Arnoldo Bromet S., M.D.1, Julián A. Herrera M., M.D. 2
1. Profesor Auxiliar, Departamento de Salud Familiar, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2. Profesor Titular, Departamento de Salud Familiar, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Se realizó un estudio descriptivo para evaluar los modelos de atención que se utilizaron en 8,370 consultas médicas en el Centro de Atención Básica (CAB) "La Selva" del Instituto de Seguros Sociales (ISS), en Cali, Colombia. De esas 3,937 (47%) correspondían al modelo clínico, 4,388 (52.4%) al modelo relacional y 44 (0.5%) al modelo adversal. Dentro del modelo clínico 3,415 (40.8%) consultas se solucionaron en el CAB, y 524 (6.3%) se remitieron a otros especialistas. Dentro del modelo relacional, 1,988 (23.7%) correspondieron a enfermedades autolimitadas, 1,971 (23.5%) a mantenimiento de la salud y a control médico preventivo, mientras 429 (5.1%) correspondían a síntomas somáticos por estrés, entidades psicosociales y familiares. Las enfermedades progresivas se solucionaron en el CAB en una proporción de 4 veces mayor a lo informado por los centros de atención primaria de Norteamérica (p < 0.05), lo que se puede deber a las características académicas del centro y al tipo de consulta docente-asistencial en las especialidades básicas. El modelo relacional fue el que más se utilizó, con mayor énfasis en acciones preventivas en relación con lo observado en otras comunidades.
A descriptive study to evaluate care models in 8,370 medical consultations in "La Selva" Basic Care Center, of the Institute of Social Security, Cali, Colombia, was carried out. Of them 3,937 (47%) followed the clinical model of consultation; 4,388 (52.4%) corresponded to the relational model, and 44 (0.5%) to the adversal model. Within the clinical model, 3,410 (40.8%) consultations were resolved at the Care Center; 524 (6.3%) were referred to specialists. Within the relational model, 1,988 (23.7%) corresponded to self-limiting diseases; 1,971 (23.5%) to health maintenance and prevention controls; 429 (5.1%) to somatic symptoms due to stress, and to psychosocial and family dysfunctions. Progressive clinical diseases were solved at the primary care center in a four times greart proportion tha that observed in North American primary care center (p < 0.05), which might be due to the academic characteristics of the center and to the type of teaching-care consultation in basic specialities. The relational model was the most used, with greater emphasis in preventive actions, in contrast with what was observed in other communities.
El cuidado primario comprende todas las acciones que el equipo de salud realiza en la atención inicial de un problema, que la mayoría de las veces lo proporcionan los médicos generales, o los médicos especialistas, las enfermeras y otros profesionales de la salud, que representan el primer contacto del paciente, su familia y la comunidad con el sistema de salud.
Un adecuado manejo de los problemas de salud en el cuidado primario es fundamental para mejorar el perfil de salud en una comunidad. Esto indica que es importante no sólo suministrar cuidado primario de coberturas, sino además un cuidado primario de calidad. En este proceso normalmente se generan diversos tipos de modelos de atención que se han descrito y estudiado en otras comunidades. El objetivo del presente trabajo es analizar y describir el tipo de modelos de atención que se utilizan en el cuidado primario en salud para un sector de la población de Cali.
Se diseñó un estudio descriptivo para evaluar los diferentes modelos de atención que se utilizan en el Centro de Atención Básica (CAB) La Selva del Instituto de los Seguros Sociales (ISS) en la ciudad de Cali, Colombia (centro de entrenamiento de los residentes del Departamento de Salud Familiar, Universidad del Valle), en el período comprendido entre septiembre de 1992 y agosto de 1993.
El tamaño de la muestra se calculó teniendo en cuenta un margen de error de 1%, un grado de confianza de 99% y la prevalencia conocida en el empleo del modelo clínico. Se utilizó un muestreo sistemático donde los médicos que diligenciaban los formularios precodificados no conocían los objetivos del estudio. En un segundo tiempo otro médico hacía una correlación entre el problema por el cual consultaba el paciente, el diagnóstico clínico y el plan de tratamiento. De esta correlación y de acuerdo con la clasificación previa 1, se definía el modelo de atención que se había generado en la consulta.
Para el análisis estadístico se usó el paquete estadístico EPI-INFO versión 5. Se hizo también un análisis estadístico univariado.
Se estudiaron 8,370 consultas ambulatorias hechas por residentes de Medicina Familiar de la Universidad del Valle en su práctica de cuidado ambulatorio integrado, mediante el diligenciamiento de un formulario precodificado que se diseñó para este fin. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Problemas de Salud en Atención Primaria (CIPSAP-2) 2, las 10 primeras causas de consulta durante el período estudiado fueron las siguientes:
| Código | |
| 1. Virosis | 8799 |
| 2. Hipertensión arterial | 440 |
| 3. Enfermedad del dorso y lumbalgia | 7242 |
| 4. Control prenatal | V-70 |
| 5. Síndrome diarreico agudo | 009 |
| 6. Faringoamigdalitis | 034 |
| 7. Infección urinaria | 595 |
| 8. Gastritis y duodenitis | 530 |
| 9. Diabetes mellitus | 250 |
| 10. Alergias | 9950 |
Al analizar el número de problemas de salud que informaban los pacientes en sus consultas ambulatorias, se observó que 4,719 (56.3%) consultas con un solo diagnóstico clínico, 2,538 (30.3%) con 2 diagnósticos, 116 (13.3%) con 3 diagnósticos y 30 (0.3%) consultas con más de 3 diagnósticos clínicos.
De las 8,370 consultas ambulatorias estudiadas, 3,937 (47%) correspondían al modelo clínico, 4,388 (52.4%) correspondían al modelo relacional y 44 (0.5%) correspondían al modelo adversal. Dentro del modelo clínico, 3,415 (40.8%) consultas se solucionaron en el centro de atención y 524 (6.2%) entidades progresivas se remitieron al especialista respectivo. Dentro del modelo relacional, 1,988 (23.7%) consultas correspondían a mantenimiento de la salud y control médico preventivo de los distintos programas (crecimiento y desarrollo, control prenatal, control de hipertensión arterial, control de diabetes mellitus, prevención de cáncer), 429 (5.1%) consultas correspondían a síntomas somáticos por estrés, enfermedades psicosociales y familiares6-12 .
Algunas investigaciones hechas en varios centros de atención primaria de los Estados Unidos y Canadá3,4 han informado la existencia de 3 modelos en la práctica del cuidado primario en salud: el modelo clínico que representa 15% de los encuentros médicos; el modelo relacional que representa 80%; y el modelo adversal que representa 5%.
El modelo clínico se orienta al tratamiento y control de la enfermedad progresiva, caracterizado por una relación médico-paciente objetiva, racional y autoritaria, que se realiza en Norteamérica en 5% por médicos especialistas y en 10% por médicos generales 4 .
El modelo relacional se dirige a proporcionar al paciente un soporte que mejore su bienestar hasta cuando el problema se resuelva, como es el caso del manejo de las enfermedades autolimitadas (35%) y los planes preventivos (10%); es el modelo más utilizado en la práctica ambulatoria. Las características de este modelo se centran en la empatía, la reciprocidad y la continuidad en la atención. El modelo adversal se orienta a proporcionar al paciente una solución administrativa a sus problemas de salud, como incapacidades laborales, actividades médico-legales, y repetición de fórmulas; este modelo se caracteriza por ser breve y conciso (Cuadro 1).
Una de las características de los centros de medicina familiar es la identificación y tratamiento de más de un problema, como se evidenció en 44% de las consultas evaluadas. El modelo de atención predominante fue el relacional, como se ha descrito en otras comunidades 3,4; además se observó una proporción de remisiones a especialistas de 6%, similar a la descrita en otros centros de atención primaria 3,4 .
Las enfermedades progresivas se solucionaron en el centro de atención primaria en una proporción 4 veces mayor a lo observado en los centros de atención primaria de otras comunidades 3,4. Esto se puede deber a las características académicas del centro y al tipo de consulta docente-asistencial en las especialidades básicas.
Para lograr un adecuado nivel de salud en el individuo, la familia y la comunidad 5, es necesario integrar los riesgos biológicos, psicológicos y socioculturales en acciones preventivas que incluyan los aspectos de prevención primaria (promoción, educación, protección específica), secundaria (diagnóstico precoz y tratamiento oportuno) y terciaria (rehabilitación). El centro evaluado mostró 23% de consultas preventivas, en una proporción 2 veces mayor a lo observado en otras comunidades3,4 .
Es necesario enfatizar que el centro de atención primaria evaluado, es un centro de seguridad social, donde los pacientes deben legalizar su ausentismo laboral para recibir sus prestaciones económicas, lo cual puede influir en la motivación para acudir a la consulta, pero de ninguna manera influye en el modelo de atención que se genera en la consulta.
Es posible afirmar, de acuerdo con los resultados de este estudio, que el modelo relacional es el más utilizado en la práctica de atención primaria en este centro, pues muestra un alto porcentaje en acciones preventivas, con una mayor cobertura en el tratamiento de las enfermedades clínicas progresivas en el sitio de atención primaria, al compararlo con otras comunidades.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen la ayuda
prestada por los residentes de Medicina Familiar de la Universidad
del Valle, para obtener la información, sin lo cual no hubiera
sido posible realizar este estudio.
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4. Carmichael LP. The relational model. A paradigm of family medicine. J Fla Med Assoc 1980; 57: 869-62.
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7. Engel G. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychol 1980; 137: 535-54.
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