Carlos Chamorro-Mera,M.D.
Profesor Titular, Sección de Radiología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Hombre negro de 35 años, a quien se intervino quirúrgicamente por una pancreatitis flegmonosa. En los controles posteriores se notó una masa sobre la región del epigastrio. La ecografía y la tomografía axial computadorizada revelan una masa de aspecto quístico sobre la cabeza del páncreas. En una nueva cirugía para tratar un posible pseudoquiste secundario a la pancreatitis, el cirujano encontró una masa distinta a cuanto se conoce macroscópicamente como pseudoquiste; se cierra sin hacer ninguna extirpación y en el postoperatorio se llevó a angiografía con la sospecha de lesión de origen vascular.
1. Hemangioma
2. Pseudoaneurisma
3. Fístula arteriovenosa.
El catéter se halla en la rama mesentérica superior de la arteria pancreático-duodenal inferior; se llena una gran masa que se tiñe en forma uniforme con el medio de contraste que se retiene por algunos segundos. No se observa llenamiento de venas en la fase arterial temprana ni en la tardía. Por las cirugías anteriores se ven suturas de metal que están tanto superpuestas a la masa como debajo de ella.
1. En el páncreas no es común la presencia de hemangiomas que ocurren más frecuentemente en el hígado y en el intestino delgado. Por lo general, en los hemangiomas hay llenamiento de vasos numerosos, tortuosos, con presencia de comunicaciones arteriovenosas que permiten un rápido llenado de las venas de drenaje y la visualización de lagos vasculares. En el hígado, cuando son pequeños, casi siempre son asintomáticos y son hallazgos casuales en exámenes de imágenes o en cirugía. Los hemangiomas del intestino delgado se pueden manifestar con hemorragias crónicas o agudas del intestino1.
2. Los pseudoaneurismas se han descrito como secundarios a traumatismos por arma de fuego, o por arma cortopunzante, o son postquirúrgicos y en menor porcentaje secundarios a pancreatitis donde se puede presentar el compromiso vascular por la digestión enzimática de las arterias2, especialmente de la elastasa; a veces son múltiples. La ruptura de estos pseudoaneurismas puede desencadenar una hemorragia fatal 3,4. Otras complicaciones vasculares de la pancreatitis son hemorragia intraperitoneal masiva, trombosis de vasos arteriales o venosos, p.e., de las venas porta o esplénica con un síndrome secundario de hipertensión portal, infartos intestinales por igual causa5, etc.
El diagnóstico se establece mediante la angiografía que demuestra la presencia de masas que se llenan de medio de contraste en forma inmediata; su aspecto puede ser variable, redondo, oval o en forma de 8. En su interior se pueden observar defectos de llenamiento por la presencia de coágulos. Cuando son crónicos se pueden ver calcificaciones de sus paredes 2. Se debe recordar que la luz del pseudoaneurisma se llena de medio de contraste y, por tanto, no representa su tamaño exacto. Además, el tamaño varía mucho, desde 3 ó 4 mm hasta varios cm.
El ultrasonido y la tomografía axial computadorizada pueden confundir las masas quísticas, p.e., los aneurismas de las arterias hepáticas, esplénica y aorta simulan masas en el páncreas6. Por último, según Reuter & Redman7, los pseudoaneurismas y los pseudoquistes del páncreas pueden coexistir en un mismo paciente.
3. Las fístulas arteriovenosas son de origen tumoral o post-traumático y se caracterizan por el llenamiento casi simultáneo de las venas en relación con las arterias. La incidencia de las fístulas arteriovenosas aumenta el diámetro de las arterias que alimentan la fístula y se hacen tortuosas; por este motivo y por el fenómeno del robo se deben inyectar mayores cantidades de medio de contraste para lograr una demostración satisfactoria de estas fístulas. Por lo general, como no tienen efecto de masa, no desplazan las estructuras vecinas; esto las diferencia de las masas, a menos que haya habido una hemorragia proveniente de la fístula.
Pseudoaneurisma de la arteria pancreático-duodenal, secundario a pancreatitis.
1. Itai Y, Ohtomo K, Araki T. Computed tomography and sonography of cavernous hemangioma of the liver. Am J Roentgenol 1983; 141: 315-20.
2. Chamoro-Mera C. Heridas vasculares. Presentación de 30 casos. Colombia Med 1981; 12: 13-9.
3. Einsenhaum S, Grant RN, Cohen A. hemorrhagic pseudocyst with pancreatitis in 10 years old boy. Am Surg 1970; 36: 387-99.
4. Berk JE, Hanbrich WS. Gastroenterología de Bockus. 4ª ed. Barcelona; Salvat Editores, 1987. Pp. 4350-63.
5. Harrison TR. Principios de medicina interna. 12ª ed., Interamericana McGraw Hill, 1991. Pp. 1590-94.
6. Sheedy PF, Stephens DH, Hattry RR, Mac Carthy RL. Computed tomography of the pancreas. Radiol Clin North Am 1977; 15: 349-65.
7. Reuter SR, Redman HC. Gastrointestinal angiography. Pp. 163-67. Philadelphia: Saunders, 1972.