La cirugía laparoscópica surgió como un método muy útil en planificación familiar. Rutinariamente se recomienda utilizarla en los intervalos intermestruales o durante el puerperio luego de 2 semanas del post-parto. En una institución especializada en programas de planificación familiar de Cali, se realizó un estudio prospectivo en 360 mujeres en período postparto inmediato y reciente. La esterilización se efectuó exitosamente en todos los casos. Se describen detalles de la técnica quirúrgica y una revisión de la literatura sobre ligaduras tubáricas por vía laparoscópica.
Laparoscopic surgery has emerged like an useful method to family planning. Routinely is recommended between menstrual periods or in puerperium, two weeks post-partum. In Cali, Colombia, at a specialized institution, devoted to family planning programs, a study including 185 women during immediate and recent post-partum was made. The sterilization was performed successfully in all cases. Details of the techniques as well as a review of the literature about laparoscopic tube ligation, are given.
La esterilización quirúrgica femenina ha sido un procedimiento ampliamente difundido alrededor del mundo como método de planificación familiar. La laparoscopia se ha incorporado a esta práctica desde hace más de 20 años y por lo general se ha reservado la utilización de anillos de Yoon a partir de la tercera semana del postparto.
Entre las razones que se esgrimen corrientemente para esta última recomendación, se cuenta el riesgo de lesiones con los trócares y/o aguja de Veress a los úteros aumentados de tamaño en el postparto1,2, la dificultad técnica por el reducido espacio operatorio en presencia de esta víscera y las limitaciones por el edema de las trompas3.
En un centro de planificación familiar de Cali, Colombia, se evaluó la laparoscopia quirúrgica como método de esterilización en el período postparto inmediato y reciente. Se diseñó un estudio prospectivo en usuarias que solicitaron la esterilización quirúrgica durante el período de postparto, en el que de manera tradicional se ha aconsejado la minilaparotomía1,4,5.
El mérito de idear la laparoscopia se les atribuye a Ott y Kelling quienes en 1902, simultáneamente pero en sitios distintos, diseñaron los principios del procedimiento. Ott en Petrogrado, antigua URSS, introdujo un espéculo en el vientre de un animal de experimentación mientras se iluminaba con un candelabro. Kelling en Dresden, Alemania, introdujo un citoscopio en la cavidad abdominal de un perro, y utilizó el mismo sistema de iluminación6.
En 1923 Jacobeus de Estocolmo hizo la primera publicación formal sobre procedimientos laparoscópicos. En 1933 Fervers recomendó el uso de CO2 para distender el espacio intraperitoneal. A Veress en 1938 se debe el aporte de la aguja de seguridad de punta roma con resorte de retracción, que se utiliza hasta hoy6.
El primer informe de laparoscopia sin pneumoperitoneo previo a la introducción de los trócares lo hizo Dingfelder7 en 1978. A partir de 1980, Manzi incorporó esta modificación a la práctica de rutina en Bogotá, Colombia, aun sin conocer el trabajo de Dingfelder. Desde entonces hasta ahora se ha empleado con éxito esta técnica según lo revela el artículo reciente de Copelan et al.8, así como una revisión reciente de 136,627 casos en las clínicas de Bogotá y Cali9.
Durante un período de 12 meses a partir de septiembre de 1992 se realizaron 360 laparoscopias con oclusión tubárica mediante el uso de anillos de Yoon, con pequeñas modificaciones adicionales a la técnica tradicional.
El protocolo inicial se presentó a las directivas generales de la institución y se recibió la respectiva aprobación. A las usuarias del método se les informó del procedimiento laparoscópico y firmaron voluntariamente un consentimiento donde constaban los riesgos y los beneficios. Además recibieron un formato con recomendaciones sobre cuidados y controles postoperatorios.
Detalles de la técnica. El cirujano se debe situar a la izquierda de la paciente. En ocasiones se requieren maniobras que obligan a desplazarse a la cabecera para visualizar ambas trompas. No es preciso elevar la camilla con la paciente más arriba del obligo del cirujano porque, en la práctica, el abordaje es perpendicular. Tampoco se necesitan estribos, pues la cánula de Hulka o tenáculo cervical no tiene cabida por su incapacidad para movilizar un útero grande y pesado, amén del riesgo de desgarros cervicales por las características del postparto.
El volumen de CO2 que se usa es de 200 a 300 ml. Los trócares debe estar bien afilados para evitar el exceso de fuerzas durante su introducción. Siempre la pared abdominal anterior se sostuvo con pinzas de campo situadas en el tejido fribroso del ombligo para evitar desgarros. Se cuidó de formar con la elevación de la pared una especie de tienda de campaña para separar la pared abdominal de las vísceras intraabdominales y protejerlas del riesgo de lesión. Los trócares se introdujeron en esta posición con un movimiento constante de rotación de la muñeca que facilitó la penetración de la fascia y controló la contracción de la mano que sostenía la pinza con la pared.
La incisión se hizo a 2 ó 3 cm en el área supraumbilical, pues allí se ha demostrado que los músculos rectos del abdomen se separan y su vaina forma una fascia única en la línea media, más fácil de penetrar y con menos riesgos de sangrado y hematomas pues así se evitan las ramas de los vasos epigástricos inferiores que los irrigan.
Se lograron efectuar 360 laparoscopias en el mismo número de usuarias con una distribución en el período postparto inmediato y reciente así:
Los hallazgos intraoperatorios permitieron realizar la ligadura de las trompas en el mayor número de los casos mediante la formación del asa tubárica introducida al canal operatorio del laparoscopio, porque el edema de las trompas fue leve o ninguno. Muy pocas pacientes tuvieron en sus tubas edema de tal importancia como para obligar a seccionarlas y a ligar por separado los extremos con las mismas bandas de Yoon. El riesgo de sangrado en la sección se controló mediante una toma con los ganchos del laparoscopio que únicamente comprometía a la trompa, pero no a su meso.
Hubo ausencia total de complicaciones durante el período de estudio. En las consultas de control y al interrogar a las pacientes sobre sintomatología, retorno a sus labores, etc., y en relación con la experiencia previa de minilaparotomías en postparto, se encontraron las siguientes ventajas del método:
La tasa de fallas atribuibles al método hasta la fecha actual ha sido cero, pero se necesitan seguimientos a más largo plazo.
La esterilización femenina mediante procedimientos quirúrgicos es un recurso que cada vez se difunde más. En Colombia es el método definitivo de planificación familiar preferido por las parejas, pues supera ampliamente los volúmenes de vasectomías efectuados en los mismos períodos y en las mismas comunidades.
El mejor momento para realizar la ligadura tubárica aún no se ha definido.
Corrientemente las campañas de motivación y la demanda espontánea de las usuarias han permitido una profusa experiencia laparoscópica8 durante los intervalos intermenstruales. No obstante, fue creciente el número de madres que en el período del postparto inmediato solicitaron el procedimiento.
La laparoscopia se ha indicado para las primeras y la minilaparotomía para las segundas. Tanto en uno como en otro caso se han aducido razones anatómicas y técnicas.
Con el creciente florecer de diversos procedimientos y equipos especialmente diseñados para efectuar cirugías laparoscópicas10-12 se han hecho evidentes algunas ventajas que este método ofrece en comparación con la cirugía convencional13,14.
Desde la perspectiva opuesta se debe considerar que todo procedimiento quirúrgico contempla riesgos y la laparoscopia no constituye la excepción. La literatura ha permitido conocer las complicaciones más frecuentes12, que se han clasificado así:
Inherentes a la inroducción de los trócares o la aguja de Veress:
No hay muchos informes sobre esterilización por laparoscopia en el postparto inmediato. Keith et al.15, McDonell16 y Mueller et al.17 han obtenido resultados favorables con la laparoscopia en esterilización durante el puerperio. Todos estos autores son laparoscopistas experimentales y ésta es una condición que se exige para el empleo del método, lo que simplifica la técnica.
Pese a la seguridad declarada por Keith et al.15 en sus casos, 39 de 167 pacientes presentaron hipotensión.
Un estudio extenso multicéntrico efectuado en la India mostró una mayor incidencia de lesión visceral durante la esterilización tubárica por vía laparoscópica en el postparto en comparación con la minilaparotomía18.
Para las mujeres susceptibles de arrepentirse en un futuro (p.e., edad joven y baja paridad) la técnica mecánica de oclusión con anillos, merece un lugar de consideración por la mayor reversibilidad potencial.
La presente experiencia, única en Colombia, con un apreciable número de pacientes mostró resultados favorables para el método y ausencia de complicaciones.
Se requiere seguimiento a largo plazo para cuantificar de manera confiable las tasas de fracaso y futuros embarazos. También sería interesante el estudio en relación con los efectos de la esterilización tubárica sobre la lactancia cuando se realiza en el postparto inicial.
La laparoscopia como método de esterilización en el postparto inmediato y reciente es una buena elección. El útero aumentado de tamaño no es contraindicación y el concepto de que las trompas siempre están severamente edematizadas es falso (sólo en 6% en esta casuística). Con un entrenamiento adecuado este método puede ser aplicable en centros de planificación familiar que manejen altos volúmenes de usuarias solicitantes de esterilización con considerables ventajas.
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16. McDonnell CF. Puerperal laparoscopic sterilization. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 910.
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