Se analizaron 64 registros de presión intramamaria en igual número de mujeres lactantes, que aceptaron participar en diferentes estudios diseñados para explorar la respuesta eyectoláctea a la succión del pezón. Después de aplicar estrictos criterios de inclusión diseñados para este estudio restrospectivo, se logró separar un grupo control y 2 grupos experimentales. Se estudiaron la latencia, el número de contracciones mamarias, el área bajo las mismas y la cantidad calculada de oxitocina liberada por estímulos de succión de 10 minutos de duración. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las respuestas mamarias de las pacientes que no recibieron oxitocina (grupo control), las que la recibieron (grupo experimental-1) y las que presentaron actividad eyectoláctea espontáneas antes de la succión (grupo experimental-2).
Sixty four recordings of intramammary pressure obtained from lactating women who volunteered for different studies on the physiology of milk ejection, were retrospectively analyzed. Patients were allocated to 3 study groups according to strict inclusion criteria. Experimental group 1, consisted of women who received different doses of oxytocin before baby's suckling, and experimental group 2 of women showing spontaneous milk-ejecting activity. The control group comprised women who did not show spontaneous milk-ejecting activity, assessed by suckling. No statistically significant differences were observed when controls were compared with mothers receiving oxytocin, or with those who showed spontaneous milk-ejecting activity.
La administración de oxitocina se ha utilizado para el tratamiento de la ingurgitación mamaria en la madre lactante 1-3, y para aumentar el volumen de la leche obtenida como respuesta a la succión del pezón 4,5. Se han planteado, sin embargo, dudas sobre estos efectos y aunque se acepta que la oxitocina tiene alguna capacidad para aumentar la expulsión de la leche, se ha sostenido que su administración no afecta el volumen de la leche producida por la glándula mamaria 6,7, y que su empleo prolongado no sólo puede producir una disminución de tal volumen sino también la supresión de la lactancia 6. En estos estudios, se ha utilizado tanto la vía endovenosa, en dosis que oscilan entre 1 y 4 UI, como el aerosol nasal.
La administración de oxitocina exógena ha demostrado efectos galactopoyéticos en diversos animales de laboratorio 8-11, pero también puede inhibir la secreción de leche cuando se inyecta regularmente 12-16 , interfiriendo la liberación de oxitocina endógena 16. Se ha sugerido que a través de este mecanismo inhibidor, la oxitocina podría regularizar su propia secreción.
Los resultados de estos estudios farmacológicos muestran que los efectos observados se pueden relacionar con la dosis, el momento, la vía y la forma de administración de oxitocina, lo cual hace evidente la dificultad para establecer el orden de magnitud de las dosis de oxitocina y las condiciones capaces de producir efectos estimulantes o bloqueadores, tanto en la mujer, como en los animales de laboratorio.
En relación con la lactancia humana, no se ha publicado hasta ahora ninguna descripción de los efectos de diferentes dosis de oxitocina mamaria inducida por la succión del pezón. Como en el archivo de protocolos y registros de presión intramamaria del Laboratorio de Fisiología de la Reproducción aparecen grabadas muchas respuestas mamarias a la succión y, además en esos estudios era habitual administrar de modo repetido distintas dosis de oxitocina con diversos propósitos experimentales, se ha creído útil analizar si existe alguna relación entre esa administración de oxitocina y la respuesta mamaria. Este artículo describe, entonces, la relación entre dosis bajas de oxitocina administradas a la madre antes de la succión y la respuesta eyectoláctea inducida por este estímulo.
Se analizaron 64 registros de presión intramamaria, correspondientes a igual número de mujeres con lactancia normal y exclusiva, quienes durante los primeros 8 días del puerperio accedieron en forma voluntaria a participar en diversos estudios realizados en la Sección de Fisiología de la Reproducción, del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, entre 1961 y 1976 y que incluían la medida de la respuesta eyectoláctea inducida por la succión. La metodología utilizada ya se ha descrito antes 18 .
Para este análisis se fijaron 3 criterios de inclusión:
No se hubiera administrado oxitocina y no hubiera ocurrido actividad eyectoláctea espontánea (grupo control).
Se hubiera administrado oxitocina en diferentes dosis (grupo experimental-1).
Hubiera ocurrido actividad eyectoláctea espontánea (grupo experimental-2).
El grupo control quedó constituido por 16 pacientes, el grupo experimental-1 por 35 y el grupo experimental-2 por 13. En los registros de la respuesta mamaria a la succión se midieron la duración del estímulo y de la respuesta al mismo, la lactancia o lapso entre la iniciación de la primera succión del lactante y el comienzo de la primera contracción mamaria, el número de contracciones, el área bajo las mismas y, cuando fue posible, se calculó la cantidad de oxitocina liberada por la succión 19 .
El posible efecto sobre la respuesta mamaria se estudió de dos maneras en el grupo que recibió diferentes dosis de oxitocina por vía endovenosa (EV):
Estas 35 pacientes recibieron 210 dosis de oxitocina a través de una venoclisis con dextrosa al 5% en agua (x = 6.3 dosis por paciente), las cuales oscilaron entre 0.5 y 60 mU, pero en su gran mayoría (199/221) sólo variaron entre 1 y 20 mU. La estratificación por tiempo previo a la succión, muestra que se administraron 29 dosis de oxitocina desde 90 minutos antes de la succión del lactante, 93 dosis desde 60 minutos antes y 99 dosis desde 30 minutos antes. El primer subgrupo quedó conformado por 11 mujeres, el segundo por 19 y el tercero por 5. En el grupo que presentó actividad eyectoláctea previa a la succión, sólo se tuvo en cuenta este hecho, es decir que no se estratificó por tiempo previo a la succión, ni por la magnitud de la actividad observada.
Los resultados se expresan en números absolutos y valores promedios. Para presentar estos últimos se les agregó al error estándar de la media. Para establecer la significancia estadística de las diferencias se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se consideró significativa una diferencia cuando P tenía un valor < 0.05. Se utilizó el programa EPIINFO (OMS), de la Fundación INVEST.
Los diferentes proyectos de investigación que produjeron este material fueron aprobados en su momento por el Comité de Etica de la Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. Todas las pacientes firmaron un consentimiento informado.
En el grupo control, la edad de las madres tuvo un promedio de 22.1 ± 0.89 años (rango 15-27), la paridad de 2.10 ± 0.3 hijos (rango:1-4) y los días de puerperio en el momento del estudio, oscilaron entre 1 y 8 con un promedio de 3.69 ± 0.53. El primer gupo experimental, que corresponde a las madres que recibieron diferentes dosis de oxitocina, tuvo una edad promedio de 22.5 ± 0.90 años (rango: 17-44), una paridad promedio de 2.25 ± 1.7 (rango: 1-7) y una evolución promedio del puerperio de 2.8 ± 0.29 días (rango: 1-8). En el segundo grupo experimental, la edad promedio fue 21.6 ± 1.13 años (rango 17-30), la paridad promedio de 1.7 ± 0.48 hijos (rango 1-7), y la duración del puerperio 2.9 ± 0.40 (rango: 1-6). No se encontraron diferencias significativas entre estos valores, lo que valida la comparación de cada uno de los grupos experimentales con el grupo control (Cuadro 1).
La duración del estímulo de succión y la duración de la respuesta fueron similares en los 3 grupos, siendo el valor promedio de la respuesta aproximadamente 1 minuto más largo que el del estímulo. La latencia de la repuesta mamaria a la succión, tuvo valores promedios de 35.9 ± 2.3, 38.7 ± 5.0, 43.1 ± 6.7 segundos, para el grupo control y los 2 grupos experimentales, respectivamente (Cuadro 1). Las diferencias no tuvieron significancia estadística, aunque el grupo que recibió oxitocina antes de la succión, tuvo el menor valor promedio.
El número promedio de contracciones mamarias inducidas por la succión fue 10.4 ± 0.56, 9.25 ± 0.71 y 10.9 ± 6.7, para cada uno de los 3 grupos, respectivamente. Las diferencias no alcanzaron niveles de significancia estadística. El área debajo de las contracciones de la respuesta mamaria, tuvo valores promedios prácticamente iguales en los 3 grupos estudiados así: 1.429 ± 93.4; 1.474 ± 176.9 y 1.401 ± 166.4 mm 2 (Cuadro 1).
El cálculo de la cantidad de oxitocina endógena liberada por la succión del pezón, tuvo valores promedios de 144.6 ± 17.8 mU, 16.7 ± 21.1 mU y 118.3 ± 4.2 mU, para los grupos control y experimentales 1 y 2 respectivamente. De nuevo, estas diferencias no son estadísticamente significativas. La estratificación de la muestra del primer grupo experimental, de acuerdo con el tiempo de administración de oxitocina antes de la succión, mostró los valores que se describen en el Cuadro 2.
Los grupos que recibieron dosis bajas de oxitocina desde 90 y 60 minutos antes de la succión, no mostraron diferencias estadísticamente significativas. Los valores de P fueron 0.918, 0.970 y 0.876, para la latencia, el número de contracciones y el área de respuesta, respectivamente. No se tomaron en cuenta los valores promedios correspondientes a las madres que recibieron oxitocina 30 minutos antes de la succión, pues sólo se encontraron 5 casos, en contraste con 11 y 19 casos de los otros 2 grupos, respectivamente. La diferencia del valor promedio de las dosis de oxitocina, mayor en el grupo de 90 minutos (4.13 ± 0.6 mU), que en el de 60 minutos (8.15 ± 0.9 mU), no indujo efectos diferentes entre estos 2 grupos. Además, ambos promedios están dentro del rango usual de las dosis bajas utilizadas por el autor.
La oxitocina induce eyección láctea y produce múltiples contracciones del mioepitelio mamario, que transporta la leche almacenada en los alvéolos, hacia los conductos, senos y cisternas de la glándula mamaria. Se ha observado en forma paradójica que la administración exógena de la hormona interfiere la liberación de oxitocina endógena 17 y modifica la concentración pituitaria de la misma 20 .
Experimentos cuidadosamente realizados por Deis 14, en ratas lactantes, donde se midió el volumen de leche que recibieron las crías, demuestran que la administración intraperitoneal de oxitocina, en dosis de 100 y 250 mU, hecha 60 minutos antes de la succión, no bloquea la eyección láctea refleja, pero que al aumentar la dosis a 500 mU, aparece un efecto inhibidor. Este efecto inhibidor también se observa cuando se administran dosis de 250 y 500 mU, 90 minutos antes de la succión. Y, al contrario, cuando las dosis altas (500 mU) se administran sólo 30 minutos antes de la succión, aparece un aumento significativo de la eyección láctea. Mizuno et al. 15,16 administraron dosis de oxitocina entre 0.125 y 1,000 mU, por vía subcutánea, a ratonas lactantes y encontraron que el volumen de leche obtenida por las crías disminuía cuando las dosis de oxitocina aumentaban. Estos hallazgos demuestran que los efectos estimulantes o inhibidores de la oxitocina sobre la eyección láctea, son función, por lo menos de la dosis, del tiempo de administración previo a la succión y quizás de la vía utilizada y sugieren que la oxitocina puede autorregular su secreción 16,17 .
El autor no midió el volumen de la leche expulsado por cada succión experimental de 10 minutos de duración, pero sí se midieron, en cambio los parámetros de la eyección láctea refleja, como la latencia, el número de contracciones y el área total de la respuesta al estímulo de succión, que expresan indudablemente la magnitud de la respuesta. Y aunque estos resultados no provienen de un diseño realizado con el propósito de estudiar solamente los efectos de la oxitocina exógena sobre tales parámetros, se puede afirmar que la administración de oxitocina en dosis intermitentes, EV, entre 0.5 y 60 mU y entre 90 y 60 minutos antes de la succión del pezón, modifica la respuesta mamaria a tal estímulo. Este hecho resulta evidente cuando se compara el grupo experimental-1, con las lactantes que no recibieron oxitocina.
Resulta muy interesante estudiar la respuesta mamaria a la succión en las madres que presentan actividad eyectoláctea espontánea dentro de los 90 minutos previos a dicho estímulo, ya que el autor postuló la participación de la oxitocina endógena en el control de esa actividad 19,21 . Por tanto, este sería un grupo comparable al de las madres que recibieron oxitocina exógena.
La similitud de la respuesta mamaria en ambos grupos refuerza la sugerencia previa que la actividad eyectoláctea espontánea se induce por una liberación simple de cantidades pequeñas de oxitocina endógena, de magnitud comparable a las dosis de oxitocina exógena administradas al grupo experimental-1 y además, que la existencia de actividad eyectoláctea espontánea no afecta la respuesta mamaria a la succión.
Falta estudiar más detenidamente el efecto de la administración de oxitocina sobre la eyección láctea en la mujer, pues con dosis mayores se podrían observar efectos inhibidores, sugestivos de autorregulación del sistema liberador de la hormona. Los estudios realizados hasta el momento en mujeres lactantes, algunos con un diseño farmacológico adecuado y otros mediante simple observación clínica, han planteado las 3 situaciones posibles: aumento del volumen de leche obtenida 4,5 , ausencia de efectos inmediatos 6,7 y supresión de la lactancia por administración prolongada de la hormona 7 .
Debe seguir aconsejándose entonces la succión del pezón, para obtener volúmenes adecuados de leche. Este efecto, suficientemente demostrado en todos los mamíferos, sigue siendo el método de elección para la estimulación de la lactancia. A la luz de los resultados obtenidos en este y en otros trabajos 3,5,7 , es evidente la falta de efectos favorables de la administración de oxitocina exógena, y, por tanto, no se recomienda su aplicación terapéutica.
CONCLUSIONES
No se justifica la administración de dosis bajas de oxitocina, para estimular o aumentar la respuesta mamaria a la succión. Por tanto, se insiste en continuar aconsejando la succión frecuente y adecuada del pezón, como el método de elección para estimular la lactancia.
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