Calidad de atención del parto y postparto en el Centro Hospital Joaquín Paz Borrero de Cali, Colombia, 1991

1. Hospital Gerardino de León, Area Materna, Las Tablas, Provincia Los Santos, Panamá.

2. Instructora, Departamento de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

3. Profesora Titular, Departamento de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo entre septiembre y diciembre de 1991 en el Centro Hospital Joaquín Paz Borrero de Cali, Colombia, para determinar la eficacia y condiciones de eficiencia del subprograma de atención del parto y postparto. En 76 usuarias del subprograma se analizaron el cumplimiento de las normas de admisión, remisión, indicaciones o enseñanzas, diligenciamiento de los registros, atención durante el período del parto, puerperio inmediato y mediato, control del postparto, la oportunidad de la atención y la percepción de las usuarias hacia los servicios recibidos. Aleatoriamente se sustrajo una submuestra de 30 usuarias a las que se les aplicó una lista de verificación para evaluar la calidad de atención ofrecida por el personal del servicio de obstetricia. Casi 80% de las usuarias percibieron la atención como buena. El cumplimiento de las normas de admisión según el análisis de los registros y la observación estructurada fue adecuado en 61% de las usuarias. Los controles indicados durante el trabajo de parto no se realizaron por completo en 100% de las usuarias y las condiciones de eficacia del servicio de obstetricia mostraron un promedio general de 38.2% lo que indicó que la calidad potencial del servicio no fue lo suficientemente adecuada para la atención del parto y postparto.

Palabras claves: Parto. Postparto. Calidad de atención.

SUMMARY

For the analyses of efficacy and efficiency conditions of delevery and postpartum programs at one of the level I hospitals in Cali, Colombia, from September to November 1991, a prospective-descriptive study was carried out. Observance of admission protocols, transference to other level falicites, teaching, recording of data and attention during delivery and postpartum period were taken under consideration in 76 childbearing women. Care opportunity and womens' feelings to services received were also investigated. A 30 women random sample for verifying attention quality giiven was assessed. Almost 80% of the mothers qualified it as a good one. Accomplishment of admission protocols was acceptable in 61% of cases. Delivery controls were not performed to all of the women. Efficiency conditions and quality of services for delivery and postpartum periods were adequate in only 38% of mothers.

En Colombia la tasa de mortalidad materna (TMM) en 1988 fue 10.4 por 10,000 nacidos vivos (NV)¹, cifra alta si se compara con la de países como Estados Unidos y Canadá que en 1984 informaron tasas de 0.8 y 0.4 por 100,000 NV, respectivamente². Para Cali en 1991 fue 6 por 100,000 NV. Las diferencias en estos valores, según lo revelan algunos estudios, se puede relacionar con la prestación inadecuada de servicios de salud a las gestantes debido a las críticas condiciones de eficiencia con que operan los servicios, a la poca preparación del personal que atiende a las usuarias y a la falta de normas de atención o a su incumplimiento.

La calidad de prestación de los servicios de salud tiene también como indicador la tasa de mortalidad infantil (TMI). En 1991, para Cali se estimó en 30 x 1,000 NV, alta si se compara con países desarrollados donde hubo en el mismo año una TMI por debajo de 15 x 1,000 NV³.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha planteado que para disminuir estas tasas se debe hacer la programación de las actividades en los servicios con un reconocimiento previo de la comunidad usuaria de los recursos y de la tecnología disponible. Es decir, hay que efectuar evaluaciones periódicas y considerar los elementos de la estructura, el proceso y los resultados⁴. Sólo así se lograrán servicios acordes con las necesidades de la población que los demanda.

El Ministerio de Salud de Colombia y los servicios seccionales de salud han venido reestructurando el Programa Materno Infantil, mediante la definición de políticas, objetivos y normas para cumplir con las metas de la OMS en este grupo de la población.

El presente estudio descriptivo prospectivo se realizó en el Centro Hospital Joaquín Paz Borrero (CHJPB) de la ciudad de Cali, Colombia, de septiembre a diciembre de 1991 con el objeto de evaluar la calidad de la atención a la usuaria en los procesos de parto y postparto.

MATERIALES Y METODOS

El tamaño de la muestra se calculó con base en la fórmula:

donde para N se tuvieron como referencia los 584 partos atendidos en el CHJPB de agosto a diciembre de 1990, p = 75% de atención de parto institucional en Cali, z = 1.96 y d = 9. Se obtuvo un n de 76 usuarias del subprograma de atención del parto y postparto y se decidió sustraer de esa cantidad una submuestra de 30 para realizar la observación estructurada desde la atención del parto hasta el control postparto. Esto se hizo sin que el personal que trabajaba en el servicio tuviera conocimiento del estudio.

Los criterios de inclusión al estudio fueron:

• Gestante que solicitara la atención del parto, sin ser remitida a otro nivel durante el proceso de admisión en el CHJPB.
• Contar con su consentimiento para participar en el estudio.

La recolección de los datos se efectuó de septiembre a diciembre de 1991. La historia clínica perinatal simplificada (HCPS)⁵, los libros de admisión de partos, de registros de partos y de citas de control postparto fueron las fuentes de información. Para evaluar la eficacia del subprograma de atención al parto y postparto y las condiciones de eficacia, se diseñaron, para el primer aspecto, una encuesta y una guía de observación estructurada, y para el segundo, se utilizó el instrumento elaborado para medir las condiciones de eficacia de atención hospitalaria del servicio de obstetricia⁶.

La eficacia se evaluó al determinar el cumplimiento de las normas sobre atención del parto y postparto, establecidas por la Secretaría Municipal de Cali⁷. Para apreciar la calidad de tal atención se la observó en 30 usuarias que se seleccionaron aleatoriamente de la muestra. Esto se hizo desde la admisión de la gestante hasta el control postparto. Además de los aspectos relacionados con las normas de atención, se tuvo en cuenta la educación que se dio a la usuaria durante el control del postparto, cuando asimismo se exploró la percepción de las usuarias con respecto a la atención ofrecida por los diferentes miembros del equipo de salud.

RESULTADOS

El cumplimiento de las normas de admisión. Fue adecuado en 61% de las usuarias. Los aspectos inadecuados fueron la omisión de datos en los registros, y la admisión de usuarias que tenían una altura uterina o una edad gestacional dentro de los parámetros que se consideran como de riesgo para ser atendidas en el nivel I: la remisión a un nivel de mayor complejidad se efectuó durante el proceso del parto en las gestantes que presentaron situaciones especiales. Igualmente se remitieron los recién nacidos con anormalidades.

Percepción de las usuarias sobre la atención recibida. Las 40 que recibieron atención por parte del médico calificaron el trato como bueno; la enfermera atendió a 57 madres; 98% calificaron como bueno el trato. Todas las usuarias tuvieron contacto con la auxiliar de enfermería, pues este recurso, a diferencia de la enfermera, estaba disponible durante las 24 horas. De las mujeres atendidas por este personal 80% opinaron que el trato fue bueno. Todas las 76 usuarias de la muestra informaron que durante su estancia en el servicio de obstetricia se les proporcionó privacidad, lo cual las hizo sentir cómodas.

Indicaciones y enseñanzas. Durante el período de dilatación, 10 usuarias (33%) manifestaron haber recibido orientación sobre relajación, respiración y cambios de posición en la cama, en contraste con el período expulsivo, cuando 71 (93%) recibieron orientación sobre respiración, relajación y pujo. La orientación en el puerperio inmediato y mediato según lo expresado fue en gran parte sobre lactancia materna y vacunación (Figura 1). La auxiliar de enfermería fue la persona que proporcionó más enseñanzas (88%), la enfermera y el médico participaron en la educación en 47% y 28% respectivamente.

Los resultados sobre las indicaciones y enseñanzas impartidas a las 30 usuarias observadas fueron los siguientes:

Durante el proceso del parto a todas las usuarias se les orientó adecuadamente sobre deambulación, respiración, relajación y pujo. En el puerperio inmediato se recibieron orientación sobre la lactancia materna, 77% sobre masajes abdominales para facilitar la involución uterina y a 17% no se les propició la lactancia materna colocando el niño al seno.

Las indicaciones y enseñanzas durante el puerperio mediato fueron inadecuadas en 97% de las usuarias porque no se incluyeron todos los aspectos establecidos por las normas ⁷: cuidados con el recién nacido, lactancia materna, cuidados de la mujer durante el postparto, cuidados con la episiorrafia y planificación familiar. Se observó que sin integración se brindaron orientaciones específicas sobre cuidados con la episiorrafia, planificación familiar y lactancia materna (Figura 2).

Las indicaciones en la cita de control postparto fueron inadecuadas en todas las puérperas observadas, pues no se les orientó sobre todos los aspectos considerados en las normas. Se orientó sobre planificación familiar a sólo 8 (42%) usuarias, lactancia materna a 11 (58%), autoexamen de mamas a una, citología a 4 (21%) y 5 (26%) no recibieron ningún tipo de indicación durante el control. A ninguna le recordaron los cuidados del recién nacido.

Exámenes y controles. En cuanto a los exámenes y controles realizados en los diferentes períodos del parto y postparto la observación estructurada mostró los siguientes resultados.

En el momento de la admisión se omitió la toma de temperatura y peso corporal en todas las gestantes; las determinaciones del pulso y el examen obstétricio se omitieron en 80% y 44%, respectivamente.

Los controles indicados durante el trabajo de parto (actividad uterina, signos vitales) no se hicieron en forma completa a ninguna de las usuarias.

En el puerperio inmediato no se valoraron la temperatura y el pulso en 100%, la eliminación urinaria en 97%, el sangrado vaginal en 77% y la formación del globo de seguridad de Pinard en 87% de las puérperas. Durante este período no se realizó ningún control ni observación sobre recién nacido.

El control del puerperio mediato fue inadecuado para todas las puérperas. En efecto, el control de signos vitales no se hizo con cada cambio de turno; a ninguna puérpera se le controló la temperatura y el pulso y la presión arterial se controlaron a 23 (77%) usuarias. La involución uterina y características de loquios se controlaron sólo a 10 (33%) puérperas.

El examen de egreso de las madres se hizo en forma adecuada a 11 (37%); las fallas descubiertas para este examen fueron: no se revisaron genitales ni las características de los loquios. En cuanto al examen de egreso (físico y neurológico) de los recién nacidos, fue adecuado en 13 (43%), e inadecuado en 17 (57%) porque se realizó insuficientemente o porque en algunos casos se omitió el examen neurológico.

Registros. Los registros se diligenciaron en forma inadecuada en 75 (99%) historias clínicas. En todas las etapas (desde la admisión hasta el control postparto) se encontraron como fallas principales: la omisión de datos sobre procedimientos realizados, subregistros en los módulos de las HCPS: controles que se hicieron y no se anotaron, controles incompletos (signos vitales, actividad uterina, progreso del parto, sangrado vaginal, involución uterina) durante el parto y el postparto.

Asistencia y control postparto. Sólo 41 (54%) usuarias acudieron al control postparto. De las 35 que no asistieron, 14 (40%) no se pudieron contactar para conocer la razón de la no asistencia porque proporcionaron direcciones y número de teléfonos errados. Las 21 restantes adujeron como causas las siguientes: 7 (33%) se sintieron enfermas y sin fuerzas para ir al control, en 5 (23%) hubo inconvenientes para salir del hogar, 4 (19%) no recordaron la cita, y 4 (19%) fueron a otro centro de salud. Otros motivos mencionados: falta de dinero, mal trato en el hospital durante el parto, temor por la colocación del espéculo y vivienda alejada del hospital.

De las 30 usuarias observadas sólo 19 asistieron a control de postparto. De ellas la enfermera atendió a 13 (68%) y la auxiliar de enfermería a 6 (32%). El examen físico se hizo en forma adecuada (observación y palpitación de mamas, observación de involución uterina, inspección de genitales y de secreción vaginal-loquios) a 8(42%) puérperas.

El examen físico durante el control postparto fue más completo cuando lo realizó la enfermera. Las diferencias fueron estadísticamente significantes (p < 0.05) (Cuadro 1).

Oportunidad en la atención. Casi todas las gestantes, 75 (99%), indicaron haber sido atendidas en forma inmediata cuando solicitaron la atención del parto. Una gestante manifestó que se tardó en iniciar la atención 15 minutos aproximadamente.

Todas las puérperas que asistieron al control postparto informaron que se las atendió el día de la cita; en 15% la atención fue inmediata, mientras en 49% restante hubo tardanza en iniciar el control (27 minutos en promedio). La media de tiempo observada en la submuestra para el comienzo del control postparto fue 21:30 minutos.

Condiciones de eficiencia. Para determinar las condiciones de eficiencia en el servicio de obstetricia se evaluaron 5 puntos: control de salud para los funcionarios, personal que tiene el servicio, procedimientos, servicios complementarios y planta física. Los resultados fueron: el proceso de hospitalización en el servicio de obstetricia del CHJPB está orientado básicamente a la atención de partos de bajo riesgo.

Se encontró un promedio general de eficiencia (cálculos según lo obtenido en cada uno de los puntos) de 38.2% lo que indica que la calidad potencial del servicio no es lo suficientemente adecuada para la atención del parto y de la población materno infantil.

Los resultados de las 5 categorías muestran el poco desarrollo del servicio. Debajo del promedio mencionado se situaron los aspectos de control de salud para los funcionarios, personal y procedimientos; por encima se ubicaron la planta física y los servicios complementarios (Cuadro 2, Figura 3).

Al analizar los factores se encontró que:

° El más crítico fue el de control del estado de salud del personal (0%). No se practica examen médico de admisión, no se les ordena radiografía de tórax, ni menos se repite anualmente el examen, ni hay tampoco examen de control luego de ausencias prolongadas.

° El personal obtuvo un promedio de 34.8% que se considera también muy bajo como resultado de los siguientes aspectos: no hay médico jefe del servicio, tampoco hay obstetra asignado, hay dos enfermeras que cubren los turnos de mañana y la tarde, pero no tienen preparación en salud pública ni capacitación en pediatría. En las noches los turnos son cubiertos por personal auxiliar de enfermería porque no se cuenta para ello con enfermera o médico.

° No hay pediatra disponible para atender a los niños cuando nacen; si requieren evaluación pediátrica se remiten a un nivel de atención de mayor complejidad. El pediatra apenas visita al servicio de recién nacidos 2 horas por día.

° En procedimientos hubo un promedio de 36.5%. Las diferencias más importantes fueron: ausencias de manuales sobre normas y procedimientos para el personal médico y de enfermería. No hay guías escritas para el manejo de las HCPS. El parto es atendido por enfermeras y por auxiliares de enfermería; el médico de turno acude al servicio sólo cuando lo solicitan las auxiliares de enfermería o la enfermera. No hay disponibilidad de obstetra para atender a las madres.

° La planta física obtuvo un promedio de 42%; aquí las deficiencias más importantes fueron: la sala de partos posee 2 mesas de trabajo sin separación por cubículos, y no hay privacidad para la usuaria en el momento de la expulsión si ésta es simultánea con otro parto.

° En el sector de hospitalización no hay sala destinada para exámenes y curaciones, que se hacen en el cuarto de las admisiones o directamente en la unidad de las usuarias, sin ningún tipo de privacidad. No existe biblioteca o cuarto de estudio. El baño y el sanitario para uso de las puérperas están alejados de la zona de hospitalización y son para todo el servicio de obstetricia.

° La unidad de admisión no tiene escritorio, ni cajas metálicas para instrumentos y materiales, no hay lavamanos dentro de la sala destinada para examen físico, ni dentro de la sala de partos; no se dispone de recipiente con tapa para materiales de desecho ni para el que se usa en el cuarto de examen. Sólo hay una balanza para los recién nacidos que se encuentra en la sala de partos; la balanza para adultos está sin equilibrar.

° En la sección de partos no existe ropa quirúrgica adecuada para atender el período expulsivo (tanto para vestir a la gestante como para quien atiende el parto).

° El aspecto de servicios complementarios tuvo un promedio de 77.7%; aunque fue más alto, cabe destacar que no se dispone de un mecanismo conveniente que permita el uso de laboratorio especializado (no hay normas que indiquen la remisión de la usuaria para ciertos exámenes de laboratorio); además, el bacteriólogo de la institución sólo tiene horario diurno y no trabaja los fines de semana ni los días festivos.

DISCUSION

La ausencia del manual de normas que rige el manejo de la usuaria en el servicio de obstetricia para el Nivel I de atención influye en la calidad del servicio que ofrece desde la admisión para el parto hasta el control del postparto⁸. La existencia de documentos escritos incrementa la precisión y la objetividad en las decisiones clínicas, pues dan mayor respaldo y menor responsabilidad individual en los diagnósticos, en la selección de tratamientos y en el manejo global de la atención.

Para asegurar su cumplimiento, las normas deben difundir de modo oportuno y deben permitir cambios y ajustes sugeridos por todo el personal; además, se debe establecer un sistema de monitoreo permanente del servicio de obstetricia⁹ que permita corregir resultados como los que se hallaron en este estudio.

Admisión. Se admitieron algunas gestantes sin cumplir las normas relacionadas con la edad gestacional y la altura uterina. Conocer el dato exacto sobre estos parámetros es de gran importancia para establecer el riesgo fetal.

En el Nivel I de atención está normatizada ⁷ la atención a las gestantes cuya edad gestacional esté en el rango de 37 a 42 semanas. Fuera de él, la gestante se debe remitir a un nivel de mayor complejidad; también está normatizado para este nivel de atención que pueden ingresar gestantes con altura uterina entre 29 y 33 centímetros. El incumplimiento de las normas afecta la calidad en la atención.

Indicaciones y enseñanzas. Las indicaciones y enseñanzas durante todos los períodos del parto y postparto son importantes tanto para la mujer (gestante y puérpera) como para el niño y la familia; idealmente estas indicaciones se deben impartir en forma individual. Quienes trabajan en el servicio deben estar atentos para brindar la información y apoyo que la mujer y su familia requieren. Se debe permitir la participación activa (dirigida) del familiar más cercano durante el proceso del parto y postparto, así se contribuye a disminuir el estrés en la mujer y en la familia, a estrechar los vínculos familiares y a proporcionar una atención más humanizada.

Registros. Las normas indican que todos los procedimientos durante la atención del parto (desde el ingreso hasta el egreso) se deberían consignar inmediatamente en los registros clínicos respectivos, lo mismo se debe hacer con todos los procedimientos y las observaciones pertinentes al control postparto⁷ .

El sistema informático perinatal¹⁰ indica que al llenar la HCPS se deben responder todos los puntos y registrar todos los datos solicitados. Omitir un punto indica que la información no se recogió o que el procedimiento o indicación no fueron efectuados. Casi 99% de los registros del estudio estaban mal diligenciados, hubo omisiones de datos y subregistros en la historia clínica de las usuarias durante la atención del parto y el control postparto.

La falta de datos en algún período del proceso de atención compromete la calidad de la asistencia de las etapas siguientes ¹⁰, pues impide que haya flujo adecuado de la información entre los integrantes del equipo de salud que atienden a la usuaria durante la hospitalización y en la cita de control postparto. La información es necesaria para tomar decisiones respecto a la continuidad de la atención.

Percepción de las usuarias sobre la atención recibida. La parturienta se ha de tranquilizar con mayor facilidad si el parto se hace en una atmósfera calmada y agradable y si hay contacto humano satisfactorio entre ella y el personal que la atiende ¹¹. Las usuarias que manifestaron satisfacción expresada en el buen trato recibido por parte del equipo de salud que las atendió, adujeron que esto se debió al apoyo, a las indicaciones y al manejo que se les brindó.

Control postparto. Las normas contemplan que se deben citar a las puérperas a control a los 10 días⁷, y a todas se les citó, sin embargo, se presentó una inasistencia de 46%, que indica que no hubo utilización adecuada del servicio. La explicación para esta situación se puede deber a que "la demanda disminuye cuando la atención implica molestias, pérdida de tiempo o pago de transporte o cuando se carece de recursos económicos para adquirir los servicios en las instituciones de salud"¹² o no se explica con claridad la importancia del control, algunos de estos aspectos coinciden con las razones que manifestaron las puérperas inasistentes contactadas. Se debe considerar que las indicaciones que se imparten al egreso sobre la cita postparto son muy importantes para lograr la asistencia al control.

Exámenes y controles. Las normas establecen que se deben controlar a la gestante cada hora o cada media hora, según su estado y la evolución del parto⁷. Para esto debe existir también una comunicación continua entre ella y el personal que la atiende; de esta manera se ofrecerá una vigilancia adecuada y humana. La observación permitió establecer que las omisiones en el examen físico y los controles, durante los diferentes períodos del parto y postparto, no se debieron a la falta de tiempo por parte del personal.

Condiciones de eficiencia. Para determinar la calidad de la atención a las usuarias, se debe considerar la infraestructura y los equipos e insumos que los prestadores de los servicios utilizan en la realización de las actividades⁸.

Con la aplicación del modelo de condiciones de eficiencia se identificaron elementos críticos que analizados individual y colectivamente permitieron determinar condiciones de priorización en el servicio.

CONCLUSIONES

Al evaluar la atención a la usuaria del Programa de Parto y Postparto en el Centro Hospital Joaquín Paz Borrero se descubrió que el servicio se presta en forma bastante inadecuada. Las condiciones de eficiencia con las que se ofrecían los cuidados no proporcionaban garantías para una atención integral a la mujer durante los procesos de parto y postparto. La evaluación periódica de los servicios o programas permite descubrir los aspectos críticos que requiere la ejecución de medidas para corregir las fallas y deficiencias que se encontraron.

REFERENCIAS

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