María Teresa Restrepo de Meza, B.Sc.1, Ramiro Pinedo, M.D.2, Hernán Ramírez C., M.D.3, Wilfredo Caicedo, M.D. 4
1. Profesora Asistente, Departamento de Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2. Residente, Departamento de Patología, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
3. Profesor Asociado, Departamento de Patología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
4. Jefe, División de Epidemiología, Secretaría de Salud Departamental, Cali, Colombia.
Se presenta un caso de encefalitis rábica sin sospecha clínica en una mujer de 20 años de edad. El diagnóstico se comprobó con la técnica de inmunofluorescencia directa para antígeno rábico en tejido cerebral fijado en formalina. El carácter esporádico de la rabia humana en la actualidad en el Valle del Cauca exige mantener la vigilancia epidemiológica y considerar esta posibilidad en todo caso de encefalitis de causa no aclarada.
A case of rabies in 20 y.o. woman with clinical encephalitis is presented. Direct immunofluorescence for rabies antigen in formalin fixed brain tissue, confirmed the etiologic diagnosis. The present sporadic appearance of human rabies in the Cauca Valley makes necessary to keep an active epidemiologic surveillance and considering its diagnosis in all of the cases of encephalitis of unknown etiology.
La encefalitis rábica es una manifestación terminal de la zoonosis causada por el virus de la rabia, microorganismo del género Lyssavirus, familia Rhabdoviridae1 . En el hombre casi siempre ocurre como consecuencia de la mordedura o lamedura sobre herida, por un animal cuya saliva contiene virus. Se han informado otras formas de transmisión como los aerosoles que se producen en cuevas habitadas por murciélagos que tienen la infección2 , en el laboratorio donde se preparan vacunas3 o de animales inoculados con el virus4 cuyo ambiente contiene altas concentraciones virales. Por otra parte, se sabe de 6 personas que desarrollaron rabia después del transplante de córneas obtenidas de pacientes fallecidos con diagnósticos de Guillain-Barré idiopático o de encefalitis de etiología desconocida5-7 . Otros casos de rabia humana, sin historia de exposición, pudieron ocurrir por mordedura inadvertida de vampiros o de otros animales 9 o por una exposición olvidada muy lejana en el tiempo10,11.
El período de incubación es extremadamente variable, desde menos de una semana hasta más de un año, pero la mayoría de las personas tienen períodos de incubación entre 31 y 90 días, que parecen depender de la inervación del sitio de mordedura, de la proximidad del lugar mordido al sistema nervioso central, la severidad de la mordedura, la cantidad de virus inoculado, la edad y el estado inmune del huésped.
La rabia humana en el Valle del Cauca, se ha visto entre 1980 y 1992 en 15 pacientes con edades de 2 a 75 años. El período de incubación en estos casos osciló entre 26 días y 2 meses y según los registros de la Secretaría Departamental de Salud del Valle (SDSV), la transmisión tuvo lugar por mordedura de perro en todas las ocasiones.
Mujer de 20 años, natural y procedente de Yumbo, que acudió en octubre de 1992 a control prenatal por embarazo de más o menos 20 semanas y por dolor abdominal irradiado a los miembros inferiores. Como al día siguiente aparecieron cambios de comportamiento psicótico con incoherencia verbal, acompañados de vómito frecuente, se remitió al Hospital Psiquiátrico de Cali con diagnóstico de psicosis. En este centro se encontró a la paciente agitada, autista, con alucionaciones auditivas y vómito con aspecto de residuos de café en 2 oportunidades durante el examen físico, se consideró necesario su ingreso al Hospital Universitario del Valle (HUV) por sospecha diagnóstica de un síndrome cerebral orgánico.
En el HUV permaneció febril e incoherente, con resistencia activa al examen, reflejos osteotendinosos normales, ausencia de reflejos patológicos y fondo de ojo descrito como difícil de valorar por resistencia a la apertura palpebral. La paciente murió a las 24 horas de su ingreso, 4 días después de su consulta inicial en Yumbo, por paro cardiorrespiratorio que no respondió a maniobras de reanimación.
Un examen de líquido cefalorraquídeo tomado antes de la muerte mostró linfocitos; proteínas, 26 g/dl; glucosa, 11g/dl3 /mm; y deshidrogenasa láctica (1 DH), 420 UI/l.
Los hallazgos principales se vieron en el cerebro, con severa congestión leptomeníngea difusa y edema simétrico acompañado de herniación de las amígdalas cerebelosas. El estudio microscópico por técnica estándar de inclusión en parafina, cortes de 4 µm y coloración de hematoxilina eosina (HE), reveló cambios de encefalitis consistentes en degeneración neuronal, satelitosis, neuronofagia, e infiltración linfocitaria perivascular. No se observaron corpúsculos de Negri.
Porciones del asta de Ammón, cerebelo y corteza fijadas en formol al 10% se enviaron al Laboratorio de Virología, Departamento de Microbiología de la Universidad del Valle, para la prueba de AF, que se realizó con base en técnicas previamente descritas12,13 y que básicamente consiste en someter los tejidos a digestión con tripsina antes de aplicarles el conjugado antirrábico; además, porciones adicionales de cada tejido se remitieron al Instituto Nacional de Salud (INS) de Bogotá para igual procesamiento.
Se observaron focos fluorescentes esencialmente en la corteza cerebral y en el cerebelo, pero no fue posible localizarlos en el asta de Ammón. El INS también informó positividad para el virus rábico en las muestras de tejidos que se le enviaron.
La investigación epidemiológica incluyó una reunión con el médico director y la enfermera jefe del Hospital de Yumbo, quienes suministraron la información correspondiente a la evaluación clínica de la paciente en ese centro hospitalario.
Por visita a los familiares de la enferma, se pudo saber que había estado en el municipio de La Cumbre el fin de semana anterior al comienzo de los síntomas agudos. Hacía 3 meses había adquirido allí un perro que fue llevado a Yumbo cuando tenía 1 mes de edad y que murió de forma intempestiva, sin ningún cambio de comportamiento. Además, la familia no recordó datos de mordeduras recientes pero sí por un mico 8 años atrás; el mico murió hace 4 años.
La encefalitis rábica en términos generales se contrae por medio de heridas ocasionadas por algún animal rabiosos y corrientemente causa la muerte. Sin embargo, no son raros en la literatura médica los informes de esta enfermedad sin aparente evidencia de exposición14, como ocurrió en el caso que aquí se presenta, quizás por información incompleta o por desconocimiento de los informantes cercanos a la enferma. Vale la pena destacar, que si bien no existió absoluta certeza de mordedura reciente, sí hubo por lo menos contacto con un perro que murió de causa desconocida y que no se investigó por virología. Por otra parte, aunque el período de incubación de la rabia es variable, en ocasiones muy largo 15, es muy probable que la infección haya sido ocasionada por la mordedura del mico, pues según las recomendaciones de los expertos16, los animales se deben observar de 3 a 6 meses.
Aunque los estudios histopatológicos con coloración HE fueron negativos para corpúsculos de Negri, la observación de los focos fluorescentes en las preparaciones fue definitiva para el diagnóstico, si se tiene en cuenta la especificidad del conjugado, el expertismo en esta técnica y la confirmación por el INS. Queda sí por resolver la ausencia del antígeno rábico en el asta de Ammón, considerado como uno de los sitios donde hay mayores concentraciones virales 17, aunque no se puede descartar que eventualmente, en otra porción de esta estructura fuera factible su hallazgo, pues el virus no tiene una distribución uniforme.
El aislamiento del virus define con certeza la etiología en casos como éste, pero no se pudo intentar porque el cerebro se fijó en formalina. Es importante anotar, que si el tejido cerebral de una persona o de un animal se examina muy temprano después de instalada la enfermedad, no se pueden observar los cuerpos de Negri; otro tanto ocurre cuando el examen se practica varios días después de la muerte18.
Se recomienda incluir siempre la rabia en el diagnóstico diferencial de las encefalitis, aunque no haya referencia a antecedentes de mordedura. También se recuerda a quienes realizan las autopsias, preservar porciones de tejido encefálico en fresco, cuando la causa de muerte se deba investigar por el laboratorio de virología. La vigilancia epidemiológica de la rabia humana se debe basar en el estudio cuidadoso de cualquier aspecto relacionado con sus manifestaciones y su presentación clínica. Comprende tanto la información que tiene que ver con los problemas en el reservorio animal, la cobertura de vacunación, aparición de casos, investigación de focos así como sus repercusiones en el hombre, volumen de personas expuestas y tratadas, muertes por rabia, complicaciones postvacunales, etc.
Es importante, además, que la comunidad se comprometa en la notificación de casos sospechosos, que participe en las actividades de vacunación y de cuarentena, en la identificación de casos, contactos y personas expuestas y en la denuncia de animales no vacunados.
En el municipio de Cali y en los municipios vecinos, incluyendo a Yumbo, no se presentaron casos en animales en 1992 y en el Valle del Cauca la enfermedad ha estado restringida a bovinos, con 8 casos en 1992 y en 1993 hasta la fecha, 3 casos. Esta situación aparentemente alentadora en cuanto al control de la transmisión, debe estimular la vigilancia de esta zoonosis con especial énfasis en campañas educativas a quienes son mordidos por cualquier animal, para que acudan inmediatamente al servicio de salud más cercano y evitar casos como el que se presenta aquí.
1. Murphy FA. Virus taxonomy. In Virology. 2nd ed. Fields BN, Knipe DM, Chanock RM, Roizman B, Melnick JL, Shope RE (eds.). Part I. 1990. Pp. 9-31.
2. Baer G, Bellini WJ, Fishbein DB. Rhabdovirus. In Virology. 2nd ed. Fields BN, Knipe DM, Chanock RM, Roizman B, Melnick JL, Shope RE (eds.). Part II, 1990. Pp. 883-930.
3. Winkler WG, Fashinell TR, Leffingwell L, Paxton H, Conomy JP. Airborne rabies transmission in a laboratory worker. JAMA 1973; 226: 1219-21.
4. Winkler WG, Baker EF, Hopkins CC. An outbreak of nonbite transmitted rabies in a laboratory aninmal colony. Am J Epidemiol 1972; 95: 267-77.
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6. Human-to-human transmission of rabies virus via corneal transplant. Thailand. Morbid Mortal Wkly Rep 1981; 30: 473-74.
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8. Huff SA, Burton RC, Wilson RW, et al. Human-to-human transmission of rabies virus by corneal transplant. N Engl J Med 1979; 300: 603-04.
9. Center for Disease Control. Human rabies. Michigan. Morbid Mortal Wkly Rep 1992; 32: 159-60.
10. Center for Disease Control. Human rabies. Texas. Morbid Mortal Wkly Rep 1984; 33: 469-70.
11. Center for Disease Control. Human rabies. California. Morbid Mortal Wkly Rep 1988; 37: 305-08.
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13. Larghi OP. Prueba de anticuerpos fluorescentes para rabia. Centro Panamericano de Zoonosis, Buenos Aires (Argentina). Oficina Sanitaria Panamericana. Nota técnica Nº 8, 1975.
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18. OMS Comité de Expertos en Rabia. Sexto informe técnico. Nº 523. OMS, 1973.