Harold Pradilla R., M.D.1, Javier Gutiérrez, M.D.2
1. Cirujano Asistencial, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
2. Residente, Departamento de Cirugía, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Se presenta el caso de un paciente adolescente tratado en el Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia, con diagnóstico de hematoma intramural de duodeno, manejado médicamente por espacio de 7 días, con remisión total del cuadro. El hematoma intramural de duodeno es una entidad rara de la cual existen escasos informes en la literatura. Se revisa esta entidad, cuyo diagnóstico se debe tener siempre en cuenta, en pacientes con trauma abdominal cerrado.
The history of a patient with duodenal intramural hematoma conservatively treated at the Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia, is presented here. The management was medical with a nasogastric tube and parenteral nutrition during seven days. Currently, there are no reports of duodenal intramural hematoma in Colombian medical literature. This diagnosis must be considered in patients with blunt abdominal trauma.
El hematoma intramural de duodeno (HID), se debe sospechar siempre en niños con vómito bilioso, después de un trauma abdominal cerrado. Su frecuencia se estima que oscila entre 1% y 3% de todos los casos de trauma cerrado1,2. El principal mecanismo del trauma es golpe contra el manubrio de la bicicleta1 .
En el pasado la conducta fue quirúrgica. Sin embargo, con la mejoría de los métodos diagnósticos y de la nutrición parenteral, se inició el manejo conservador con buenos resultados3,4. El tratamiento no operativo se basa en que en la mayoría de los pacientes la obstrucción se resuelve pronto y se evitan ciertas complicaciones del enfoque quirúrgico como íleo, pancreatitis y los problemas de cicatrización 5-7.
Un adolescente varón de 14 años consultó al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario del Valle (HUV), Cali, Colombia, el 12 de diciembre de 1992, con historia de 4 días de evolución de vómito bilioso progresivo y dolor en el hipocondrio derecho.
Una semana antes había recibido un trauma abdominal al caer sobre el manubrio de su bicicleta. Al examen físico se encontró una paciente afebril (37° C) con signos vitales estables. El abdomen era doloroso en el hipocondrio derecho, donde había una sensación de masa. El hematócrito inicial fue 39 con leucocitos de 5,000. El tiempo de protombina fue 12.6 (control 12 seg.), la amilasemia mostró 160 U Somogy.
Por los antecedentes se sospechó un HID. Se inició drenaje nasogástrico. Se ordenó una serie radiológica de abdomen que mostró distensión gástrica y una opacidad en el epigastrio que rechazaba el estómago hacia delante. Se tomó una escanografía abdominal con doble contraste donde se obtuvo una imagen hipodensa de 7 x 4 x 7 cm de diámetro transverso, anteroposterior y cefalocaudal alrededor de la segunda porción del duodeno, que obstruía su luz casi por completo, pero que permitía el paso del medio de contraste distal; el páncreas era normal. Se comenzó nutrición parental total y se dejó sonda nasogástrica de drenaje durante 7 días, al cabo de los cuales desapareció la sensación de masa en el epigastrio y se observó notoria disminución en el producido de la sonda. Al enfermo se le dio de alta al noveno día después del ingreso, completamente asintomático y con perfecta tolerancia de la dieta común.
El primer caso de HID lo informó en 1838 McLanchlan, quien describió en la autopsia de un paciente de 49 años la presencia de un "falso tumor" que ocupaba todo el espacio del duodeno 8. Se estima que 60% de los HID ocurren en niños 9. Los principales mecanismos de trauma son: golpe de abdomen contra el manubrio de una bicicleta, relacionados con actividades de juego y atletismo, malos tratos de los padres en niños menores de 5 años y accidente vehicular en adultos 1.
Los síntomas que se presentan son:
a. Vómito de características biliosas, que aparece aproximadamente a las 48 horas del trauma.
b. Dolor abdominal tipo cólico casi siempre en el epigastrio, pero en algunas ocasiones puede ser generalizado, e inclusive simular un abdomen agudo1.
c. Masa palpable en el hipocondrio derecho que se presenta en 50% de los casos10 .
El mecanismo que se postula consiste en que en el HID se comienza a realizar una licuefacción que crece por acción hiperosmótica, similar a la de un hematoma subdural, y produce así los síntomas a las 48 horas del trauma 11 .
En el laboratorio general es inespecífico. El hemograma ayuda a descartar enfermedades infecciosas, porque el recuento de leucocitos casi siempre es normal. Las pruebas de coagulación se deben ordenar porque hay informes de pacientes hemofílicos 5,9, enfermedad hemorrágica del recién nacido5 y uso de cumadín 12 con HID secundarios a trauma abdominal menor.
La amilasemia se debe medir siempre; si hay elevación considerable en su valor, se debe sospechar una pancreatitis asociada. Además, se deben ordenar las pruebas de función hepática pues se han informado casos de ictericia con lesión del colédoco asociada con HID13 .
En cuanto a los estudios imagenológicos se describen:
1. Radiografía simple de abdomen, que muestra usualmente dilatación gástrica, pérdida de la sombra de psoas derecho, silencio abdominal distal, si la obstrucción es completa, y masa en epigastrio.
2. La serie gastroduodenal con medio hidrosoluble es la técnica de la elección para confirmar el diagnóstico. Este examen, descrito desde 1954 por Felson & Levin 14, muestra el signo de la "roca torcida" que se produce por edema de las válvulas conniventes. Además, se puede señalar fugas del medio de contraste si hay ruptura del duodeno, que indican que el caso es quirúrgico. Ayuda en el seguimiento de los enfermos que se manejan médicamente.
3. La tomografía axial computadorizada (TAC) es también de valor para demostrar la colección intramural de sangre. Identifica las complicaciones como absceso localizado o perforación, y ayuda a descartar otros daños intrabdominales, principalmente del páncreas 1,19-21 .
El tratamiento del HID depende de si el diagnóstico se realiza durante la laparatomía en los casos que simulan un abdomen agudo o al ingreso del enfermo. La primera alternativa resulta usualmente secundaria a un diagnóstico errado de apendicitis aguda. El hallazgo intraoperatorio es una masa importante en el abdomen superior que compromete el duodeno en parte o en casi todo. El manejo quirúrgico que se recomienda en estos casos es evacuar el hematoma por miotomía, con cierre simple de la serosa. Si se encuentra una perforación del duodeno sin factores de riesgo (contaminación severa, choque, peritonitis, perforación mayor de 25% de la circunferencia duodenal), se realiza rafia primaria7 . Si existen los factores de riesgo mencionados, la conducta que se recomienda en el HUV debe ser más enérgica y además de rafia, se debe realizar exclusión pilórica, gastrostomía de descompresión y yeyunostomía de alimentación.
Si el diagnóstico se sospecha o se confirma al ingreso del paciente, el manejo que se recomienda es conservador 1,5,15-17 . Se debe aplicar drenaje nasogástrico, terapia con líquidos intravenosos y nutrición parenteral total. Se debe vigilar cómo evoluciona la obstrucción del HID gracias a la serie gastroduodenal seriada, con intervalo de 5-7 días. Además se debe buscar lesión pancreática asociada mediante la TAC y los valores de la amilasemia. Casi todos los enfermos van a recibir vía oral en promedio a los 7 días, luego de la reabsorción espontánea del hematoma, y generalmente salida del hospital a los 11 días 1,3 .
Se consideran criterios para llevar a cirugía los siguientes:
1. Si hay signos de deterioro clínico o peritonitis por presencia de lesión asociada.
2. Si hay presencia de gas libre en la radiografía de abdomen y fuga del medio de contraste en la serie gastroduodenal o en la TAC presencia de gas extraluminal o medio de contraste oral extravasado en el espacio pararrenal derecho 21 .
3. Si hay obstrucción completa en la serie gastroduodenal inicial, o si no ocurre la mejoría a los 10 días 16 .
En conclusión, el HID es una lesión poco común que se debe tener presente dentro de las entidades diferenciales en los casos de trauma abdominal cerrado para hacer un diagnóstico precoz y oportuno y para confirmarlo se realiza una serie gastroduodenal. La TAC de abdomen se solicita para descartar otras lesiones, principalmente del páncreas.
El manejo que se recomienda es el conservador con sonda nasogástrica de drenaje, líquidos endovenosos, para mantener el equilibrio hidroelectrolítico y soporte nutricional. Si el diagnóstico es intraoperatorio, el tratamiento de elección es el simple drenaje por miotomía.
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