1. Médico internista y reumatólogo, Hospital San Juan de Dios, Bogotá, Colombia.
2. Profesor Asistente, Unidad de Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
La introducción de cuerpos extraños en las articulaciones, vainas tendinosas o tejidos periarticulares puede ocasionar monoartritis, tenosinovitis o dactilitis séptica o aséptica. Se presenta el caso de un hombre de 41 años en quien accidentalmente penetró una espina de arbusto a nivel de la segunda articulación interfalángica proximal derecha y originó una sinovitis aséptica erosiva. Es el primer caso de sinovitis por cuerpo extraño informado en Colombia.
La artritis por cuerpo extraño es un capítulo de la reumatología muy poco conocido y muy poco estudiado a pesar de la existencia de varios informes al respecto. Es un tema relegado en nuestra literatura. La penetración de un cuerpo extraño duro en los tendones, bursa, tejidos periarticulares y a las articulaciones desencadena una reacción de cuerpo extraño que puede ser séptica, de tipo inflamatorio aséptico, proliferativa aséptica, ocasionando una monoartritis, tenosivitis, dactilitis, celulitis o un pseudotumor.
En 1952, Maylahan1 describe un pseudomotor óseo ocasionado por una planta; en 1966 Kelly2 y Sugarman et al.3 describen la sinovitis por cuerpo extraño. Reginato et al.4 en un estudio multicéntrico de 4 centros hospitalarios de USA y España estudian 26 pacientes, siendo la serie más numerosa informada en la literatura y precisan algunos conceptos sobre tratamiento.
Se informa un caso de un paciente americano que consulta por una monoartritis de la articulación interfalángica proximal (IFP) del segundo dedo de la mano derecha, posterior a la introducción intraarticular de una espina de un arbusto. En los diversos cultivos no se encontró ningún germen. Mejoró con la sinovectomía.
Hombre de 41 años, natural de New Jersey (USA) y procedente de Barranca (Guajira). Consultó en marzo de 1993 a la Clínica de Fracturas de Barranquilla, porque en mayo de 1992 presentó dolor a nivel de la articulación IFP del segundo dedo de mano derecha. Cuatro semanas antes había tenido un accidente en el cual una espina de un arbusto penetró a nivel de la articulación IFP del segundo dedo de la mano que fue retirada parcialmente por el paciente. Ocho semana después notó aumento del volumen de la articulación. Se le practicaron varios estudios de laboratorio que se encontraron dentro de límites normales, excepto en la radiografía de mano, donde se apreció aumento de volumen y lesiones erosivas a nivel de la articulación efectuada por la espina.
Al examen físico se observó aumento del volumen de la articulación IFP del segundo dedo derecho, con limitación funcional para flexión completa del mismo, doloroso a la palpitación, pero sin hipertermia. Se practicó sinovectomía y se envió el espécimen incompleto para el estudio histopatológico al Instituto Nacional de Salud que fue informado como cápsula sinovial y tejido óseo sin ningún componente inflamatorio.
La introducción de cuerpos extraños en las articulaciones, vainas tendinosas o tejidos periarticulares puede ocasionar monoartritis, tenosivitis o dactilitis respectivamente1-5.
Numerosas sustancias se han informado como causas de monoartritis, tenosinovitis o bursitis (Cuadro 1)6. La sinovitis por cuerpo extraño se puede confundir con otras causa más comunes de artropatía, aguda o crónica, como artritis séptica2,3,5,7 tumor de células gigantes de las vainas tendinosas1,8, sarcoma de Ewing9 o artropatía por cristales4, especialmente cuando no se le da atención a la lesión penetrante inicial, o no se recuerda el episodio inicial. En estos últimos casos el diagnóstico se hace extremadamente difícil.
El líquido sinovial usualmente es inflamatorio, con recuentos que varían aproximadamente de 1,000 a 117,000 células/mm3 con predominio de polimorfonucleares3,4, y los cultivos de líquido son negativos si no existe infección, la que se puede asociar bien sea por penetración de bacterias desde el exterior junto con el cuerpo extraño o a través de la capacidad de las bacterias de colonizar las superficies de biomateriales (no integrados) o tejidos dañados10. Los otros exámenes de laboratorio casi siempre son normales.
Clínicamente se caracteriza por dolor agudo en el sitio de la lesión penetrante. La sinovitis usualmente aparece varios días después y luego puede mejorar o tornarse crónica o recidivante4,5,11; las articulaciones más comprometidas son de manos y pies. Histológicamente el cuadro más común es una proliferación sinovial, con infiltrado difuso de linfocitos, granulocitos y células gigantes de cuerpo extraño. En ocasiones se pueden encontrar los cuerpos extraños fagocitados por estas células2,3.
El paciente consultó por dolor e inflamación a nivel de la articulación IFP del segundo dedo de la mano derecha. El único antecedente importante era que hacía aproximadamente un año había penetrado una espina de arbusto en esa articulación que fue retirada parcialmente por él mismo. Permaneció sintomático desde 8 semanas post-penetración de la espina, hasta cuando se le practicó la sinovectomía en marzo de 1993 con mejoría total, lo que indica que existía un proceso inflamatorio agudo, muy seguramente originado por el cuerpo extraño, pues se descartaron otras posibles causas de monoartritis como artritis reumatoidea monoarticular, o causas de dactilitis como dactilitis tuberculosa o espina ventosa, o tumor de células gigantes de las vainas tendinosas de los tendones flexores.
Durante la sinovestomía no se encontraron fragmentos del cuerpo extraño (espina) por lo que se consideró que posiblemente eran microscópicos. Los hallazgos histopatológicos fueron normales; sin embargo, se analizó solamente parte de la sinovial y sólo fragmentos que correspondían a cápsula articular, ligamentos periarticulares y fragmentos óseos, por lo cual no se puede descartar que en la sinovial propiamente dicha existiera un proceso inflamatorio activo, que explicara las lesiones erosivas muy evidentes que se observaron radiológicamente.
Existen informes en la literatura donde se afirma que la sinovitis y especialmente la presencia de células gigantes, puede ser mínima o ausente, si el cuerpo extraño se localiza en la región periarticular o en la piel12.
La patogénesis de la sinovitis por cuerpo extraño continúa siendo oscura y aún mal comprendida. Se han invocado diversos mecanismos, entre ellos una infección asociada de bajo grado, presencia de toxinas, alcaloides, mitógenos, cristales o estructura paracristalinas con carga de superficie negativa, en la superficie de los cuerpos extraños13-15.
Algunos de estos mecanismos pudo haber sido el responsable en este caso, sin que se pueda afirmar con certeza cuál de ellos. Por los hallazgos histopatológicos similares en la mayoría de los casos, se piensa que existan eventos patogénicos comunes12.
En conclusión, la penetración de cuerpos extraños intra o periarticulares debe ser siempre considerado en el diagnóstico diferencial de la monoartritis, sobre todo en individuos con historia de trauma, independiente de cuán remoto haya sido el episodio y en enfermos con "hobbies" u ocupaciones especiales (buzos, granjeros, jardineros, etc.). Son necesarios más estudios fisiopatogénicos que inducen a la inflamación en la sinovitis por cuerpo extraño.
1. Mylaham J. Thorn-induced "tumors" of bone. J Bone Joint Surg 1952; 34A: 186-88.
2. Kelly JJ. Blackthorn inflammation. J Bone Joint Surg 1966; 48B: 474-78.
3. Sugarman M, Stobide DG, Quismorio FP, Terry R, Hanson R. Plant thorn synovitis. Arthritis Rheum 1977; 20: 1125-28.
4. Reginato AJ, Ferreiro JL, O'Connor CR, et al. Clinical and pathologic studies of twenty-six patients with penetrating foreing body injury to the joints, bursae, and tendon sheaths. Arthritis Rheum 1990; 33: 1753-62.
5. Cracchiolo A, Goldberg L. Local and systemic reactions to puncture injuries by the sea urchin and the date palm thorn. Arthritis Rheum 1977; 20: 1206-12.
6. Reginato AJ. Calcium oxalate and other crystals or particles associated with arthritis. In Arthritis and allied conditions: a texbook of rheumatology. Chapter 109. 11th ed. Philadelphia; Lea & Febiger, 1989. Pp. 1756-77.
7. Rydderch A. Chronic septic arthritis caused by foreing bodies. J Bone Joint Surg 1960; 42A: 405-07.
8. Borgia CHA. An unusual bone reaction to an organic foreing body in the hand. Clin Orthop 1963; 30: 188-92.
9. Gerll RD. Thorn-induced pseudotumors of the knee. Br J Radiol 1971; 44: 692-94.
10. Gristina AG. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tissue infection. Science 1987; 237: 1588-95.
11. Ferreiro-Seoane JL, Reginato AJ, O'Connor CR, Alvarez B. Foreing body synovitis clinical and pathologic studies. Panamerican Congress of Rheumatology. Abstract N, Buenos Aires, November, 1986.
12. O'Connor CR, Reginato AJ, DeLong W. Foreing body reactions simulating acute septic arthritis. J Rheumatol 1988; 15: 1568-71.
13. Reginato A, Ferreiro JL, Clayburne G, Sieck M. Experimentally induced foreign body synovitis: light and transmission electron microscopy studies (Abstract). Arthritis Rheum 1988; 33 (suppl 4): 101.
14. Newneyer WL. Management of sea urchin spines in the hand. J Hand Surg 1988; 13A: 455-57.
15. Clarck AE, Knox RB, Germon MA. Localization of lectins in legumes and cotyledons. J Cell Sci 1975; 19: 157-67.