas de examen para establecer el diagnóstico y el manejo, así como 18 estrategias de educación y prevención.

Aproximadamente 60% de los cuerpos extraños (CE) accidentales van al sistema digestivo, sobre todo al esófago y el resto de las vías aéreas¹. Entre 80% y 90% de los CE en la vía aérea se localizan en los bronquios, donde pueden dar menos sintomatología aguda y persistir más tiempo; con menos frecuencia (2%-12%) van a la laringe y la tráquea (7% a 8%), donde originan cuadros clínicos más agudos y severos². El campo pulmonar derecho es el que más se afecta (55%) por la división casi recta del bronquio con la tráquea, con promedio de los segmentos basales del lóbulo inferior por su mayor amplitud: el campo pulmonar izquierdo se compromete en 33% y sólo en 12% de los casos hay compromiso bilateral. Esta última localización es muy importante por ser junto con la fragmentación de los CE vegetales, un factor de CE residual^3,4.

Los niños menores de 4 años constituyen 55% del total de los casos con un CE en vía aérea^1,5. La edad promedio de los niños que hacen la aspiración es 23 meses; el sitio más común donde ocurren los accidentes (75%) es la casa⁶.

Los menores de 2 años son particularmente susceptibles de morir asfixiados por alimentos. La aspiración de un CE es la tercera causa de muerte accidental en menores de un año y la cuarta causa entre 1 y 6 años. La edad promedio de muerte por aspiración es 14.8 meses (vs. 23 meses) y 97% ocurren alrededor o en la casa^6,7.

Los niños pueden ingerir cualquier objeto que tenga a la mano: alimentos, leguminosas (fríjol), rosetas de maíz, confites con núcleo vegetal (maní), semillas o pepas de frutas, juguetes, bolas, monedas, huesos, botones, ganchos, cáscaras de huevo etc.^1-4,8

Los CE asociados con las tasas más altas de mortalidad han sido esferas o bolas pequeñas como canicas, píldoras y globos. También se ha visto asociación con los perros calientes por sus componentes, conformación y facilidad para ocluir la vida aérea⁶.

MATERIALES Y METODOS

Para conocer el comportamiento de la aspiración de CE en la vía aérea en el medio de Cali y definir algunas pautas en el manejo de esta entidad, se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes con CE en el tracto respiratorio que consultaron al Hospital Universitario del Valle (HUV), centro de referencia para el suroccidente del país (Nivel III), desde enero de 1989 hasta junio de 1993.

Se obtuvieron datos sobre edad, sexo, mecanismo de aspiración, tipo de CE, tiempo de evolución, síntomas y signos, hallazgos radiológicos, localización, complicaciones y destino. Este material se sometió a una análisis descriptivo con porcentajes y promedios a fin de comparar estos hallazgos con lo que se encontró en la literatura revisada.

RESULTADOS

En el HUV, durante el período entre enero de 1989 y junio de 1993 (4.5 años), la localización de CE en el sistema digestivo fue mucho mayor 88% (n = 465), que en la vía aérea 12% (n = 61). En el primer caso, el esófago fue el sitio más afectado, 98% (Cuadro 1). En la vía aérea, el bronquio principal fue el sitio más común, 60.6%; luego la tráquea, 29.5%; la laringe, 7%; y sin definición, 2.8%.

Durante este período el promedio por mes fue 8.5 casos en el sistema digestivo y 1.1 en la vía aérea. Se encontró un leve predominio del sexo masculino (59% n = 36) sobre el femenino (41% n = 25); los niños menores de 4 años constituyeron 55% del total de los pacientes, edad promedio 9 años (Cuadro 2). Casi 87% de los CE en ésta ocurrieron en menores de 14 años y 86% de los CE en el sistema digestivo en mayores de 14 años.

Alrededor de 54% de los CE en la vía aérea correspondían a material vegetal con predominio de los granos de fríjol (13%) y maní (8%). En cambio, 46% eran objetos no vegetales, principalmente huesos de polo (10%) y alfileres (5%) (Cuadro 3). En 35% de los pacientes se informó el ingreso, la ingesta accidental de CE; 21% jugaban con el material en la boca y 16% comían en el momento de la aspiración.

Como la presentación fue súbita, consultaron en menos de 24 horas 70% de los casos; 4 pacientes ingresaron con cuadro de estridor y crup, la localización era tráquea, 2; laringe, 1; y bronquio izquierdo, 1. En otros 3 pacientes hubo pérdida súbita y transitoria del conocimiento; 2 tenían el CE en el bronquio derecho y 1 en la carina. En un caso se vio un cuadro asmatiforme, porque el CE estaba en el área subglótica.

Los rayos X mostraron atelectasias, 24.5%; evidencia directa del CE, 19.6%; atrapamiento de aire, 13%; e infiltrados broncopneumónicos, 8%. Además de las atelectasias hubo las siguientes complicaciones: una menor de 21 meses requirió traqueostomía por un trozo de plástico en la epiglotis; 2 necesitaron toracotomía; un menor de 5 años con 11 meses de evolución de tos crónica, tuvo 2 hospitalizaciones por atelectasias y fibrosis secundarias a un chicle en el bronquio principal; y a un joven de 14 años, con un año de evolución de tos y piotórax, fue necesario hospitalizarlo 3 veces por un CE metálico en el bronquio derecho.

Murieron 3 (4.9%) niños; 1 menor de 16 meses con un maní en la carina, hizo 2 paros cardiorrespiratorios, encefalopatía hipóxica y edema cerebral: otro de 11 años que tenía una ficha de parqués en la tráquea, manifestó un cuadro igual; y un niño de 10 años también presentó paro después de la broncoscopia en que se le extrajo un botón alojado en la tráquea. El promedio de edad de los fallecidos fue 7 años.

DISCUSION

Con respecto a la localización de los CE, predominó el sistema digestivo (88%), sobre vía aérea (12%), y en ésta el bronquio principal fue el más afectado (60.6%); la tráquea tuvo una promoción muy alta (29.5%) con respecto a la literatura², donde las cifras oscilaron entre 7% y 8%. En el HUV fue una condición frecuente con 8.5 casos por mes en el sistema digestivo y 1 por mes en la vía aérea.

De acuerdo con los informes de la literatura^1,5, los menores de 4 años constituyeron 55% del total de pacientes con un CE en el tracto respiratorio y edad promedio 9 años. La aspiración de CE en éste es afección de la edad pediátrica, 87%, y en el sistema digestivo de los adultos, 86% (Cuadro 2). Los niños se llevan todo a la boca, por la tendencia natural en esta fase del desarrollo de explorar oralmente el medio externo, nuevas y diferentes texturas, también para lograr alivio del proceso de dentición que comienza aproximadamente a los 6 meses de edad. La ausencia de molares para una adecuada trituración de los alimentos, una relativa inmadurez en la coordinación entre la deglución y el esfínter laríngeo, y el ofrecimiento de alimentos, una relativa inmadurez en la coordinación entre la deglución laríngeo, y el ofrecimiento de alimentos inapropiados para la edad, son factores de riesgo en los niños sanos. Otros factores importantes en la aspiración accidental son el retardo mental, los desórdenes convulsivos y varias enfermedades neurológicas⁷.

Además se deben tener en cuenta otros mecanismos de ingestión informados por la literatura^9-16, como accidentes durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos en la vía aérea; aspiraciones durante extracciones o implantes de piezas dentales, prótesis, instrumental o secreciones (saliva, sangre o pus)^9-12, pérdida inadvertida de elementos de broncoscopio durante su uso¹³, o partes distales del aspirador durante terapia respiratoria y succión¹⁴, obstrucción con un protector de jeringa para administrar medicamentos¹⁵, así como de objetos en la boquilla de inhaladores B2 mantenidos sin tapa¹⁶ y también la aspiración no accidental, sino como mecanismo de maltrato físico.

En una revisión de 4,340 niños con síndrome de maltrato, hubo 15 casos de laceraciones faríngeas y sofocación por CE, y una fuerte asociación con historia previa de ingesta de cáusticos como mecanismo de maltrato¹⁷ y un informe de un niño de 10 años asesinado por medio de sofocación e impactación con un CE¹⁸.

Algunos autores informan el predominio de las partículas orgánicas (alimentos 90%), sobre los objetos inorgánicos (10%); otros implican a los alimentos en sólo 55% a 60% de los CE accidentales^4-6, y recomiendan tener un alto grado de sospecha ante todo caso de dificultad respiratoria que se inicie abruptamente durante o después de comer^4,5,8.

En el HUV 54% de los CE se debieron a vegetales y 46% a objetos no vegetales; el predominio fue: leguminosas (fríjol), 13%; huesos de pollo, 10%; maní, 8%; y alfileres, 5% (Cuadro 3). Además, una tercera parte de los pacientes jugaba con el objeto en la boca o comía en el momento de la aspiración.

El espectro clínico puede ir desde un cuadro moderado con pocos síntomas y de larga evolución, tos crónica, crup, sibilancias respiratorias, atelectasias o pneumonías distales, hasta un síndrome de dificultad respiratoria, abrupto y severo con pneumotórax, atelectasia de todo un campo pulmonar, cianosis, hipoxemia y muerte. Los signos iniciales pueden ser súbitos: tos violenta, aprehensión, estridor inspiratorio, dificultad respiratoria, cianosis, cortos períodos de apnea o pérdida del conocimiento¹⁹.

El cuadro clínico posterior y las alteraciones anatómicas dependerán del tipo de CE (vegetal, no vegetal), localización, tamaño y grado de obstrucción. Las partículas inorgánicas como plásticos y metales pequeños producen poca reacción inflamatoria local, hay una rápida adaptación de la mucosa del árbol respiratorio al CE, y pueden persistir por períodos prolongados^1,4,7. Las partículas vegetales por el contrario, dan rápida reacción inflamatoria local con fiebre, toxicidad y formación de accesos; como tienden a fragmentarse, se dificulta su extracción y producen CE residuales^3,19,20.

Un CE la laringe altera la movilidad de las cuerdas vocales, reduce la luz glótica y origina alteraciones en la voz, disfonía, tos metálica de crup, estridor inspiratorio y odinofagia. Los CE que se detienen en la tráquea casi siempre se movilizan de la glotis a la carina con los movimientos respiratorios, y causan accesos de disnea y tos asmatiforme, con sibilancias, cianosis y un golpe auscultatorio al chocar contra las cuerdas vocales cuando la espiración es profunda²¹.

En los bronquios el CE puede dar menos sintomatología aguda y persistir más tiempo, producir mecanismo de válvula, obstruir el ingreso y/o la salida del aire, y presentarse con disnea leve, dolor torácico, pneumotórax, pneumonías y atelectasias distales^1,2,5,7,8,22.

Si el CE es pequeño y no irritante, los síntomas pueden ser mínimos con un intervalo asintomático de horas, días o meses, para luego aparecer tos crónica y aumento de secreciones. Después con la reacción inflamatoria local, la erosión, la perforación y la infección, vendrán esputos purulentos o hemoptoicos, fiebre y broncopneumonías prolongadas o recurrentes^2,8,20.

Si el CE es grande, bloqueará con mayor dificultad la vía respiratoria alta, con asfixia. La obstrucción puede ser completa y mortal o, por medio de un mecanismo de válvula, producir una obstrucción parcial con atrapamiento del aire distal, enfisema o pneumotórax, o una obstrucción distal completa con reabsorción del aire y atelectasia. Los hallazgos físicos pueden variar por migración del CE^1,2,19,20.

Casi todos los pacientes en el HUV tuvieron una evolución rápida y 70% consultaron en menos de 24 horas. Otros evolucionaron tórpidamente con rehospitalizaciones y mayores complicaciones. La localización en la tráquea (29.5%), no se asoció con cuadro asmatiforme, pero sí se vio en los 3 pacientes muertos.

Si el familiar informa la aspiración accidental del CE, el diagnóstico y la extracción serán mucho más rápidos lo que disminuye la morbilidad. Pero, infortunadamente, no siempre la familia ha observado el accidente y en algunas ocasiones no se le cree al acompañante cuando dice que el menor tiene un CE. Esto retarda su hallazgo y origina mayores complicaciones.

Como los signos y síntomas son inespecíficos, se debe tener siempre en mente esta posibilidad en un niño con dificultad respiratoria de comienzo súbito durante la alimentación, después de una extracción dental o de un procedimiento diagnóstico o terapéutico en la vía aérea, con un pneumotórax espontáneo, o en un menor con síndrome de muerte súbita, o en los pacientes con tos crónica, crup, enfermedad sibilante o broncopneumonías que no mejoran o recurren a pesar del manejo adecuado^1,8-14.

Para confirmar la sospecha clínica se deben tomar radiografías del cuello y el tórax AP y lateral, con la cabeza y los brazos extendidos hacia atrás. Estas proyecciones ayudarán rápidamente con los CE opacos.

Para partículas vegetales no se obtiene la evidencia directa; la radiografía de tórax AP en inspiración puede ser completamente normal hasta en 30% de los casos con diagnósticos por endoscopia^2,4-6. Es necesario buscar indicios indirectos: interrupción de la columna de aire en la vista lateral, atelectasias o condensaciones distales, o solicitar radiografías en inspiración y espiración forzada.

Durante la inspiración el CE deja pasar aire y los dos campos pulmonares se expanderán en forma simétrica ("radiografía de tórax normal"). En la espiración forzada, el CE actúa como válvula que no permite la salida del aire del campo afectado, y documenta el atrapamiento de aire y la sobredistensión unilateral. El campo no afectado disminuirá de volumen normalmente. En el CE laríngeo o traqueal, la sobredistensión pulmonar es bilatera^l5,19.

Una compresión manual en el abdomen puede ayudar a obtener una buena espiración, y para los menores que no colaboran en la toma de radiografías en inspiración-espiración, se recomienda placas en decúbito lateral derecho e izquierdo, como otra manera de ver los campos pulmonares al usar el peso del cuerpo para producir espiración forzada^1,4,5,8. Otra técnica es la fluoroscopia, un examen dinámico de los campos pulmonares durante la inspiración y espiración. Algunos objetos especialmente plásticos, no opacos, de localización distal, que causan poca reacción local, necesitarán el uso de medio de contraste para su localización (broncografía)^1,2.

Cuando todo lo anterior resulta negativo y el paciente presenta colapso pulmonar constante y los intentos de broncoscopia son fallidos, se recomienda la escanografía. Es la técnica diagnóstica más sensible, reservada para los casos de difícil manejo, pero pierde su confiabilidad cuando hay consolidación pulmonar.

Los rayos X mostraron en 24.5% de los casos atelectasias, en 19.6% evidencia directa del CE, en 13% atrapamiento de aire y en 8% infiltrados broncopneumónicos. Sólo se utilizó escanografía en el caso con un año de evolución que tenía piotórax y 3 hospitalizaciones, paradójicamente por un CE metálico.

El tratamiento de elección después de una alta sospecha clínica y radiológica es realizar laringoscopia o broncoscopia, bajo condiciones de máxima seguridad y mínimo trauma. Revisar inicialmente el esófago superior¹⁶ y estar siempre preparados para una traqueostomía y/o cricotirotomía de urgencias, por la posibilidad que durante el procedimiento el CE se suelte, se movilice y produzca una obstrucción completa y mortal^2,19.

Es indispensable tener en cuenta 2 tipos de pacientes: el niño que no puede hablar, ni pasar aire, cianótico, hipoxémico (obstrucción completa) y el que es capaz de habalr y pasar aire (obstrucción parcial)². Para la obstrucción completa, si en el sitio donde se esté (hogar, jardín, nivel I), no se puede realizar inmediatamente laringo o broncoscopia y el niño es mayor de un año de edad, la elección es la maniobra de Heimlich^1,23-25: situarse detrás del paciente, pasar los brazos por debajo de los de él, colocar el lado del pulgar de una mano empuñada contra el abdomen, en la línea media ligeramente por encima del ombligo, y por debajo del proceso xifoides, con sus manos empuñadas una sobre la otra y con la víctima inclinada hacia delante, de modo que cuelguen la cabeza, los brazos y el tronco, presionar hacia atrás y arriba en un solo golpe. El procedimiento se puede repetir si es necesario. Cada compresión se separa de la otra, tratando de no tocar el xifoides ni los bordes costales inferiores, para evitar fracturas y lesión de órganos internos.

El objetivo de las compresiones abdominales es elevar el diafragma, aumentar la presión intratorácica y producir una curva de presión-tiempo, con un pico de presión de 21 mm Hg y duración de 70 seg, que expulsa el aire y el CE fuera de la vía aérea. Si la víctima está inconsciente, acostarla boca arriba sobre el suelo, con la cabeza ligeramente extendida. El médico se arrodilla a horcajadas a nivel de las rodillas del paciente, coloca el talón de una mano contra el abdomen, en la línea media ligeramente por encima del ombligo y bien por debajo del xifoides, la otra mano se debe poner de igual forma y encima de la primera. Presionar hacia atrás y hacia ariba con un golpe seco con los brazos extendidos. Cada compresión se separa de la otra. Si se ve el CE, quitárselo. Después de 5 compresiones abdominales, si no hay respiraciones espontáneas, comenzar maniobras de reanimación y luego repetir las compresiones²³.

Si el niño tiene menos de un año, se debe sostener boca abajo sobre el antebrazo izquierdo, con la cabeza más baja que el cuerpo. Con el talón de la mano derecha dar cinco golpes entre los omoplatos; si con esta maniobra no se expulsa el CE, voltearlo, sostenerlo boca arriba en las piernas, con la cabeza siempre más baja que el tronco, colocar los dedos índice y medio, sobre el abdomen, en la línea media, ligeramente por encima del ombligo y presionar suavemente hacia arriba con un movimiento rápido; repetir la maniobra si es necesario^23,24.

No se realizan las compresiones abdominales (maniobra de Heimlich), en menores de un año, por el alto riesgo de lesiones hepáticas o del brazo. Tampoco las compresiones torácicas a nivel de esternón, por su poca efectividad y peligro de fracturas costales con lesiones intratorácicas^2,23.

Para la obstrucción parcial, desde el hogar hasta llegar a la institución de nivel III, permitir que el menor continúe con su esfuerzo respiratorio y reflejo de toser, estabilizarlo inicialmente, hidratarlo, oxigenarlo al 100%, avisar rápidamente a la sala de operaciones, donde bajo sedación se realizará laringo o broncoscopia. Durante el procedimiento se mantiene la respiración espontánea, y se administra oxígeno al 100% a través del broncoscopio, pero sin dar presión positiva con la máscara.

En estos casos no se deben realizar compresiones abdominales, ni golpes en la espalda ni tratar de sacar el objeto con los dedos, porque se puede empeorar la situación al dislocarlo y producir una obstrucción completa de la vía aérea, o lesiones de faringe, laringe, costales o intraabdominales.

Se ha recomendado tomar radiografías previas a la extracción, por la posibilidad de migración distal del CE⁷. Se ha descrito el uso simultáneo de fluoroscopia o broncografía con la broncoscopia, para remover CE impactados distalmente^1,2. Después de 3 intentos fallidos de broncoscopia más fluoroscopia, o CE muy distante (agujas), se indica la toracotomía¹⁹.

Aun después de extraído el CE pueden persistir la tos con aumento de las secreciones, la dificultad respiratoria con componente bronco-obstructivo debido a la reacción inflamatoria residual, la granulación endobronquial y la obstrucción. A pesar de esto se debe pensar en un CE residual o complicaciones como edema glótico, atelectasias, pneumotórax, pneumomediastino o consolidaciones.

Los antibióticos y esteroides no se usan de rutina en al manejo posterior. Se recomienda el uso de 24-48 horas de esteroides (hidrocortisona o dexametasona), ambiente húmedo y nebulaciones en adrenalina o Afrín®, para el manejo del edema glótico. Los antibióticos (oxacilina más amikacina), cuando hay gran manipulación de la vía aérea y/o partículas orgánicas^2,19,20.

Otro aspecto muy importante es el seguimiento posterior a la extracción, porque pueden persistir síntomas y secuelas. Solicitar radiografías de tórax si los síntomas persisten, terapia respiratoria, y broncodilatadores para el manejo de la bronco-obstrucción residual y secreciones, y realizar pruebas de función pulmonar para definir el pronóstico final^1,8.

La prevención de accidentes y muertes por asfixia en niños pequeños, requiere mayor seguridad en el hogar. La educación a padres, familiares, niñeras, y jardineras, es el factor más crítico en la protección de niños entre 1 y 4 años de edad, que es el grupo de mayor riesgo⁶. Instruirlos en las maniobras de primeros auxilios y reanimación. El descuido de los adultos es el factor etiológico más importante.

Las diferentes estrategias para prevenir la aspiración de materiales orgánicos (alimentos) e inorgánicos son:

• No ofrecer alimentos que pueden ser inapropiados para la edad del menor; confites con núcleo vegetal, maní, rosetas de maíz, perros calientes, alimentos con cáscara, pepas, huesos o espinas.
• No permitir que los niños jueguen, corran o hablen cuando estén comiento.
• Masticar bien la comida antes de deglutirla.
• Evitar que los niños duerman cuando están chupando dulces o gomas de mascar.
• No dar mal ejemplo a los menores sosteniendo en la boca objetos que puedad fácilmente ser tragados o aspirados; ellos imitan todo.
• Mantener alejado de los niños los objetos y juguetes pequeños, menores de 5 cc (fichas, bolas, canicas, globos, botones, monedas, etc.)^6,25,26.
• Los niños no deben quedarse nunca solos en la casa.
• Disponer en una cartelera los teléfonos de urgencias.
• Implantar y hacer cumplir normas de seguridad que regulen el tamaño mínimo de juguetes y sus partes (longitud 57.1 mm, ancho 31.7 mm y altura 31.7 mm)^6,23.
• Poner etiquetas en todos los paquetes de globos, bolas pequeñas y canicas; advertir que son los objetos asociados con las más altas tasas de mortalidad por aspiración. El tamaño de la etiqueta debe ser proporcional al tamaño del paquete, fácilmente identificable y legible⁶.
• Usar protectores orofaríngeos durante procedimientos dentales (extracciones, cirugías).
• Recomendar anestesia general para pacientes que no colaboran en los procedimientos orales y el empleo de material radiopaco en todas las prótesis dentales^9-12,27.
• Hacer un mantenimiento adecuado y permanente de broncoscopios, equipos de terapia respiratoria, aspiradores, para evitar mal funcionamiento y pérdidas inadvertidas en la vía aérea durante los procedimientos. Además, revisar todas sus partes antes y después del mismo^13,14.
• Educar a los pacientes que usan inhaladores, para que los mantengan con su tapa bien ajustada¹⁶.
• Investigar los posibles maltratos y negligencias; no todos los traumatismos son accidentales^17,26.

SUMMARY

In the Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia, since January 1, 1989 through June 30, 1993 (4.5 years), 88% of accidental foreign bodies were localized in the digestive system (esophagus) and 12% in the airway. Per month there were 8.5 cases in the gastrointestinal tract, and bronquial tree had bodies in the tracheobronquial tree had a vegetal origin, mainly bean grains (13%), peanuts (8%) and 46% nonvegetal objects, predominantly chicken bones (10%) and pins (5%). About 35% of patients reported the unintentional ingestion of foreign bodies, 21% were playing with it in their mounths, and 16% were eating during the accident. Radiologically the patients showed atelectasis, 24.5%; direct evidence of a foreign body, 19.6%; trapping of air, 13%; and brochopneumonic infiltrate, 8%. Only 3 children died (4.9%). Examination techniques for accurate diagnoses and mangement as well as 18 educational and preventive measures are mentioned.

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