Figura 1. Distribución mensual de FHD y FHD-CLIN. HUV, 1992
Fernando Rosso S., M.D.1, María Teresa Restrepo de Meza, Bact.2, Alberto Alzate S., M.D.3, Julián Muñoz, M.D.4, Carlos H. Moreno M., M.D.5
1. Médico Cirujano, Secretaría de Salud Pública Municipal de Santiago de Cali.
2. Profesora Asistente, Departamento de Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
3. Profesor Titular, Departamento de Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
4. Jefe Sección Epidemiología, Secretaría de Salud Pública Municipal de Santiago de Cali, Colombia.
5. Profesor Asistente, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Mediante una investigación clínico-epidemiológica de los casos hospitalizados en el Hospital Universitario del Valle (HUV) en Cali, Colombia, se demuestran algunas dificultades para el diagnóstico del dengue hemorrágico (FHD), cuando la enfermedad aparece por primera vez en la región. En el HUV se hospitalizaron 99 pacientes con diagnóstico presuntivo de FHD, entre los meses de enero de 1990 y noviembre de 1992. Se informaron los resultados de 62 de ellos, de los cuales se pudieron obtener historias clínicas de calidad aceptable. De los 99 pacientes estudiados, 31 se confirmaron serológicamente como dengue, 3 se pudieron clasificar como dengue clásico, 10 como dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas y 18 como dengue hemorrágico. El estrechamiento de la presión de pulso, la hepatomegalia, la hemoconcentración y la presencia de linfocitos atípicos sólo se presentaron en los casos confirmados de FHD, o en los clasificados clínicamente como FHD. Llama la atención en los pacientes con FHD la presencia de dolor abdominal como un síntoma de mayor severidad y su presencia por igual en adultos y en niños.
Some of the difficulties faced by the physician in front of this first clinical cases of dengue haemorrhagic fever (DFH) are described in a clinic-epidemiological study of 99 patients who received medical attention at the Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia, between January 1990 and November 1992, with suspected diagnosis of DHF. Only 62 patients had clinical histories with enough data to support further evaluation, and 31 of them were confirmed serologically like dengue. Of these 31 confirmed cases, 3 were classified as dengue, 10 as dengue with haemorrhagic manifestations, and 18 as DHF. The diagnosis of DHF was made in children as well as in adults. The reduction in pulse pressure, hepatomegaly, haemoconcentration and the presence only in patients with confirmed or clinically suspected DHF cases after classification. Severe abdominal pains were only registered in DHF cases.
El virus dengue comprende 4 serotipos relacionados antigénicamente y conocidos como dengue 1 a dengue 4 (Den-1 a Den-4), clasificados en la familia Flaviviridae, género Flavivirus. Es transmitido sobre todo por el mosquito Aedes aegypti, aunque, en el sudeste asiático, también por el A. albopictus. La infección por cualquiera de estos serotipos puede originar desde un cuadro subclínico, hasta síndromes severos con una elevada letalidad. Las manifestaciones usuales son la fiebre dengue (FD) o dengue clásico, y la fiebre hemorrágica del dengue (FHD) o dengue hemorrágico que termina en ocasiones como síndrome de choque del dengue (SSD)1.
La primera infección por cualquiera de los 4 serotipos se denomina infección primaria y las subsiguientes, infecciones secundarias. No existe reinfección con el mismo serotipo2. En la FD las manifestaciones clínicas dependen de la edad del paciente; en el niño pequeño puede ocurrir como un síndrome febril indiferenciado, que se acompaña a veces de un exantema maculopapular. En niños mayores y en adultos, la enfermedad se caracteriza por fiebre, cefalea, mialgias, síntomas gastrointestinales y un exantema maculopapular3. Se pueden observar fenómenos hemorrágicos menores con recuento de plaquetas normal o disminuido y el hematócrito normal. La forma severa de la enfermedad, FHD/SSD, se comporta inicialmente como una FD, pero después de 3 días y luego de un descenso marcado de la temperatura, aparecen manifestaciones hemorrágicas que pueden llegar al choque severo en ausencia de tratamiento adecuado, con elevada letalidad en las 6 horas siguientes. Los hallazgos de laboratorio suelen ser trombocitopenia (menos de 100,000 plaquetas/mm3) y hemoconcentración, determinada por un hematócrito mayor de 29% de lo normal para el paciente4.
En Colombia5 se han presentado epidemias de FD en 1971-1972 por Den-2; 1975-1977 por Den-3; 1997-1978 por Den-1; 1982-1984 por Den-1 y Den-4 simultáneamente y en 1985 por Den-2. En el Valle del Cauca6 el virus se ha aislado en pacientes provenientes de Cali (Den-1 y 2), Palmira y Buga (Den-1).
El primer brote de FHD en Latinoamérica ocurrió en 1981 en Cuba8, con más de 350,000 casos y 59 defunciones; allí el serotipo responsable fue Den-2. Desde 1985 se vienen informando casos esporádicos de FHD en países de Centroamérica y del Caribe9. En Venezuela en 1989-1990 hubo una epidemia de FHD con 5,990 casos notificados y 70 defunciones, aislándose virus Den-1, Den-2 y Den-4 que circulaban simultáneamente10. En Colombia se registraron los primeros 40 casos en 1990 y en 1991 hubo 95 casos11.
En Cali durante 1988 se presentaron 1,579 casos de FD, 35 en 1989, en 1990 prácticamente se duplicaron los casos, pasando a 3,936, para descender en 1991 a 2,751, y luego aumentar hasta llegar a 6,655 casos en 1992. En 1990 la Oficina de Epidemiología de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali (SSPM) registró los primeros 5 casos de FHD, así como 10 casos en 1991, pero de ellos ninguno se pudo confirmar. En 1992, hasta el mes de octubre, se habían notificado 161 casos de los cuales 87 se atendieron en el Hospital Universitario del Valle (HUV)11.
El objeto del presente estudio es hacer una descripción de los casos sospechosos de FHD, diagnosticados en el HUV desde 1990 hasta 1992, con el fin de caracterizarlos serológica y clínicamente, y comparar los signos y síntomas de los confirmados como FD con manifestaciones hemorrágicas, con los FHD confirmados y sospechosos.
El estudio se inició durante el brote epidémico de FHD en 1992. Los casos de 1990 y 1991 se estudiaron retrospectivamente.
Selección de los enfermos. Se buscaron los casos notificados como sospechosos de FHD en los registros de estadística del HUV, del Comité de Enfermedades Infecciosas del mismo hospital, en las fichas epidemiológicas de la SSPM de Cali y además se revisaron las historias clínicas de estos casos. Casi todas las historias pertenecían a pacientes que ya habían egresado del hospital.
Serología . La determinación de los anticuerpos antidengue se realizó en una muestra de suero agudo que se obtuvo en el momento de la sospecha diagnóstica y en una de suero convaleciente tomada 15 días después, mediante la técnica de inhibición de la hemoaglutinación 7. Las muestras de 1990, 1991 y parte de 1992 se procesaron en el Laboratorio de Virología de la Universidad del Valle. El resto de muestras de 1992 se analizó en el Instituto Nacional de Salud (INS) de Santafé de Bogotá utilizando la misma técnica.
Clasificación clínica de los pacientes. Mediante los criterios diagnósticos del Comité de Expertos de la OMS 1 para FHD se tuvieron en cuenta:
a. Fiebre.
b. Manifestaciones hemorrágicas, donde se incluyó por lo menos una prueba positiva de torniquete, y/o fenómenos hemorrágicos.
c. Trombocitopenia con 100,000 plaquetas por mm3 o menos.
d. Hemoconcentración con un índice de hematócrito aumentado en 20% o más, o indicios objetivos de elevación de la permeabilidad capilar como hipoalbuminemia, efusiones pleurales o abdominales evidenciados por radiología. Los criterios para SSD incluyen, además de los anteriores, la hipotensión o el estrechamiento de la presión de pulso por debajo de 20 mm de mercurio.
Para clasificar la severidad de los casos se utilizaron los criterios de la OMS 1 como:
a. Grado I: paciente estable con la única manifestación hemorrágica de una prueba de torniquete positiva.
b. Grado II: presencia de manifestaciones hemorrágicas mayores o menores.
c. Grado III: además de lo anterior, la presencia de insuficiencia circulatoria.
d. Grado IV: choque profundo.
Análisis de los datos. Con la información de las historias clínicas y las fichas epidemiológicas de la Secretaría de Salud se creó una base de datos en EPI-INFO 5.0 12, donde se clasificaron los pacientes en 6 categorías de acuerdo con las características clínicas y con los resultados serológicos. Los 3 subgrupos con resultados serológicos se agruparon en las categorías dengue clásico (FD), dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas (FH+MH) y dengue hemorrágico (FHD). Los otros 3, sin confirmación serológica se determinaron como dengue hemorrágico clínico (FHD-CLIN), no interpretables por falta de datos, y negativos cuando se confirmó un diagnóstico alternativo.
Las comparaciones de la frecuencia de los signos y síntomas en los 3 grupos comparados, FD+MH, FHD y FHD-CLIN, se efectuaron en múltiples tablas de 2 x 2 mediante la prueba de probabilidad exacta de Fisher en 2 colas13 , que estima en tablas con valores inferiores a 5, la probabilidad que las diferencias entre los dos grupos se deban al azar o no, adoptando desde un comienzo un nivel de significancia de 5%.
Distribución temporal y espacial de los casos. En 1990 se encontraron 10 casos admitidos al HUV con sospecha de dengue, de los cuales 2 correspondieron a FHD en adultos, 3 fueron negativos con diagnóstico final de sepsis por Escherichia coli uno de ellos y otro, una paciente fallecida por meningococemia. Los 5 casos restantes no fueron interpretables. Los 2 casos de FHD ocurrieron en el mes de febrero, ambos fueron infecciones secundarias, uno en una mujer de Roldanillo (Valle del Cauca) y otro en un hombre de Cali, que fueron dados de alta sin complicaciones.
En 1991, en marzo y abril, se presentaron 2 casos sospechosos en varones adultos, ambos correspondieron a infecciones primarias, con reacción monotípica para Den-4 en uno de ellos. El primero se clasificó como FD y el segundo como FD+MH con un cuadro poco usual de meningismo con rigidez de nuca y líquido cafalorraquídeo normal.
En 1992, a partir del mes de junio, cuando apareció el primer enfermo, se empezaron a presentar numerosos casos, que alcanzaron su pico durante los meses de agosto a septiembre. De estos, se pudieron ubicar las historias clínicas de 87 pacientes, de los cuales 27 se confirmaron con serología como dengue. Se clasificaron finalmente 2 como FD, 8 como FD+MH y 16 como FHD. Un caso con manifestaciones hemorrágicas y confirmación serológica, carecía de información suficiente para clasificarlo como FHD.
Los 60 casos restantes correspondieron a 19 pacientes de FHD-CLIN, 9 negativos y 32 no interpretables. En la Figura 1 se muestra la distribución temporal de FHD y de FHD-CLIN. En el grupo de FHD-CLIN se presentó una muerte en una mujer de 34 años con manifestaciones hemorrágicas mayores, y que ingresó en estado de choque. De los 9 pacientes negativos para dengue, 8 fueron dados de alta con diagnósticos de sepsis por Staphylococcus aureus, fiebre tifoidea, hepatitis, púrpura trombocitopénica idiopática y síndrome de un reemplazo valvular por una endocarditis bacteriana atribuida a Difteroides.
Figura 1. Distribución
mensual de FHD y FHD-CLIN. HUV, 1992
Según la distribución geográfica, 11 de los casos de 1992 correspondieron a Cali, 4 a Buga (Valle del Cauca), 1 a Yumbo (Valle del Cauca). Los casos de Cali provinieron de todos los Sistemas Locales de Salud (SILOS) en que está dividida la ciudad. Los pacientes de FDH-CLIN tuvieron una distribución geográfica similar, 13 casos correspondieron a Cali, 2 a Buga, 2 a Palmira y 1 caso a Yumbo y Guacarí, respectivamente.
Características de los enfermos. De los 99 pacientes estudiados durante los 3 años, 31 se confirmaron por serología como dengue; de ellos, 3 se pudieron clasificar como FD, 10 como FD+MH y 18 como FHD. La Figura 2 muestra cómo se distribuyeron los casos de dengue con comprobación serológica.
Figura 2. Distribución de
pacientes confirmados serológicamente. Dengue
hemorrágico.HUV, 1990-1992
De los 10 casos de FD+MH todos fueron mayores de 15 años. Entre los 18 casos de FDH, 10 eran menores de 15 años, el menor de ellos de 2 años y el resto entre los 8 y 12 años. Los 8 mayores de 15 años oscilaban entre 15 y 43. En los Cuadros 1 y 2 se informan las manifestaciones clínicas observadas en los pacientes con FD+MH, FDH y FHD-CLIN. Los síntomas constantes y compartidos por los 3 grupos fueron fiebre y cefalea, acompañados en casi todos los pacientes por dolores osteomusculares y epistaxis. El trastorno hemático común a los 3 grupos fue tromobocitopenia (Cuadro 1).
Los enfermos con FHD confirmada serológicamente o con fuerte sospecha clínica presentaron en forma exclusiva equimosis, estrechamiento de la presión del pulso, hepatomegalia, hemoconcentración y linfocitos atípicos. La hemoconcentración, � 20% del hematócrito inicial, indudablemente es la prueba que mejor separa al grupo de dengue con manifestaciones hemorrágicas del grupo de FHD (p = 0.000002). Tanto el dolor abdominal (p = 0.019), como la presencia de linfocitos atípicos (p = 0.026) mostraron diferencias estadísticamente significantes al comparar FHD con FD con manifestaciones hemorrágicas (Cuadro 2).
La prueba positiva del torniquete aunque no mostró una diferencia estadísticamente significante entre los casos de FD con manifestaciones hemorrágicas y FHD (p = 0.096), también estuvo presente con mayor frecuencia en los casos con FHD o fuerte sospecha clínica. Las hematemesis y las melenas fueron más comunes en los enfermos con FHD confirmada o clínica, sin ser estadísticamente significantes las diferencias (Cuadro 3).
En la Figura 3 se muestra la distribución por severidad de los casos de FHD y de FHD-CLIN. Entre los 18 casos de FHD se presentó 1 caso Grado I; 15, Grado II; y 2 Grado III. No se presentaron casos de choque profundo. De los 19 casos de FHD-CLIN hubo 3 casos Grado I; 13 Grado II; 2 Grado III; y 1 caso, Grado IV, que falleció.
Figura 3. Distribución por
severidad. Dengue hemorrágico. HUV, 1990-1992
La duración de la hospitalización en pacientes con FHD fue de menos de 4 días en 12 de ellos, y entre 4 y 7 días en los restantes 5 pacientes. De estos sólo 1 no requirió hidratación parenteral, y 2 necesitaron transfusión de plaquetas. La respuesta serológica primaria se encontró en apenas en uno de los pacientes con FHD, al igual que en uno de los pacientes con FD+MH. Como antecedentes personales, 2 de las 5 mujeres en el grupo de FD+MH se encontraban embarazadas con gestaciones de 10 y 40 semanas, respectivamente. En el grupo de FHD una de las 7 mujeres afectadas se encontraba en su semana 23 de gestación. Una de las pacientes con FHD era diabética tipo II.
El aumento del riesgo para desarrollar la FHD en el Valle del Cauca y particularmente en Cali, posiblemente corresponde a la creciente sensibilización de la población a los distintos serotipos circulantes del virus, como lo demuestra el hecho que casi todos los pacientes de FHD confirmados por serología (17/18) correspondían a infecciones secundarias. Esta observación ha sido propuesta por Halstead en su hipótesis del acercamiento inmunológico de la infección 14.
Los registros del Departamento de Microbiología de la Universidad del Valle 6 mostraron en 1987 la circulación simultánea del Den-1 y Den-2, en 1990 y 1991 Den-1 y Den-4 y en 1992 Den-1, Den-2 y Den-4. Esta situación es similar a la vida en Venezuela entre el 2 de diciembre de 1989 y el 17 de abril de 1990, cuando circulaban simultáneamente los serotipos 1, 2 y 4 que ocasionaron 12,220 casos de dengue, de los cuales 3,108 eran FHD 10.
Las dificultades encontradas para realizar este estudio muestran la pobreza de algunos registros médicos y el poco valor que se da a la historia clínica como instrumento diagnóstico y de registro. Del total de 99 casos notificados en los 3 años, sólo contenían información utilizable 62 (63%). El subregistro de datos correspondió a pruebas sencillas para un nivel de cuidado terciario, como un hematócrito seriado, o la prueba del torniquete, en pacientes que fueron remitidos del nivel de cuidado primario con la sospecha de FHD. Otro problema fue la confirmación serológica que sólo ocurrió en 31 de los 87 pacientes (36%), que está lejos del 90% informado por los cubanos en 1981 en sus estudios hospitalarios14. Esta diferencia se debe básicamente a la falla en los sistemas de referencia y contrarreferencia de pacientes para realizar buenos seguimientos de los egresados, y al requerimiento de suero agudo y convaleciente para la prueba de inhibición de la hemoaglutinación, pues el paciente al sentirse curado y no ser visitado en su vivienda, no regresa a la segunda muestra.
En cuanto a las características clínicas de los pacientes la mayoría de los hallazgos corresponden a los informados por otros autores3,10,15-18. Mientras la trombocitopenia que es la manifestación hematológica más común, aparece con frecuencia similar en casos de FD+MH y FHD, la hemoconcentración mayor o igual a 20% del hematócrito inicial, el dolor abdominal asociado con la hepatomegalia y la presencia de linfocitos atípicos en el extendido periférico, conforman en esta serie de signos y síntomas orientados de gran valor para llegar al diagnóstico de FHD en un individuo con antecedentes de fiebre, cefalea, dolores musculares y manifestaciones hemorrágicas. A diferencia de lo encontrado por otros autores4,19 los casos de FHD no son exclusivos de la edad pediátrica y no se encontraron casos en menores de 1 año d edad.
El diagnóstico y manejo clínico correctos de quienes sufren FHD/SSD, requiere que el personal en todos los niveles de atención se familiarice con los signos y síntomas de la enfermedad y de sus complicaciones, pues se trata de una entidad relativamente nueva en el medio nacional.
1. Organización Mundial de la Salud. Dengue hemorrágico: diagnóstico, tratamiento y control. OMS, Ginebra, 1987.
2. Halstead SB. Dengue. Rev Infectol Dis 1984; 6: 275-88.
3. Martínez E. Dengue hemorrágico en niños. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, junio, 1990.
4. Halstead SB. Antibody, macrophages, dengue infections, schock and haemorahge: a pathogenic cascade. Rev Infectol Dis 1989; 11S:830-839.
5. Boshell JN, Groot H, Gacharná MG, et al. Dengue en Colombia. Biomédica 1986; 6: 101-06.
6. Astudillo J, Meza MT de, Tafur LA. Dengue confirmado virológica y serológicamente en Cali. Colomb Med. 1989; 20: 2-7.
7. Center for Disease Control. Dengue laboratoty diagnostic procedures for the Americas: a manual. Puerto Rico, PAHO, Washington, 1981.
8. Guzmán MG, Kouri GP, Bravo J, et al. Dengue haemorrhagic fever in Cuba, I. Serological confirmation of clinical diagnosis. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1984; 78: 235-38.
9. Organización Panamericana de la Salud. Las condiciones de salud en las Américas, volumen 1. Pp. 157-163. Publicación Científica N° 524, Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1990.
10. Organización Panamericana de la Salud. Fiebre hemorrágica del dengue en Venezuela. Bol Epidemiol 1990; 11: 7-9.
11. Muñoz J, Meza MT de. Epidemiología del dengue en Cali. Bol Epidemiol Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali 1992; 6: 1-4.
12. Dean J, Dean A, Burton A, et al. EPIINFO version 5.0. Center for Disease Control, Epidemiology Program Office, Atlanta, April, 1990.
13. Armitage P. Statistical methods in medical researh. Blacwell Scientific, Oxford, 1977.
14. Halstead SB, Udomsakdi S, Singharaj P, Nisalak A. Dengue and Chikungunya virus infections in man in Thailand 1962-64 III. Clinical, epidemiologic and virologic observations on disease in non-indigenous white persons. Am J Trop Med Hyg 1969; 18: 984-96.
15. Guzmán MG, Kouri GP, Bravo J, et al. Dengue haemorrhagic fever in Cuba II. Clinical investigations. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1984; 78: 239-41.
16. Eram S, Stetyabudi T, Sadono TI, et al. Epidemic dengue haemorrhagic fever in rural Indonesia II. Clinical studies. Am J Trop Med Hyg 1979; 28: 711-16.
17. Liu T, Chan YC, Han P. Lymphocyte changes in secondary dengue fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1991; 22: 322-26.
18. Halstead SB. Dengue haematological aspects. Sem Hematol 1982; 19: 116-31.
19. Kliks S, Nimmannitya S. Evidence that materal dengue antibodies are important in the development of dengue hemorrhagic fever infants. Am J Trop Med 1988; 38: 411-19.