1. Cirujano, Servicio de Urgencias, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
2. Director Médico, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia.
Se revisaron las historias de quienes ingresaron al Hospital Universitario del Valle desde enero de 1987 a diciembre de 1991 con trauma abierto o cerrado a las estructuras del porta-hepatis (arteria hepática, vena porta, colédoco y/o conductos hepáticos). Hubo 23 pacientes con edad promedio de 25.1 años. En 4 el trauma fue cerrado y en 19 abierto. La estructura más comprometida fue la vena porta en 16 casos; la arteria hepática en 7; el colédoco en 6; y los conductos hepáticos en 2; 10 (40%) pacientes ingresaron al hospital con TA 0/0 y 1 en asistolia. El daño asociado más frecuente fue el del hígado en 20 (82%), seguido de páncreas en 6 (26%). El daño vascular asociado más común fue el de la vena cava en 8 enfermos. Se midió el índice de trauma abdominal (ITA) que en todos era mayor de 20. La mortalidad fue de 18 (78%) y en 11 (48%) fue intraoperatoria.
El trauma a las estructuras del porta-hepatis es poco frecuente y casi siempre es fatal 1 . La mortalidad se asocia en forma directa con el número de órganos comprometidos y con el control de la hemorragia intrabdominal que es severa y rápidamente lleva a la exanguinación 1-3 .
La lesión de cualquiera de las estructuras del porta-hepatis como vena porta, arteria hépatica y ducto biliar extrahepático, es rara y origina complejidades de manejo 1,2. Casi invariablemente se acompaña de lesiones a otros órganos y vasos intrabdominales y genera alta mortalidad bien sea por exanguinación inmediata o por consecuencias tardías del choque. Petersen 4 revisó informes de mortalidad de la literatura que oscilaron entre 33% y 71%.
Durante 5 años entre 1987 y 1991 ingresaron 23 pacientes al Hospital Universitario del Valle (HUV), Cali, Colombia, con lesión solitaria o combinada de las estructuras del porta-hepatis. Se revisaron sus historias clínicas en forma retrospectiva con énfasis respecto a edad, sexo, mecanismo de trauma, tiempo transcurrido entre trauma y cirugía, órganos comprometidos, procedimiento realizado, cantidad de sangre transfundida y mortalidad.
A todos los pacientes se les realizó índice de trauma abdominal (ITA), según los hallazgos descritos en la nota operatoria y de acuerdo con la clasificación de Moore & Dunn 5 . Para clasificar las lesiones en el porta-hepatis se siguieron los parámetros de Aun & Birolini 6 y la localización anatómica propuesta por Birolini & Steinman 7
.El rango de edades osciló entre 4 y 40 años con promedio de 25.1; hubo 18 hombres y 5 mujeres. El trauma cerrado fue el responsable de los daños en 4 pacientes, 9 se debieron a heridas por arma cortopunzante (ACP) y 10 por armas de fuego (Cuadro 1).
Ningún paciente llegó al HUV con menos de 30 minutos de intervalo después de haber recibido el trauma e incluso hubo uno con trauma cerrado que entró 10 días después.
Todos presentaron inestabilidad hemodinámica al ingreso; en 10 de ellos la TA fue 0/0 y en otro hubo asistolia que requirió toracotomía de reanimación. Todos los individuos se llevaron a laparotomía mediana de emergencia. Se realizó maniobra de Pringle, según la exposición adecuada del sitio del trauma.
La estructura con compromiso más común fue la vena porta en 16 casos (Cuadro 2). El órgano asociado más comprometido fue el hígado (Cuadro 3) y el vaso más lesionado fue la vena cava (Cuadro 4).
El ITA osciló entre 20 y 75 con promedio de 38.9. Los daños en las estructuras de la tríada portal se clasificaron según Birolini & Steinman 7 (Cuadro 5). En 4 pacientes no se alcanzó a realizar ningún procedimiento en la vena porta antes de su muerte; además, como 5 pacientes desarrollaron coagulopatía intraoperatoria con imposibilidad para lograr el control de la hemorragia se tuvo que recurrir a empaquetamiento (Cuadro 6). En 15 pacientes donde fue posible registrar la cantidad de sangre transfundida en el intraoperatorio, el valor promedio fue 3,500 ml.
Murieron 18 (78%) pacientes de los cuales 61% fallecieron en el intraoperatorio y casi la totalidad dentro de las primeras 24 horas después de la intervención. La mortalidad tuvo que ver directamente con el número de daños asociados (Cuadro 7). En 8 casos la lesión comprometió más de una estructura. Sólo lograron sobrevivir un paciente con lesión aislada de la vena porta y otro con lesión aislada de la arteria hepática.
Las estructuras que comprenden el porta-hepatis por rareza se traumatizan debido a su localización anatómica profunda en el abdomen, lo que les brinda relativa protección de modo especial en los traumas, pues en Colombia ya no es tan raro este tipo de lesiones. Como en otras series 1,2 casi todos los casos se presentan por heridas penetrantes (78%). En forma muy rara se presenta lesión aislada del ducto biliar.
En este trabajo sólo un sujeto presentó lesión de colédoco por trauma cerrado al caer de un caballo. En forma común estos daños ductales ocurren en los sitios de fijación donde hay ruptura completa 3 y el diagnóstico se hace con bastante tardanza. Las lesiones de la arteria hepática y de la vena porta invariablemente se manifiestan temprano con choque hipovolémico que necesita laparotomía de emergencia. Por fortuna, en los países desarrollados, debido a los buenos servicios de transporte y atención primaria de pacientes con estas lesiones, es ahora posible mejorar la sobrevida, pues se puede lograr el control de la hemorragia de modo rápido, además de la adecuada disponibilidad de sangre en los bancos.
Trauma del ducto biliar. Los daños al ducto biliar extrahepático son más comunes en forma iatrogénica y en especial en las colecistectomías 8,9. Cuando se presentan en forma secundaria a trauma abierto son por lo general más letales, debido al compromiso de órganos asociados como hígado, duodeno, páncreas y otros.
Por el trauma cerrado el cuadro clínico es diferente, pues aparecen en forma larvada, náuseas, vómito, distensión abdominal, dolor recurrente e ictericia 10. El diagnóstico se puede hacer por medio de la colangiografía retrógrada endoscópica 11. El enfermo puede tolerar varios días e incluso semanas con biliperitoneo, debido básicamente a la difusión retroperitoneal de la bilis y a su carácter estéril.
El manejo de la lesión ductal dependerá de si la sección es completa o incompleta; la completa casi siempre llevará a estenosis si se hace reparación primaria por lo que se aconseja algún tipo de derivación bilio-entérica. A su vez el manejo primario se puede efectuar de manera segura en los casos de sección incompleta. En el presente trabajo se realizaron 3 anastomosis primarias y 3 derivaciones bilioentéricas y fueron las heridas de colédoco las de mayor sobrevida.
Trauma de la vena porta. La vena porta es el principal aferente de la circulación hepática. Le brinda al hígado alrededor de 80% de sus necesidades de oxígeno y metabólicas. Además, es el principal receptor de la sangre que sale de las visceras abdominales. Si a esto se agrega que casi siempre estas lesiones se acompañan de daños asociados, resulta que la hemorragia que se produce es masiva y la muerte por exanguinación puede ser rápida. Por lo anterior, lograr el control inicial de la hemorragia es el principal reto del cirujano que se enfrenta a este tipo de trauma, bien sea mediante clamps no traumáticos en el pedículo hepático por arriba y debajo de la lesión o empaquetando. Graham & Mattox 14 recomiendan como medida de reanimación la toracotomía y la oclusión temporal de la aorta descendente con masaje cardíaco directo para mantener los flujos cerebral y coronario. En la presente serie se realizó maniobra de Pringle a todos los individuos con herida de porta.
Así como en el informe de Birolini & Steinman 7 las lesiones del grupo II (pedículo hepático) fueron las más frecuentes. Una vez que se ha controlado la hemorragia, se debe hacer un examen detallado a las estructuras del porta-hepatis. Se puede realizar división del páncreas con pancreatectomía distal para exponer la porción retropancreática 15. Si el enfermo está hemodinámicamente inestable, se debe hacer ligadura más que intentar cualquier tipo de reparación porque entre 80% y 90% de los casos el desarrollo de abundantes venas colaterales hace posible que se tolere la ligadura. Cuando en conjunto hay lesión de la arteria hepática, se debe reparar por lo menos uno de los vasos para evitar la necrosis hepática 16. Si una vez que se liga la vena porta el paciente sobrevive, se debe llevar a una "segunda mirada" 24 a 48 horas después, para evaluar la viabilidad intestinal ante la posibilidad de infartos intestinales por hipertensión venosa.
La mortalidad (78%) fue mayor a la que informaron otros autores 17,18 . Sin embargo, quizás la tardanza con la que llegaron estos pacientes al HUV, sus malas condiciones al ingreso (10 sin TA y en asistolia), y la falta de cantidades adecuadas de sangre que permitan reparar en forma eficiente y rápida la pérdida por hemorragia, incrementaron en forma significante la mortalidad del presente estudio.
Trauma de la arteria hepática. La arteria hepática es la estructura más pequeña de la tríada portal, y a la vez la que presenta menor riesgo de lesionarse en trauma cerrado debido a su túnica muscular gruesa. Cuando se presenta su lesión, se recomienda la ligadura simple en la mayoría de los casos 19,20 excepto cuando la reparación vascular no sea muy dispendiosa, o en sujetos cirróticos o con enfermedad hepática preexistente. En el trabajo actual a 6 pacientes se les realizó ligadura por sus condiciones hemodinámicas y sobrevivió el paciente a quien se le practicó una rafia lateral.
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