Liliana Arias C., M.D.1, Julián A. Herrera, M.D.2
1. Profesora Asistente, Departamento de Salud Familiar, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2. Profesor Titular, Departamento de Salud Familiar, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
La familia como sistema juega un papel importante no sólo en el proceso generador de laenfermedad sino en el proceso de su rehabilitación, en lamedida en que cumpla con sus funciones básicas. El APGARfamiliar es un instrumento diseñado para evaluar elfuncionamiento sistémico de la familia, y es útil en laidentificación de familias a riesgo. El instrumento se havalidado en diferentes comunidades norteamericanas, asiáticase hispanas, ofrece una correlación alta con pruebasespecializadas. En el presente artículo se revisan losantecedentes históricos en su empleo, métodos deaplicación, y su utilidad para el cuidado primario ensalud.
As a system the family plays animportant role not only in the pathologic process but also in therehabilitation process itself, if their basic functions areaccomplished. Family APGAR is an instrument designed to evaluate thesystemic function the family. The test is helpful to identifyfamilies under risk. Tests done among Americans, Asiatic and Hispaniccommunities have shown a high correlation with the family APGAR. Thisarticle reviews the issues regarding with its development, methods ofuse, and its relevance in the primary care health.
La familia como sistema juega un papel importante no sólo en el proceso generador dealteración de la salud sino en su proceso derehabilitación1-6. Esto depende de si la familia es disfuncional o, por el contrario, es funcional, y cuenta con unos recursos adecuados de soportesocial.
El Dr. Gabriel Smilkstein de laUniversidad de Washington, Seattle, en 1978 creó el APGARfamiliar como una respuesta a la necesidad de evaluar lafunción de la familia, con un instrumento que se diligenciapor sí mismo, que es entendido fácilmente por personascon educación limitada y que en muy poco tiempo se puedecompletar7. Se diseñó para el usopotencial de personas en distintos estratos socioeconómicos yen diversos contextos socioculturales; además, es capaz deproporcionar datos que indiquen la integridad de componentesimportantes de la función familiar8. Susparámetros se delinearon sobre la premisa que los miembros dela familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar elgrado de satisfacción en el cumplimiento de losparámetros básicos de la funciónfamiliar:
1. Adaptación
2. Participación
3. Ganancia o crecimiento
4. Afecto
5. Recursos
Para el instrumento inicial sepropusieron 3 posibles respuestas (2, 1, 0) en cada parámetro;al sumar los 5 parámetros, el registro oscilaba entre 0 y 10puntos, que indican baja o alta satisfacción con elfuncionamiento de la familia1.Más adelante se observó que la precisión delinstrumento se aumentaba cuando cada uno de los 5 aspectos que seevalúan en el APGAR familiar se categorizaba bajo 5 opciones(4, 3, 2, 1, 0). Así, al sumar los 5 parámetros, elpuntaje oscila de 0 a 20, para indicar baja o altasatisfacción con el funcionamiento de lafamilia1. Este sistema de puntuación es elque se utiliza actualmente a nivel de atención primaria y deinvestigación.
La validación inicialdel APGAR familiar9 se efectuó para establecer correlaciones con un instrumentopreviamente utilizado (Pless-Satterwhite Family FunctionIndex)10, e igualmente con estimativos defunción familiar hechos por diversos psicólogos. Lavalidación mostró un índice decorrelación de 0.80 entre el APGAR/Pless-Satterwhite y de 0.64entre APGAR/estimación de psicólogos. Este mismoestudio observó cómo los puntajes en familias deprofesionales (promedio = 8.24) eran significativamente másaltos que los puntajes observados en las familias no profesionales(promedio = 5.89).
Después de estavalidación inicial, el APGAR familiar8, seevaluó en múltiples investigaciones11, comola efectuada por los departamentos de psicología y depsiquiatría de la Universidad de Washington, y el estudiolongitudinal de la Universidad de Taiwan12, quemostraron unos índices de correlación que oscilabanentre 0.71 y 0.83. En tales estudios se estableció que elsoporte social que suministran los amigos se percibía como unfactor importante para el individuo y se correlacionabasignificativamente con la función familiar. Esto motivóal autor del APGAR familiar a incluir en su evaluación, elapoyo que brindan las amistades.
En diversos estudios de laUniversidad del Valle, se ha utilizado el APGAR familiar comoinstrumento de evaluación de la función familiar, endiferentes entidades del embarazo6,13-16,depresión del postparto17,condiciones alérgicas18,hipertensión arterial19 y enestudios de promoción de la salud y seguimiento de familias.Así ha sido posible observar que el instrumento es de granutilidad y fácil aplicación cuando el nivel deescolaridad del paciente permite laautoadministración.
El clínico identificacon mucha facilidad la disfunción familiar severa, bien seapor el interrogatorio o por la observación de lasinteracciones familiares. Sin embargo, lo más común enla práctica ambulatoria es que el enfermo haga unanegación de sus problemas familiares o que el agente de saludtenga dificultad para abordar tales temas. En esas oportunidades elAPGAR familiar cobra su importancia como herramienta de enfoque delproblema, en el seguimiento y orientación para unaremisión oportuna y adecuada en los casos que seanecesario.
El estrés psicosocialpuede producir modificaciones neuroendocrinas einmunológicas20-23que hacen a la persona más susceptible a varias enfermedadesinfecciosas3,4, respiratorias2,18,cardiovasculares19,23,24y perinatales6,13,17,25-29. La función familiar se debe evaluar con mayor énfasis en personas en quienes no resulta evidente unacausa biomédica de su molestia, sobre todo en consultadorescrónicos, en individuos con múltiples síntomasinespecíficos, en sujetos con infecciones a repeticiónsin una causa identificable, y en enfermos con somatizacióndel estrés.
La forma como se diligencia el APGAR familiar, es importante para evitar la introducción desesgos del investigador o del trabajador de campo; sólo cuandola persona no está en capacidad de leer, lo puede hacer elentrevistador. Si el individuo puede leer, existe unacontraindicación absoluta, debido a que influye el tono de lavoz, la comunicación no verbal difícil de controlar enel investigador, y las presiones involuntarias que él mismopuede ejercer.
Aunque el APGAR familiar se ha validado en varios contextos socioculturales, hay aspectos que seconsideran importantes de enfatizar, para su empleo en comunidadeslatinoamericanas. La aplicación en diferentes estudios conestas comunidades y lo visto en las pruebas piloto de losinstrumentos, llevaron al ajuste del cuestionario, hecho por uno delos autores del presente trabajo (LAC), en colaboración con elautor del APGAR Familiar (Cuadro 1). Por ejemplo, se eliminóel uso de números en cada opción, por el sesgo que seintroducía, especialmente con el 0, equivalente a "nunca" yque tiene la connotación de "muy malo".
Asimismo se hace con la pregunta sobre soporte de amigos, para incluir: "¿Tiene ustedalguna persona, amiga o amigo cercanos, a quien pueda buscar cuandonecesita ayuda?" Antes se planteaba como: "¿Tiene ustedalgún amigo cercano a quien pueda buscar cuando necesitaayuda?" De esa manera se generaban problemas, sobre todo con lasmujeres quienes le daban otra interpretación a la palabra"amigo".
La equivalencia de la puntuación con la función familiar, evaluada con las 5primeras preguntas, es la siguiente:
Para las 2 preguntas de soporte de amigos, el puntaje máximo es de 8/8. Se evalúa lapresencia de soporte y su calidad. La importancia radica en que se haencontrado como fundamental el apoyo de una persona para hacer elefecto equilibrador entre estresores y recursos y obtener, por tanto,un mejor equilibrio psicosocial30,31.
La puntuación conjunta entre el APGAR familiar y el soporte de amigos, da un valormáximo de 28/28. Es posible definir el uso del APGAR familiar,del soporte de amigos, a nivel individual o para evaluaciónconjunta, según el objetivo de la investigación y/oevaluación.
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