1. Profesor Auxiliar, Departamento de Laboratorio Clínico, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
2. Profesora Asociada, Departamento de Microbiología, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Listeria monocytogenes es un bacilo Gram positivo con una amplia distribución en la naturaleza, que puede causar enfermedad en el ser humano. El microorganismo tiene la capacidad de sobrevivir dentro de las células fagocíticas que infecta, lo que se considera uno de los principales factores de virulencia. Se ha establecido que en epidemias la principal fuente de infección para el hombre son los alimentos contaminados. Casi todas las infecciones en el adulto ocurren en individuos con algún grado de inmunodeficiencia aunque también se denomina granulomatosis infantil séptica que muestra alta mortalidad. En niños mayores y adultos también produce meningitis. Debido a que la enfermedad se presenta con baja frecuencia y las características clínicas no son específicas, al hacer el diagnóstico por laboratorio, la similitud de la Listeria con otras bacterias en cultivo y en examen directo llevan frecuentemente a establecer un diagnóstico erróneo. Su identificación es simple y fácil de realizar si se tiene la sospecha microbiológica. Este trabajo se ilustra con un caso de listeriosis neonatal que se presentó en el Hospital Universitario del Valle en el mes de julio de 1993 y se hace énfasis en el diagnóstico por laboratorio.
Listeria monocytogenes is a Gram positive bacterium. It is found in different environments like water, ground and vegetables. If infects meals, animals and men, who carried in the intestine. One of the virulence factors is that supervives in phagocytes but the most frequent cases occur in immunodeficient patients. This paper presents a clinical case of a newborn from the Hospital Universitario, Cali, Colombia, and it does emphasize the in vitro diagnosis. The identification is simple and fast when the laboratorist thinks in that bacterium. However, due to the size, color and other aspects of the colony it is easy misdiagnosed with other bacteria. Since this infection has a high mortality, it is a good reason for its inclusion among differential diagnoses in cases of neonatal sepsis.
Entre las 5 especies del género Listeria sólo se reconoce como patógeno para el hombre la especie monocytogenes. Se halla normalmente en el suelo, la vegetación y el agua. También se ha encontrado en productos cárnicos frescos y congelados, leche y heces humanas y de animales1-7.
Son bacilos Gram positivos, cortos, no esporulados, anaerobios facultativos que crecen entre &endash;0.4 y 50° C. L. monocytogenes se desarrolla bien en medios como agar sangre (AS), tripticasa y MacConkey. En AS produce una zona muy estrecha de hemólisis que no se extiende por fuera del borde de la colonia. Para potenciar su actividad hemolítica se emplea la prueba de CAMP con Staphylococcus aureus2,6.
Listeria monocytogenes es sensible a ampicilina, carbencilina, cefaloridina, cloramfenicol, eritromicina, furazolidina, neomicina, novobiocina, oleandomicina, ticarcilina, azlocilina, meticilina. Es resistente a sulfato de colistina, ácido nalidíxico, polimixina B y sulfonamidas. La sensibilidad de cada nuevo aislado no es predecible, por lo que se recomienda realizar el antibiograma en cada caso8,9.
La virulencia de L. monocytogenes se debe a muchos factores entre los cuales se destacan componentes antifagocíticos de la pared celular, un mucopolisacárido capsular10 y productos solubles excretados durante el crecimiento de la bacteria. Uno de estos productos es la hemolisina que rompe la membrana de fagolisosoma, y favorece el crecimiento de microorganismos dentro del citoplasma de las células infectadas3,10,11.
Los portadores humanos de esta bacteria frecuentemente se relacionan con actividades como agricultura, ganadería y el manejo de productos cárnicos4.
Casi todos los casos de listeriosis en adultos se presentan en individuos con supresión de la inmunidad medida por las células T, aunque también se han informado casos en adultos aparentemente sanos2-4. El empleo de medicamentos inmunosupresores en el tratamiento de cáncer y otras enfermedades y el manejo de pacientes con transplantes, así como también la reciente epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), han llevado a aun aumento de la población inmunosuprimida en riesgo de listeriosis4. Un estudio reciente de listeriosis en Estados Unidos estimó una tasa de por lo menos 90 por cada 100,000 pacientes con SIDA13,14.
En neonatos, L. monocytogenes es causa de sepsis con 2 presentaciones clínicas bien definidas. La primera tiene un período de incubación de 1.5 días y presumiblemente la infección ocurre en el útero; se asocia con prematurez, bajo peso al nacer, muerte fetal y su forma aguda se denomina granulomatosis infantil aséptica. Son característicos los granulomas diseminados. Los órganos más típicamente comprometidos son placenta e hígado. La enfermedad tiene un mal pronóstico, una alta tasa de mortalidad, y aparece por lo general en niños nacidos pretérmino15,16.
La segunda forma clínica se manifiesta luego de la primera semana y se presenta casi siempre como una meningitis sin características clínicas específicas. El período promedio de aparición de síntomas es de 14.3 días9,17. Se han informado casos de infecciones en salas hospitalarias, lo que sugiere transmisión horizontal18-22.
Las manifestaciones de la listeriosis neonatal incluyen síndrome de dificultad respiratoria, erupción generalizada en la piel, conjuntivitis purulenta, pneumonía, hiperexcitabilidad, vómito, dolor abdominal, respiración periódica, choque, anormalidades hematológicas e hiper o hipotermia3,4,15.
La coloración de Gram de líquidos normalmente estériles es de utilidad para hacer un diagnóstico presuntivo. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) el microorganismo se observa intra o extracelular y se puede confundir con pneumococo, estreptococo o difteroides contaminantes2.
En este artículo se hace una revisión de los aspectos que pueden ayudar al diagnóstico microbiológico de la listeriosis neonatal y se presenta un caso ocurrido en el Hospital Universitario del Valle (HUV) en el mes de julio de 1993.
Mujer primogestante de 20 años, sin control prenatal con trabajo de parto pretérmino de un día de duración, sometida a cesárea por sufrimiento fetal. Dio a luz a un producto de sexo femenino que al examen físico presentó las siguientes características:
Peso, 1,480 g; índice (I) de Ballard, 30; perímetro cefálico, 28; I de Silverman, 5; evaluación del puntaje de Apgar a los 5 minutos, 7. Se practicó reanimación con ambú e intubación por 1-2 min. Una vez recuperada la niña, se dejó en microcámara con 50% de oxígeno. Continuó con síndrome de dificultad respiratoria y un I de Silverman de 4.
Al examen físico llamó la atención la presencia de petequias en el torso, equimosis en la axila derecha, congestión interna ocular con secreción purulenta, hepatoesplenomegalia, fontanela pequeña, abdomen distendido. Estos signos y síntomas fueron compatibles con sepsis neonatal.
Se le administró, por vía endovenosa, aminofilina (2.9 ml), penicilina cristalina (0.7 ml), vitamina K, dextrosa 10% (2.8 ml) y gluconato de calcio (1.4 ml). La niña murió a las 48 horas.
El hemograma tomado antes de 2 transfusiones que se le practicaron después de la toma de un hemocultivo, mostró un recuento leucocitario de 10,400/mm3, diferencial con neutrófilos, 16%; eosinófilos, 2%; linfocitos, 60%; monocitos, 22%; 320 normoblastos/100 leucocitos. Hematócrito, 45; policromasia, +++; anisocitosis, ++; y 120,000 plaquetas/mm3.
Para el hemocultivo se inocularon 2.5 ml de sangre en 25 ml de caldo de infusión de cerebro y corazón (BHI). Este se incubó a 35° C por 24 horas, y se subcultivó en agar chocolate con atmósfera de CO2 al 5%. Al término de 24 horas de incubación se observó un crecimiento de colonias puntiformes, incoloras, fáciles de desprender y de emulsionar que por ser macroscópicamente sugestivas de Streptococcus no se colorearon con Gram y se subcultivaron en AS de cordero. Después de una incubación de 24 horas a 35° C se obtuvo en el AS un crecimiento de colonias blanquecinas, con estrecha hemólisis ß, que se hacía más evidente al desprender las colonias de la superficie del medio.
Al hacer la tinción de Gram se observaron cocobacilos Gram positivos. Posteriormente se realizaron las siguientes pruebas bioquímicas: hidrólisis de la esculina, movilidad en agar blando a 25° C y a 35° C, movilidad en gota pendiente, crecimiento a 4° C, Voges Proskauer, reducción de nitratos, hidrólisis de la úrea, producción de ácido a partir de ramnosa y de glucosa, CAMP con S. aureus, prueba de óxidofermentación de glucosa, catalasa y oxidasa. Los resultados del estudio por laboratorio identificaron L. monocytogenes (Cuadro 1 y 2).
Al evaluar la susceptibilidad del microorganismo a los antibióticos por el método de Kirby-Bauer2 se presentó sensibilidad a ampicilina, trimetoprim-sulfametaxasol y eritromicina. Fue resistente a penicilina.
Del hemocultivo posmorten no se recuperó el microorganismo. No se tomó muestra del LCR. Con 15 días de diferencia se presentó otro caso de listeriosis neonatal pero no se pudo documentar suficientemente.
La listeriosis neonatal se puede contraer durante la gestación o al nacer por el paso del bebé a través del canal del parto en una madre infectada. Tiene un rango de mortalidad de 3% a 50% en neonatos nacidos vivos. El cuadro clínico de la madre puede ser compatible con influenza, sepsis o vaginitis sin síntomas específicos durante el último trimestre de embarazo4,17,19.
En el caso que aquí se presenta es difícil establecer cuál era la condición de la madre pues no hubo control prenatal, ni tampoco datos epidemiológicos. El neonato presentó manifestaciones clínicas características de sepsis que por no ser específicas de infección por L. monocytogenes llevaron a una demora en la identificación de la etiología de la infección como comúnmente ocurre. Muchas de las muertes neonatales de listeriosis congénita parecen que se deben a pneumonía y a falla respiratoria3,4,15.
El organismo se puede aislar fácilmente de LCR, placenta, meconio, aspirado gástrico y piel del neonato, sin embargo, los resultados del cultivo se pueden recibir demasiado tarde para esclarecer la etiología de la infección.
Un meconio de color verde brillante, presencia de granulomas miliares y microabscesos en la placenta y posteriormente en la faringe y la presencia de cocobacilos Gram positivos en especímenes clínicos normalmente estériles, se consideran como posibles características clínicas de listeriosis neonatal4,16. Un diagnóstico temprano y un tratamiento antibiótico adecuado efectivo son cruciales para la sobrevivencia del neonato infectado.
Se recomienda a los laboratorios de microbiología incluir siempre en el diagnóstico diferencial de septicemia y meningitis neonatal la infección por L. monocytogenes aunque no haya antecedentes de listeriosis durante el embarazo. Hacer una coloración de Gram a partir de colonias aisladas en un cultivo primario cuya morfología macroscópica sea similar a las de estreptococos, puede orientar la búsqueda de este microorganismo.
Así se puede dar un diagnóstico presuntivo oportuno que oriente al clínico en el manejo adecuado del paciente. También es importante considerar que L. monocytogenes se puede catalogar en forma errónea como contaminante al observarse en la coloración de Gram unos organismos similares a difteroides.
Debido a que durante el mes de julio se presentaron 2 aislamientos de L. monocytogenes en neonatos en el HUV, a la falta de estudio sobre la prevalencia y la incidencia de esta infección en el medio nacional y a la alta mortalidad de la enfermedad en la literatura18,24,25, es conveniente realizar un estudio acerca de la etiología de las sepsis neonatales en el HUV.
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