Luis Francisco Fajardo, M.D1, Isabella Borrero, M.Sc.2
1. Esta investigación se financió con fondos del Board of Sciences and Technology (BOSTID), de la National Academy of Sciences, Washington, EE.UU.
2. Profesor Titular, Departamento de Pediatría, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
3. Profesora Titular, Departamento de Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Se presentan los hallazgos etiológicos de 1,000 episodios de infección respiratoria baja (IRAB) estudiados en 340 niños de una cohorte seguida desde el nacimiento hasta los 4 años de edad. La incidencia total fue 1.47 episodios de IRAB por niño/año, y de 4.84 episodios de IRA (alta y baja) por niño/año. Predominaron los virus sobre las bacterias. El virus sincitial respiratorio (VSR) fue el organismo etiológico que se encontró con más frecuencia, seguido por el virus de la parainfluenza tipo III. El agente bacteriano más común fue el Staphylococcus aureus.
The etiologic findigs of 1000 episodes of low respiratory tract infetions (LRTI) are presented. The episodes correpsond to those suffered among 340 children who were followed from birth to 4 y.o. The overall incidence was 1.47 episodes of LRTI per child/year. Viral agents were more frequently isolated than bacteria. RSV was the virus more frequently isolated. Followed by parainfluenza III virus. Staphylococcus aureus was the most common bacterium.
La infección respiratoria aguada (IRA) es una de las principales causas de enfermedad en todos los países del mundo. La incidencia de IRA es más alta en los menores de 5 años y fluctúa entre 5 y 8 episodios por niño por año; es mayor en las áreas urbanas, que en las rurales 1. En tanto que la incidencia de IRA parece ser similar en muchas partes del mundo, la mortalidad que se asocia con esta enfermedad es significantemente elevada en los países subdesarrollados2. En Colombia, la IRA es una de las causas de mortalidad importantes en los niños más pequeños3.
La IRA implica un conjunto complejo y heterogéneo de condiciones con variedad de manifestaciones clínicas y un gran número de organismos causales. Su estudio hoy es aún importante por la necesidad de encontrar los factores de riesgo de la comunidad, del huésped y del agente etiológico, que se podrían codificar para mejorar la atención tanto a nivel de la población como a nivel individual.
Este trabajo hace una descripción epidemiológica de una cohorte, y los riesgos asociados con el agente etiológico que se aisló en los casos de IRA baja (IRAB). Se llevó a cabo en Cali, Colombia, desde 1987 hasta 1991. El estudio de tipo longitudinal se efectuó con el objeto de analizar aspectos epidemiológicos, clínicos y etiológicos de la IRA. Se presentan los hallazgos de una cohorte de 340 niños observados prospectivamente por 36-48 meses.
La forma como se eligieron los 340 niños que conformarían el grupo de estudio, área donde se llevó a cabo la investigación, los aspectos que tienen que ver con la vigilancia y el seguimiento de la cohorte, así como los criterios para catalogar los episodios de IRA en altos o bajos, y el análisis de los datos, se hallan en el trabajo de Fajardo & Borrero 4 que constituye la base del presente artículo y de otras comunicaciones futuras relacionadas con este importante aspecto de la salud infantil en Cali, Colombia.
Investigación de la etiología
Toma de las muestras. Las siguientes muestras se tomaron a todos los niños con IRAB:
° Aspirado nasofaríngeo (ANF). Se obtuvo con una bomba manual de aspiración (ambú, Glostrup, Denmark) conectada a una trampa para moco, y a un tubo de alimentación N° 8 (Davol, Cranston, RI). El espécimen se colocó en un medio de transporte mediante la aspiración de PBS con antibióticos a través del catéter. Las secreciones se mantuvieron a 4° C hasta su llegada al laboratorio. En la mayoría de los casos, la duración entre la toma de la muestra y su procesamiento e inoculación en el cultivo de células, fue menor de 4 horas.
° Hisopado faríngeo. Los especímenes de hisopado faríngeo se obtuvieron mediante hisopos con arginato de calcio (Fisher Scientific, Springfield, NJ), puestos en un miedo de transporte de Stuart modificado para bacterias (Difco, Detroit, MI).
° Hemocultivo y determinaciones serológicas. Se tomó una muestra de 2 ml de sangre y se colocó en un tubo de 20 ml con medio de tripticasa (BBL, Cokesville, MD) y CO 2 al 5%.
° Orina. Se recogió una muestra de orina en un colector de plástico (Fisher Scientific) y se mantuvo a 4° C hasta cuando la recibió el laboratorio.
Procedimientos de laboratorio. Los estudios bacteriológicos y virológicos se llevaron a cabo en el Departamento de Microbiología de la Universidad del Valle.
Virología. Se utilizaron 4 líneas de células (MRC-5, HEp-2, MDCK y LLC-MK2, producidas en el laboratorio de Whittaker MA Bioproducts, Walkersville, MD) y, cuando había disponibles células humanas primarias de riñón embrionario humano, se inocularon con 0.1 ml del sobrenadante de ANF. Los cultivos de células MDCK y LLC- MK 2 se alimentaron con medio de mantenimiento, antibióticos y tripsina, en un tambor rotatorio. Las otras líneas celulares se alimentaron con medio de mantenimiento, suero fetal bovino, y antibióticos (Gibco Laboratories, Grand Island, NY).
La temperatura de incubación osciló de 33° C a 35° C. Los cultivos se observaron durante 14 días para determinar la presencia de efectos citopatogénicos o de hemoadsorción. La técnica de inmunofluorescencia también se usó para el diagnóstico viral rápido y la identificación del cultivo, con el uso de antisueros conjugados (Wellcome Diagnostics, Dartfors, England). Se utilizaron antisueros para los siguientes virus: virus sincitial respiratorio (VSR), virus de la parainfluenza 1 (Parai 1), virus de la parainfluenza 3 (Parai 3), adenovirus (Adeno), y los virus de las influenzas A y B (FLU A) (FLU B).
Bacteriología. Los hisopados faríngeos se frotaron directamente en placas de agar con sangre y agar, y se incubaron a 37° C en una atmósfera de 5% de CO 2 con candelero. Luego de 18-24 horas de incubación se observó crecimiento primario. La evaluación se confirmó mediante el recuento del número de colonias en 2 de los 4 cuadrantes (tercero y cuarto). La identificación del pneumococo, Streptococcus pneumoniae, y del Haemophilus influenzae se hizo mediante el uso de antisueros específicos. Los cultivos de sangre se examinaron con el mismo método.
Los especímenes de orina se cultivaron para determinar los microorganismos que pudieran interferir con la contrainmunoelectroforesis que se utilizó para la identificación de antígenos tipo b de Strep. pneumoniae y H. influenzae.
Se incluyeron un total de 340 niños en el período octubre de 1986 a julio de 1987. El Cuadro 1 presenta el tiempo de observación de los niños hasta terminar el estudio o salir de él por voluntad propia. (Vale la pena anotar que algunos niños se observaron por más de los 36 meses previstos inicialmente). El total de semanas de observación (tiempo transcurrido entre la fecha de nacimiento y la salida del estudio) fue 43,379. Algunos niños no se vigilaron todas las semanas debido a diversas imposibilidades que impidieron tener acceso a la familia; por tanto, el total efectivo de semanas de estudio fue 40,379. La información que aquí se presenta cubre estrictamente la información obtenida durante el período efectivo. En consecuencia, cada niño contribuye con un tiempo distinto al total de semanas de observación.
La deserción de los niños que no completaron el estudio se debió sobre todo a que las familias cambiaron el sitio de residencia; 30 niños dejaron el programa antes de cumplir los 6 meses de edad, y 4 lo hicieron antes de cumplir el mes de edad. La información de estos 4 niños se descartó en el análisis de los datos.
El Cuadro 2 muestra la distribución del número de episodios de IRA que presentaron todos los niños. Así se documentaron 3,228 episodios. Entre los 29 niños que no presentaron episodios de IRA, se incluyen algunos que salieron rápidamente del estudio. Sin embargo, casi todos los niños se siguieron en forma regular hasta completar el período de observación propuesto de 36 ó más meses.
De los 336 niños de la cohorte, 60% presentaron 8 ó más episodios de IRA. El número de episodios dependió, en parte, del total de semanas de observación, pero también de la certeza que el niño con un episodio de IRA referido por el trabajador de salud llegó al centro de salud y fue visto por el médico del programa. Fue imposible durante el estudio cuantificar de modo exacto este parámetro. Sin embargo, con base en los estudios preliminares, se puede decir que 5% a 10% de los niños pudieron no haber asistido y, por tanto el número de episodios de IRA quizás es ligeramente mayor, al informado aquí.
El Cuadro 3 muestra las tasas de incidencia. Se calcularon 35,312 semanas a riesgo, de un total de 40,379 semanas observadas (se excluye el tiempo en que el niño tenía un episodio de IRA). Un total de 3,228 episodios cumplieron los criterios para ser catalogados como IRA, lo que da una incidencia de 4.84 casos de IRA por niño por año, de los cuales 3.36 eran de IRAA y 1.47 de IRAB.
Como se puede apreciar en el Cuadro 4, la duración en semanas de la IRAB fue en promedio 2.17 semanas, vs. 1.69 para la IRAA (p < 0.001); 91% ó más de todos los episodios tuvieron una duración de 3 semanas o menos de duración.
En el Cuadro 5 se puede apreciar la incidencia anual de la IRA, por grupos trimestrales de edad. Se puede notar cómo las tasas de incidencia más altas para la IRAB se encuentran en las edades comprendidas entre los 3 y los 12 meses de edad. La IRA en general tiene una incidencia mayor entre los 9 y los 15 meses de edad.
La distribución de las IRA entre IRAA e IRAB mostró que los niños estaban significativamente más afectados por la IRAB con una relación niño/niña de 1.12 mientras que la relación niño/niña de los afectados con IRAA fue 0.86 (Cuadro 6).
Se estudió la distribución de los agentes etiológicos comprometidos en los episodios de IRAB como se muestra en el Cuadro 7.
Para estudiar las relaciones entre el grupo de edad en el que se suceden los episodios de IRA y su posible agente etiológico se presenta el Cuadro 8, donde aparecen los hallazgos etiológicos por grupo de edad semestral.
Los 278 exámenes positivos para virus que se aislaron de episodios de IRAB, se distribuyeron como se muestra en el Cuadro 9, donde también aparece la incidencia específica por edad. El VSR aparece de manera avasalladora como el agente etiológico más importante (común), en todas las edades. Su aislamiento fue por lo menos 3 veces más que el siguiente agente viral de importancia, el virus parainfluenza 3. Para todos los tipos de virus, la incidencia es mayor en el segundo y tercer semestres de vida y baja en los semestres 4 y más de la vida. El adenovirus y el virus de influenza A presentan la incidencia más alta hacia el tercero y cuarto semestres de vida; el VSR presenta la mayor incidencia en el segundo semestre y el parainfluenza 3 presenta una alta incidencia en los 2 primeros años de vida.
En el estudio de los cultivos de sangre para bacterias de los pacientes con episodios de IRAB se logró cultivar 38 bacterias que tenían la siguiente distribución: acinetobacter, 2; bacterias G (-) no fermentadoras, 3; critobacter, 1; Escherichia coli, 1; Streptococcus viridans, 3; Mycoplasma, 8; pneumococo, 1; salmonella, 1; Staphylococcus aureus, 13; Streptococcus epidermidis, 2.
Los cultivos positivos para Sta. aureus fueron los que se aislaron más comúnmente, con una incidencia de 0.37� semanas a riesgo, seguido por los aislamientos de Mycoplasma con una incidencia de 0.23�. La mayor incidencia de bacteriemia por edades, se encontró en el primer semestre de la vida, y decreció con la edad (Cuadro 10).
Un aspecto interesante de la epidemiología de la IRA es la posible estacionalidad; sin embargo, por razones del diseño del estudio de cohorte, es imposible separar el efecto del envejecimiento con el cambio de los meses calendario. El Cuadro 11 muestra la incidencia de IRA por meses calendario; aunque parece que la incidencia tiende a aumentar a partir de los meses 10 y 11 del estudio, no es posible separar el efecto de la edad.
Según la literatura a disposición de los autores del presente artículo, este es el único análisis prospectivo de una cohorte estudiada desde el punto de vista etiológico para episodios de IRA desde los meses 0 a 48 de vida. La incidencia de IRA durante los primeros 48 meses de vida fue 4.84 casos por cada niño/año a riesgo, y 1.47 para casos de IRAB por cada niño/año de observación. Es difícil comparar estos hallazgos con los de otros autores por la diferencia de métodos y definiciones4.
En un estudio llevado a cabo en Haryana, India5, los trabajadores de salud observaron semanalmente recién nacidos de bajo peso, durante el primer año de vida. La incidencia informada fue 2.38 episodios por niño/año, pero estos episodios no los confirmó el médico. Black et al.6 encontraron niños que vivían en Bangladesh, y a quienes se visitaba día de por medio en su casa, que permanecieron enfermos con IRA alrededor de 61% del tiempo.
Osinusi &Oyejide7 vieron en Nigeria, que los niños preescolares presentaban una incidencia de 12.2 episodios de tos y fiebre, por cada 100 días/niño de observación. En un distrito rural de Noruega 8 y en menores de 16 años, se encontró una incidencia de 5.6 casos por cada 100 niños/mes de observación, pero la metodología de observación fue muy distinta a la información en el presente trabajo.
Sin embargo, estudios longitudinales hechos con metodología no igual pero similar, muestran una incidencia de IRA semejante: p.e., en Uruguay9 se informó una incidencia de 5.8 episodios niño/año de observación, con una incidencia más alta en los primeros 12 meses de vida.
Los hallazgos del presente trabajo documentan una más elevada frecuencia de IRAB en el primer año de vida, y en los primeros 3 meses del segundo año.
El VSR fue el agente etiológico más común. La incidencia de este microorganismo fue un poco más alta durante el primer año de vida, hallazgo similar a lo que se ha visto en países desarrollados 10-12. El segundo agente viral en importancia fue el virus de parainfluenza III, que fue el más común en el primer año de vida. Grinberg13 en una revisión reciente sobre las pneumonías virales observó que los datos de Cali siguen el modelo encontrado en otras partes.
La incidencia total de bacteriemia en este estudio fue bastante baja, a pesar de que el uso de antibióticos antes de la consulta (dato informado por la madre) fue muy bajo. El germen más frecuente fue el Sta. aureus. Es posible que un descubrimiento precoz del episodio y su manejo adecuado y oportuno hayan reducido la incidencia de bacteriemia en los episodios de IRAB. El relativo bienestar nutricional de los niños de la cohorte también pueden haber contribuido a la baja incidencia de bacteriemias.
En resumen, el hallazgo etiológico más notable en los episodios de IRAB que se observaron en los niños de esta cohorte, fue el gran predominio de los agentes virales sobre los bacterianos. Dentro de los microorganismos virales se destaca la elevada frecuencia del virus sincitial respiratorio.
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