Leímos con interés el artículo de Alzate et al. 1, (http://colombiamedica.univalle.edu.co/index.php/comedica/article/view/1887/2726) y aquí compartimos nuestros comentarios sobre su diseño, población de estudio y abordaje estadístico articulados con conceptos sobre la enfermedad.
La prevalencia de preeclampsia en Colombia es de 4.5% 2 y, así, un estudio de casos y controles sería apropiado para investigar factores protectores y de riesgo cuantificados con Odds Ratios (OR) 3. En la población estudiada por Alzate et al., la proporción de preeclampsia es 10% (387/3866). Entonces, otra opción como un estudio de cohorte retrospectivo podría ser tambien apropiada y con la ventaja de estimar directamente riesgos (incidencias) y riesgos relativos. El factor de exposición (prescripción de calcio) es sencillo de valorar con registros archivados o medios electrónicos, entonces su completa valoración en toda la población no es costosa ni difícil de detectar, que son los escenarios en los que el diseño epidemiológico de caso-control suele ser recomendado 3.
La recolección de datos sucedió para dos períodos de tiempo diferentes. Entonces, no conocemos los cambios posibles durante estos años, y la diferencia entre estos dos periodos, tanto en la población estudiada o en los factores contextuales (calidad de atención, sistema de salud, normativas, actitud de los médicos, provisión de medicinas, instrumentos y técnicas para medir la presión arterial, etc) que podrían afectar tanto al resultado (preeclampsia) y sus determinantes de interés (forma de registro de la prescripción que puede cambiar también con los años). Tampoco se asegura que recolección de los datos se hizo por el mismo equipo. Esto puede introducir sesgos por confusores no medidos o que incluso actúen diferencialmente en ambos periodos. Un análisis de cada periodo por separado (estratificado) podría ayudar a esclarecer esto al menos parcialmente.
Con respecto a la fisiopatología y farmacoterapia, una de las intervenciones sugeridas para prevenir la pre-eclampsia es la suplementación con calcio. Al menos una revisión sistemática sugiere que el efecto del calcio ocurre en dosis mayores de 1g diario de calcio elemental 4. Sin embargo, Alzate et al citan como base estudios 5,6 que usaron 600 mg/d de calcio elemental y de 450 mg/d de ácido linoleico en mujeres con alto riesgo de presentar preeclampsia y en quienes se realizó dosaje de calcio para evidenciar la depleción antes de iniciar la intervención. En el estudio de Alzate et al., no se reportan los niveles de calcio de las mujeres o si algún dosaje se realizó antes de la administración o de la gestación. Si existiese depleción del calcio, entonces seria biológicamente plausible atribuir el efecto positivo (protector) al calcio administrado. La población estudiada pertenece al Sistema de Seguridad Social Colombiano y es probable que no tengan deficiencia severa de calcio. La efectividad de la suplementación con calcio se observa en mujeres con un déficit pregestacional y la recuperación de la reserva de calcio previene el desarrollo de preeclampsia 7.
Consideramos adecuado que la variable "edad" ha sido tomada en cuenta en el análisis estadístico dado que esta era diferente entre casos y controles. Sin embargo, el abordaje de estratificación no nos parece el idóneo. Al estratificarlo, se reduce el tamaño de muestra en cada subgrupo y dentro de celdas específicas que finalmente derivan en un OR de 0.0. Además, en la Tabla 3 ninguna de las pacientes suplementada con CC+ALC ha desarrollado preeclampsia lo que constituye el argumento para atribuir eficacia al tratamiento. Tal vez este OR es solo consecuencia de la estratificación. Consideramos que un análisis más apropiado sería una regresión logística múltiple en la cual se incluya a la edad, y otras variables probablemente, como factor de ajuste por confusión.
Finalmente, la variable de exposición sólo se basó en el registro de la prescripción para CC+ALC, mientras que en los estudios de base citados (ensayos clínicos aleatorizados) se verificó la adherencia real al producto mediante supervisión en cada visita prenatal, llenando de un cuestionario, y conteo directo de las píldoras restantes en el envase. Estos métodos son mucho más adecuados para evaluar la adherencia a la suplementación durante el embarazo 8. Esto no fue realizado o reportado por Alzate et al., y pone en duda si realmente la combinación CC+ALC tuvo un efecto protector para evitar preeclampsia en esas gestantes. Si no es posible medir la verdadera implementación (toma de calcio) de la intervención realizada entonces no podemos evaluar su efecto en forma eficiente.
Consideramos que investigar sobre preeclampsia es importante para conocerla y manejarla mejor. Sin embargo, también consideramos que los aspectos conceptuales, epidemiológicos y metodológicos para su estudio son igualmente importantes y atenderlos rigurosamente permitirán obtener resultados más confiables, válidos y extrapolables.