1. Tomado de Acción en SIDA, Nº 22, abril-junio, 1994. Publicado por Colectivo Sol A.C., Apartado Postal 13-320, México, D.F., 03500.

2. Nuffield Department of Clinical Medicine, Oxford University, U.K.

La personas afectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a menudo padecen de problemas respiratorios, como las pneumonías bacterianas, la tuberculosis o la pneumonía por Pneumocystis carinii (PPC). Los patrones de aparición de las enfermedades respiratorias varían de región a región.

PNEUMONIAS BACTERIANAS

Ocurrencia. Estas pneumonías tienen lugar en todas las regiones; son mucho más frecuentes en adultos infectados por el VIH que en quienes no lo están, y en aquéllos sus ataques son mucho más recurrentes. El organismo más común es el Streptococcus pneumoniae, conocido también como pneumococo.

Con frecuencia, las pneumonías bacterianas se desarrollan antes que otras enfermedades relacionadas con la infección por el VIH. El riesgo de una pneumonía se acrecienta por fumar, tomar alcohol en exceso, usar drogas derivadas del opio y una mala nutrición.

Diagnóstico. Los pacientes pueden presentar fiebre, tos como moco verduzco o amarillento, falta de aire y dolores en el tórax, que se recrudecen con la inspiración profunda. Una radiografía típica de tórax muestra una sombra acentuada y limitada a un solo lóbulo en cualquiera de los pulmones (pneumonía lobar).

En pacientes sin infección por VIH, la pneumonía se limita por lo general a los pulmones, aunque en algunos casos puede invadir otras partes del cuerpo y producir bacteriemia (infección de la sangre) y empiema (infección del espacio entre los pulmones y la pared del tórax). Esas complicaciones son mucho más comunes en personas con infección por VIH. Afortunadamente, muchos individuos VIH positivos responden bien al tratamiento con antibióticos.

Otras formas menos comunes de pneumonía bacteriana incluyen infecciones causadas por gérmenes como Staphylococcus y Klebsiella. Los pacientes enferman con rapidez y presentar un estado "tóxico" con hipotensión arterial, fiebre alta, pulso rápido y confusión mental. Las radiografías pueden mostrar cavernas o abcesos. El mejor manejo para esas infecciones es a base de cloxacilina y cloramfenicol o clindamicina.

PNEUMONIAS POR Pneumocystis carinii (PPC)

Ocurrencia: La PPC se debe a un organismo semejante a las levaduras, y es menos común en los países de clima tropical que en los Estados Unidos o en Europa. Quienes sufren los estadíos más avanzados de la infección por VIH son los más vulnerables a la PPC. En las comunidades más pobres con VIH mueran antes que su sistema inmunológico esté lo suficientemente debilitado como para ser vulnerable a PPC.

Aunque la PPC se considere como poco frecuente en Africa, también allí se presentan casos. En un estudio de adultos infectados con el VIH en hospitales de Harare, Zimbabwe, cerca de 25% de las pneumonías graves se identificaron como PPC. La PPC es más común en los países de América Latina, el Caribe y Asia. En un estudio mexicano, cerca de una cuarta parte de las muertes por SIDA se asociaban con la PPC, en una proporción semejante a la de la tuberculosis.

Diagnóstico. Los síntomas pueden incluir tos seca sin secreción, falta de aire y fiebre. Una radiografía típica de tórax presenta una sombra regular (difusa) en ambos pulmones. Incluso en los países donde la PPC es menos frecuente, se debe considerar el tratamiento de la PPC como una opción para los pacientes con sospecha de pneumonía bacteriana que no mejoran con penicilina. La PPC responde a dosis altas de cotrimoxazol.

TUBERCULOSIS CLINICA (TBC)

Ocurrencia. A nivel mundial, la TBC es epidémica en las comunidades pobres donde el VIH es común. Las personas con VIH en esas comunidades son vulnerables a la TBC porque su sistema inmunológico debilitado no las puede proteger contra la enfermedad.

Diagnóstico. La TBC puede ser difícil de diagnosticar en personas con VIH: los pacientes con VIH positivos tienen más probabilidades de presentar TBC en partes inusitadas del cuerpo, como los ganglios linfáticos, la pleura, el pericardio; además pueden tener exámenes de esputo y pruebas de tuberculina negativos y radiografías que muestran enfermedad en la parte inferior de los pulmones, sin cavernas.

SARCOMA DE KAPOSI (SK)

Ocurrencia. El SK es un tipo de cáncer relacionado con el VIH, bastante común en muchas regiones. La piel, las mucosas (como el interior de la boca), los ganglios linfáticos y las vísceras (superficies del intestino y pulmones) son todos lugares posibles.

Diagnóstico. Los síntomas del SK pulmonar son semejantes a los de la TBC y la PPC, aunque la fiebre sea poco común. La falta de aire durante el ejercicio puede ser, al comienzo, el único síntoma y el paciente puede presentar hemoptisis franca o esputos sanguinolentos. El SK pulmonar se asocia también con las pneumonías bacterianas recurrentes. Puede haber manchas recurrentes, rojizas u oscuras, en la piel o en le boca. Una radiografía de tórax puede revelar una sombra espesa e irregular con nódulos a menudo mayores de 1 a 2 mm de diámetro. Infortunadamente, el pronóstico es pobre, pese al tratamiento con radioterapia o quimioterapia.

INFECCIONES FUNGICAS

Ocurrencia. El Crytococcus neoformans en general causa meningitis, pero la infección por criptococos puede afectar los pulmones de las personas con VIH en toda zona geográfica. Otras 2 infecciones fúngicas -histoplasmosis y coccidiodomicosis- son comunes en las Américas y el Caribe. La peniciliosis es común ahora en el Sudeste asiático y en China.

Diagnóstico. Todas las infecciones fúngicas pueden parecer TBC. Las pistas para su diagnóstico pueden ser: falta de mejoría con el tratamiento para la TBC y su ocurrencia o no en el país. Se debe sospechar de infección por criptococos en enfermos que no responden al tratamiento en condiciones normales, sobre todo si el individuo presenta síntomas de meningitis, como dolor de cabeza, rigidez en la nuca o somnolencia. Una punción lumbar y el examen del líquido cefalorraquídeo con colorante índigo, puede mostrar criptococos típicos. Las infecciones fúngicas se deben tratar con anfotericina o fluconazol.

ESTRATEGIAS DE MANEJO

Una forma racional de diagnóstico y manejo de las infecciones respiratorias se basa en el conocimiento de los tipos que son comunes en una determinada región, y en los medios de diagnóstico disponibles. Un diagrama que muestre las diferentes etapas que se han de seguir, de acuerdo con los resultados de los diagnósticos y tratamientos, puede ayudar a los profesionales de la salud. El ejemplo que sigue se desarrolló en un hospital de Zimbabwe.

Manejo de primera línea. Si la historia y el examen físico indican pneumonía bacteriana y el paciente no presenta disnea (dificultad respiratoria), la infección se debe tratar con penicilina. Los signos de disnea son: frecuencia superior a las 24 respiraciones por minuto, hundimiento de espacios intercostales, uso de los músculos del cuello durante la respiración y cianosis central (lengua y labios azulados).

Manejo de segunda línea. Si el paciente presenta disnea, o si después de 3 días no responde al tratamiento con penicilina, o si su condición empeora, se deben tomar las siguientes precauciones:

• Si se tienen medios disponibles, se debe examinar un exudado de esputo para descubrir bacilos de TBC acidófilos, teñir otro con colorante de Gram (para bacterias), tomar una radiografía de tórax, y tratar al paciente conforme a los resultados (Diagrama).
• Si no se tienen medios disponibles, y es imposible referir el paciente a un hospital, la aplicación de un segundo antibiótico a base de una dosis normal de cotrimoxazol deberá cubrir muchas pneumonías resistentes, con mejoría a los 3 días. Otra alternativa es dar a los enfermos que presentan falta externa de aire, una dosis alta de cotrimoxazol para atacar una posible PPC o pneumonías resistentes. Esta prescripción se debe hacer con cautela porque puede causar efectos colaterales como erupciones cutáneas (síndrome de Stevens-Johnson). Si después de 7-10 días el paciente no mejora con altas dosis de cotrimoxazol, se debe concluir que le diagnóstico sea TBC con prueba negativa.

MEDIDAS PREVENTIVAS

• Fumar puede acelerar el comienzo del SIDA y aumentar el riesgo de pneumonías en personas VIH positivas.
• Si una persona VIH positiva ha tenido contacto con alguien que sufre TBC, se debe hacer el examen para la TBC y seguir el tratamiento si es necesario.
• Es posible prevenir algunas infecciones respiratorias con medicamentos:
• La profilaxis con penicilina puede prevenir infecciones pneumocócicas y tener valor para las personas que sufren ataques recurrentes graves.
• La PPC se puede prevenir con una dosis diaria de 960 mg de cotrimoxazol, y se puede considerar como una infección común.
• La profilaxis con isoniazida puede prevenir el desarrollo de la TBC, aunque su eficacia está todavía en estudio.
• La vacuna existente de pneumococos tiene un valor limitado para las personas con VIH porque produce una respuesta inmunológica muy baja.

Referencias disponibles en Appropriate Health Resources & Technologies Action Group (AHRTAG) PO Box 49, St. Albans, Herts ALI 4AX, Reino Unido. Las directrices de la OMS para el manejo clínico de la infección por VIH en adultos abarcan las infecciones respiratorias y están disponibles en DST/GPA, WHO, CH-1211, Ginebra 27, Suiza.