Leonor I. Lega, Ph.D.1, Jorge Lega-Siccar, M.D.2
1. Profesora Titular de Psicología, Saint Peter's College, New Jersey, USA.
2. Fundador y Miembro Honorario, Sociedad Colombiana de Gastroenterología.
Los resultados del análisis estadístico sugieren una diferencia entre los dos grupos de enfermos en cuanto a manifestaciones psíquicas. El patrón de la personalidad de los enfermos con colitis ulcerativa idiopática es bien definido, y lo encontrado en el grupo del presente estudio, no difiere de lo escrito en la literatura mundial. En estos pacientes se han encontrado circunstancias psíquicas o físicas, que han tenido estrecha relación con la exacerbación y persistencia de la enfermedad, así como también la remisión de los síntomas aun por períodos muy largos, cuando el enfermo logra superar sus problemas emocionales serios. En conclusión, los resultados de esta investigación parecen confirmar que existe una relación estrecha entre las recurrencias de la enfermedad, los estados emocionales y la mejoría marcada, a veces por muchos años, al solucionar sus problemas.
The results of the statistical analysis suggest a difference between patients with amoebic colitis and ulcerative colitis in relation with its psychological manifestations. The personality pattern of patients with idiopathic ulcerative colitis is well defined and the manifestations found do not differ of what has been described in the medical literature. In our patients we have found psychic or physical circumstances that had a close relationship with the exacerbation and persistence of the disease, as well as with the remision of the symptoms sometimes for long periods of time, when the patient overcomes serious emotional problems. In conclusion, the results of these investigations seem to confirm that these is a close relationship between the reccurrence of the disease, with emotional circumstances, and a notorious improvement, sometimes for many years when the patient overcomes their problems.
La etiología de la colitis ulcerativa idiopática (CUI) no se conoce. Se han tenido en cuenta múltiples factores, como afección autoinmune, infecciosa, alérgica, psicosomática, etc., sin que hasta el momento haya bases para comprobar la certeza de tales aseveraciones.
Las alteraciones emocionales están presentes en casi todos los pacientes con colitis ulcerativa. A pesar de que la afección no parece ser primariamente psicogénica en su patogénesis, las alteraciones emocionales interfieren de manera positiva en la respuesta terapéutica e influyen con suma profundidad en el curso de la enfermedad. Es necesario incluir en el tratamiento de la colitis ulcerativa un manejo adecuado de las dificultades emocionales del enfermo.
En el presente trabajo se hacen algunas consideraciones que se relacionan con la participación de los factores emocionales en la evolución de la enfermedad (LIL), pues se compararon pacientes con CUI o con colitis de Crohn, con un mismo número de enfermos con colitis ambiana, todos provenientes del archivo de la práctica privada de uno de los autores(JLS)
El patrón de la personalidad de los enfermos con CUI parece que se caracteriza por inmadurez emocional, dependencia afectiva marcada, incapacidad para demostrar agresión para resolver sus problemas, y susceptibilidad exagerada, lo que coincide con lo descrito en la literatura mundial.
Con base en un gran número de estudios psiquiátricos, Weiner1 encontró que los pacientes con CUI, en mayor o menor grado, poseen características de hipersensibilidad e hipervulnerabilidad ante ciertos eventos que son desagradables y tensionantes, pero que no producen enfermedad física en el común de las gentes.
Mendeloff2 sugirió que la evolución de tal tensión o "estrés", dadas sus características subjetivas, se debe hacer desde la perspectiva del propio paciente y no desde la de quien le observa, o trata de cuantificarla en forma estandarizada.
Engel3 ha visto que muchos de sus pacientes con CUI expresan desesperación, derrota, baja autoestima y depresión, pues se ven a sí mismos como incapaces de enfrentar y resolver situaciones o eventos difíciles.
Entre los eventos que rodean la aparición a la exacerbación de síntomas de CUI se encuentran la separación o pérdida, real o imaginaria, de personas importantes en la vida del pacientes, como familiares, amigos íntimos y hasta el propio médico de cabecera4-6.
Según Wijsenbee7, también pueden incluir el miedo a fracasar, o como afirman Castelnuovo-Tedesco 8, Engel9 y Rubin 10, los sentimientos de derrota por verse a sí mismo como incapaz de lograr sus propias metas y objetivos y los sentimientos de rebeldía o de degradación ante personas importantes en la vida del enfermo 11.
Sin embargo, casi todos estos estudios previos son descriptivos, o no incluyen un grupo control, con similares características demográficas y con colitis de otra etiología, lo que, como su nombre indica, dificulta el control de otro tipo de variables como edad, sexo y lugar de procedencia. El presente trabajo incluye individuos autóctonos colombianos, con edades y sexo equivalentes en grupos pareados de CUI (experimental) y colitis amibiana (control).
Muestra . Se compararon 60 sujetos equivalentes en edad, sexo y procedencia; 30 de ellos presentaban una colitis amibiana, y los 30 restantes una colitis ulcerativa (Cuadro 1).
Medición. Los datos se obtuvieron por medio de entrevistas durante la consulta médica. En 30% de los casos, se utilizó además una entrevista de seguimiento, pues se trataba de enfermos estudiados por espacio de más de 10 años.
Análisis estadístico. Chi2 . Para aceptar diferencias estadísticamente significantes, se estableció a priori un valor de p < 0.05.
Los resultados de un Chi2 sugieren una diferencia significativa en el estado emocional de pacientes con colitis amibiana y pacientes con colitis ulcerativa (Chi2= 6.92, p < 0.01).
Mientras que en los pacientes con CUI se encontró una estrecha relación entre el estado emocional y los cambios en su sintomatología, en los casos de colitis amibiana acompañados de alteraciones emocionales, esta relación no estuvo presente.
A manera de ejemplo, se decidió seleccionar 5 historias entre los enfermos estudiados, en los que la influencia psicológica ha sido dramática, tanto en la agravación, la persistencia y la aparición de complicaciones a raíz de problemas emocionales, como la mejoría, a veces por muchos años, una vez que el enfermo se libera de sus problemas emocionales.
Caso 1. Hombre, raza blanca, casado, 32 años. Refiere en los últimos 6 meses diarreas mucosanguinolentas con pujo y dolores abdominales. Diagnóstico de colitis ulcerosa (posible Crohn del colon) por endoscopia, biopsia, enema baritado y examen de la pieza quirúrgica.
Se hospitalizó con un cuadro agudo, severo, de la enfermedad y se obtuvo una respuesta clínica sorprendente a los pocos días de esta hospitalización. La diarrea se suspendió (tenía unas 15 deposiciones diarias), la hipertermia desapareció y anímicamente se encontró muy optimista. Hizo una marcada dependencia hacia su médico tratante. Asimismo se vio muy hiperprotegido al estar hospitalizado. Después de 10 días de permanecer asintomático se le sugirió que debía salir del hospital e irse a Pereira, para continuar allí su tratamiento. Esto no fue anímicamente muy bien aceptado por el enfermo quien decía que se iba a sentir muy desprotegido desde el punto de vista médico. Pocos días más tarde de habérsele dado esta noticia, el paciente que venía asintomático hizo un cuadro abdominal agudo con vómitos, hipertermia, vientre en madera y rectorragias, cuadro que exigió una intervención quirúrgica pues presentó una perforación de colon consecutiva a reagudización de su colitis idiopática.
Se hizo una colectomía casi total, pues la resección llegó hasta la parte media del sigmoide. Posteriormente se recuperó. Al año hizo una recurrencia en la anastomosis que exigió una resección del sigmoide restante. Desde entonces le han estado haciendo controles por espacio de 35 años.
Este paciente ilustra el tipo de situación que se mencionó antes 4-7, donde la aparición o exacerbación de los síntomas parece estar ligada a la separación de una persona importante en su vida que es, en esta oportunidad el médico de cabecera.
Caso 2. Mujer, 30 años, casada, hebrea. Desde hace un año y medio, después de un parto inició cuadro clínico caracterizado por diarreas mucosanguinolentas, cólicos abdominales, pujo y ataques de asma bronquial. Hiperemotiva. Un enema baritado, la endoscopia y la biopsia demuestran una cierta colitis ulcerosa idiopática. Hay cierta relación entre los síntomas digestivos y los estados emocionales. Emigró de Polonia perseguida por el nazismo. Refiere a través de los años una historia muy sugestiva de depresión (astenia, tendencia al sueño, falta de ánimo).
Este caso ilustra las situaciones descritas por Castelnuovo-Tedesco 8, Engel9 y Rubin 10, donde el paciente desarrolla sentimientos de derrota e impotencia frente a condiciones ambientales fuera de su control.
Caso 3. Mujer, 45 años, casada, blanca. Por espacio de 3 meses diarreas mucosanguinolentas, retortijones, hipertermia, pérdida de peso, angustia. El cuadro clínico mejoró notablemente a raíz de su separación matrimonial. Había problemas domésticos graves para la enferma por espacio de varios años, la paciente ha estado asintomática en los últimos dos años después de separarse del cónyuge.
El diagnóstico de CUI, se hizo por enema baritado, endoscopia y biopsia. Este caso corrobora los descritos por Engel 3, donde la presencia de síntomas se asociaba con la percepción que tiene la paciente de sí misma como incapaz de enfrentar y resolver situaciones o eventos difíciles. Al producirse un cambio, desaparecieron los síntomas.
Caso 4. Hombre, 12 años, raza blanca, vive en Cali. Diagnóstico: CUI. Por espacio de 6 meses diarreas mucosanguilentas frecuentes (diurnas y nocturnas), anemia, desnutrición, dolor abdominal, hipertermia, anquilosis bilateral de las rodillas con limitación física para caminar. Era una víctima de una crueldad física y mental de su padre, persona dominante, irascible, cruel, quien lo golpeaba frecuentemente, aun en circunstancias insólitas como cuando el paciente ocupaba el segundo puesto de su clase. Hubo una mejoría notoria cuando viajó a Europa sin sus familiares.
Las rectorragias fueron tan severas y continuas que por la anemia que se presentó, se necesitaron 96 transfusiones pues el padre rechazaba todo tratamiento quirúrgico. Asimismo este hombre puso numerosas trabas cuando se trataba de llevar a cabo estudios médicos del enfermo. Regresó de Roma a donde viajó a los 19 años, y donde permaneció por espacio de un años, 10 después de regresar a Colombia reaparecieron los síntomas numerosas deposiciones mucosanguilentas, hipertermia, etc).
Este caso puede servir como ilustración al estudio de Graham 11, donde los síntomas de CUI se recrudecían en casos de degradación del paciente ante, o por causa de, personas importantes en su vida.
Caso 5. Hombre, 34 años, soltero, raza blanca. Refiere en los últimos 4 años diarreas mucosanguinolentas, pérdida de peso, nerviosismo marcado, pero niega que la enfermedad se haya iniciado a raíz de problemas emocionales. Sin embargo, es un pacientes hiperemotivo, en estado de angustia. A este enfermo se le siguió por espacio de 5 años donde siempre hubo sintomatología activa; por último permaneció asintomático, después de haber contraído matrimonio con una mujer mucho menor que él. Ha continuado asintomatico por espacio de 20 años, hasta la fecha.
Aunque el paciente siempre negó una conexión directa entre su estado emocional y su CUI, su historia clínica indica lo contrario. Su hipersensibilidad coincide con las tesis sostenidas por Weiner1, en el sentido de que estos pacientes poseen características de hipervulnerabilidad ante ciertos eventos del medio.
La experiencia ha enseñado que la psicoterapia y el soporte moral han sido de gran utilidad en el manejo de individuos con CUI. Casi siempre, se obtienen los mejores resultados cuando sea el médico tratante quien se encargue de llevarla a cabo, pues, por lo general, hay una gran dependencia del enfermo hacia su médico de cabecera quien, en el común de los casos, se convierte en su "padre" protector.
La psicoterapia formal parece ser necesaria en aquellos sujetos seriamente enfermos, con estados obsesivo-compulsivo, depresión, reacciones esquizofrénicas o paranoides, o tendencia hacia el suicidio. La experiencia ha demostrado que la aplicación del psicoanálisis puede ser peligrosa, en especial, en los enfermos con afección física aguda, que no les permite encararse con este tipo de terapia. Los conflictos resultantes no solamente agravan la colitis, sino que pueden llevar al enfermo a abandonar el tratamiento, a desarrollar una ansiedad sobreagregada que los hace incomunicativos o les conduce a presentar manifestaciones psicóticas más severas 12.
1. Weiner H. Psychobiology and human disease. Elsevier, New York, 1977.
2. Mendeloff AI. Illness experience and life stresses in patients with irritable colon and with ulcerative colitis. N Engl J Med 1970: 282: 14.
3. Engel GL. Ulcerative colitis. In Emotional factors in gastrointestinal illness. Lindener AE (ed.). Excerpta Medica, Amsterdam, 1973.
4. Crohn BB. Psychosomatic factors in ulcerative colitis in children. NY State J Med 1963: 63: 140-52.
5. Lega J, Lega LI. Colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn del colon. Acta Med Col 1991: 6: 140-52.
6. McKegney FP. A psychosomatic comparison of patients with ulcerative colitis and Crohn's disease. Psychosoma Med 1970; 32: 153.
7. Wijsenbeek H. Ulcerative colitis: psychiatric and psychological study of 22 patients. Psychiatr Neurol Neurochir 1986; 71: 409.
8. Castelnuovo-Tedesco P. Psychiatric observations on attacks of gout in a patient with ulcerative colitis. Psychosom Med 1966; 28: 781.
9. Engel GL. A life setting conductive to illness. The giving-up-given-up complex. Ann Intern Med 1986: 37: 25.
10. Rubin J. Psychosomatic case conference. Psychiatr Q 1963; 37: 25.
11. Graham DT. Specific attitudes in initial interviews with patients having different "psychosomatic diseases". Psychosom Med 1962; 24: 257.
12. Bockus HL. Gastroenterología. 3rd ed., WB Saunders, Philadelphia, 1976.