Introdución
Las caídas en los adultos mayores son un problema de salud importante. Aproximadamente el 30% de los mayores de 65 años se caen al menos una vez al año y un 6% de estas caídas resulta en fracturas 1. Las caídas se consideran un problema de salud pública 2 debido a la frecuencia de presentación, la morbimortalidad asociada y los elevados costes que ocasionan. Constituyen también uno de los denominados grandes síndromes geriátricos, un marcador de fragilidad 3 y se consideran como factores de predicción de muerte por causa indirecta 4.
El riesgo de sufrir caídas en el adulto mayor está asociado a su disminución de la aptitud física, siendo pertinente la aplicación de pruebas físicas que la midan para así determinar el riesgo. Las tres pruebas más utilizadas son las escalas de Tinetti, Berg y el Timed Get Up and Go. Éstas evalúan la marcha y el equilibrio de la persona, y a partir de su calificación se determina el riesgo de caída 5.
La escala de Tinetti 6 ha sido una de las baterías de medición más utilizada, pues a partir de diseños prospectivos se ha concluido que su aplicación tiene un valor predictivo alto de caídas 7,8, sin embargo, la aplicación de esta prueba es limitada debida su subjetividad y porqué el tiempo que se debe invertir es medio-alto.
La escala de Berg informa sobre el estado funcional del equilibrio en ancianos 9, pero su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio han sido demostradas también en otras condiciones de salud 10; para esta prueba se ha determinado la predicción de R2 0.80 en adultos menores de 70 años, sanos y activos que estén en comunidad 11. Además, para esta prueba se encuentra una especificidad de 93%-96% 12 y la sensibilidad reportada es menor, pero también aceptable para la predicción de caídas 53.0%-82.5%, al ser una escala de 14 ítems requiere de gran tiempo para su aplicación.
Por su parte, el Test Get Up and Go (TGUG) consiste en llevar a cabo las siguientes acciones: levantarse de una silla, caminar tres metros, pasar alrededor de un cono y regresar a la silla con la mayor rapidez posible, evaluado por medio de una escala cualitativa de acuerdo al desempeño: normalidad, muy ligeramente anormal, ligeramente anormal, moderadamente anormal, profundamente anormal. 13. Sobre este test existió una primera modificación en la que se incluyó el tiempo como la variable que determina el desempeño del individuo en la prueba, siendo una variable que mide la habilidad del individuo para realizar la instrucción, encontrando que a mayor tiempo de realización del test, menor desempeño motriz por lo cual mayor riesgo de caída y viceversa, denominando a esta modificación Timed Get Up and Go Test (TGUGM) 14. Posteriormente, otra modificación del test TGUGM, incorporó otras instrucciones además de la marcha y se mide la fuerza en miembros inferiores, la coordinación, el equilibrio y la marcha con una tarea cognitiva y otra motora de forma simultánea, la validación de la doble tarea es pertinente puesto que el desempeño en la marcha más la suma de una tarea simultánea imita los procesos de actividad motora que se encuentran en las actividades de la vida diaria de los adultos 15-17. El TGUGM mide el tiempo invertido en completar la prueba e incluye una evaluación cualitativa (EC) que permite aislar las zonas de déficit funcional, ayudando a los profesionales de la salud en la elaboración de estrategias específicas de prevención según la necesidad del sujeto 17.
Considerando que el TGUGM provee información de las habilidades motrices en las personas, este trabajo tiene como propósito analizar las propiedades métricas del tres para evaluar el riesgo de caídas en mujeres físicamente activas colombianas.
Materiales y Métodos
Este es un estudio de tipo descriptivo y corte transversal que aplica y valida una prueba para la medición del riesgo de caídas en mujeres colombianas. Su muestra fue intencional e incluyó a 202 mujeres de un total de 300 mujeres que asisten a los programas de actividad física del municipio, con los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de 55 años, participante del programa de actividad física de la alcaldía de Chía, Colombia; fueron excluidas mujeres con déficit cognitivo que les impidiera seguir órdenes simples, quienes tuvieran algún grado de dependencia en la marcha, presencia de lumbalgia mecánica en periodo de agudización, diagnóstico médico asociado a problemas vestibulares, o a alteraciones del sistema nervioso central o hipotensión ortostática. Todos estos criterios fueron identificados y evaluados por una entrevista inicial que incluyó datos sociales y de historia clínica. Se solicitó consentimiento informado para participar en el estudio previo conocimiento de su objetivo y riesgo mínimo. Los investigadores recibieron aval ético institucional según el comité de ética registrado en el acta 43 de mayo de 2014
Para identificar y caracterizar a las participantes se registró su edad, nivel educativo, estado civil, ocupación, antecedentes de caídas en los últimos dos años, número de medicamentos ingeridos actualmente, antecedentes patológicos, problemas visuales o auditivos, que fueron incluidos en un formato de evaluación y luego dentro de la base de datos de análisis.
Para evaluar el riesgo de caídas se aplicó el TGUGM, prueba física que mide el equilibrio y la marcha con una tarea cognitiva en paralelo, el test se subdivide en seis fases que se califican por medio del tiempo usado en cada fase y el tiempo total de la prueba, además de una EC para cada fase por medio de una escala de Likert de cero a tres, siendo cero una calificación deficiente y tres una ejecución excelente. La fase uno del TGUGM es pararse de una silla de 42 cm de altura de manera estable y sin la ayuda de las manos; la dos es patear un balón de 19 cm de diámetro y peso de 0.2 kg tratando de mantener el equilibrio y de la manera más fuerte posible; la tres, es caminar hacia un cono dispuesto a 10 metros de la silla, mientras se hace un conteo de 15 a 0 sin modificación de la velocidad de la marcha y sin cometer errores durante el conteo; la cuatro es girar alrededor de un cono, el giro debe ser estable sin tocar el cono; la cinco corresponde a la marcha entre unos aros dispuestos a 60 centímetros en donde se observa que no haya pasos por fuera de los mismos; finalmente la seis, consiste en que la persona se siente de nuevo en la silla para valorar el control del movimiento y la posibilidad de hacerlo sin la ayuda de las manos (Fig. 1). Posterior a la calificación de cada fase del test se realiza una sumatoria de los resultados para obtener un valor total de la prueba. Las calificaciones por debajo de 12 indican alto riesgo de caída.17.
Figura 1
Timed Get Up and Go Versión Modificada (descripción grafica de las fases del test). Modificada de Giné Garriga 2009 16
Las instrucciones dadas para la realización de la prueba a cada participante son: "Siéntese con sus dos manos reposando sobre sus piernas, cuando usted escuche el número tres póngase de pie sin usar sus manos, golpee el balón que está en frente suyo lo más fuerte posible usando el pie con el que usted se sienta seguro, luego camine a su paso mientras cuenta hacia atrás desde 15 hasta 0, pase alrededor del cono sin tocarlo y vuelva hacia la silla pasando por dentro de los círculos, tratando de no tocar ninguno de sus bordes, finalmente siéntese de nuevo tratando de no usar sus manos". Con un intento previo a la prueba que sería calificada, se verificó con cada participante la comprensión de la instrucción.
Para contabilizar el tiempo se utilizó un cronómetro Casio HS70W activado por el evaluador al dar la orden de iniciar (conteo de uno a tres) y fue guardado el tiempo de cada fase, el primer tiempo (T1) correspondió al utilizado al pararse de la silla; el segundo (T2), el tiempo transcurrido desde el bípedo hasta que el balón cruzó la línea de 8 metros; el tiempo tres (T3) fue el tiempo entre el pateo del balón y la caminata hacia el cono, contando de quince a cero; el tiempo cuatro (T4) cuando la persona volvió a sentarse en la silla, y finalmente se detuvo el cronómetro para registrar el tiempo total de la prueba (TT), de forma paralela se calificó el desempeño de cada fase de la prueba por medio de la EC, esto fue realizado por un segundo evaluador quien también realizó la sumatoria total de la EC y dio una la calificación total a las participantes indicando el significado del resultado.
Los resultados fueron registrados en una matriz de Excel inmediatamente se realizó la prueba. Posteriormente con asesoría de un estadístico, se realizó un análisis factorial a partir de los tiempos de ejecución de la prueba por medio de los siguientes pasos: se construyó la matriz de correlaciones entre todos los tiempos, además de incluir la edad y el puntaje total de EC, posteriormente se utilizó como método de selección de los factores el método de componentes principales y para facilitar la interpretación del resultado se rotaron los factores utilizando el método Varimax.
A partir del resultado de la EC se creó una variable dicotómica que indica el riesgo alto o bajo de caídas teniendo como referencia los doce puntos. Un riesgo alto, con calificación inferior a 12. A partir de esta distribución inicial, se realizó una comparación entre los grupos a través de la prueba U de Mann-Whitney. Por último, se elaboró un modelo de regresión logístico binario y se introdujeron los tiempos de ejecución del test para sustraer la variable que predice el nivel de riesgo de caídas según la EC (mayor o menor de 12). Los datos fueron analizados con un p < 0.05.
Resultados
Las mujeres participantes tenían un promedio de edad de 68 años (SD= 7.6), El 38% casadas, y el 65% con antecedentes de caídas en los últimos dos años. Con la aplicación de la prueba física se encontró que el tiempo promedio para la realización fue de 26 segundos y el promedio del resultado de la EC fue de 13 puntos (Tabla 1).
| Variable | % Media (n) | |
|---|---|---|
| Edad | ||
| 55- 65 | 40.1 (81) | |
| 66- 75 | 42.1 (85) | |
| >75 | 17.8 (36) | |
| Media | 68.4 ±7.6 | |
| Ocupación (%) | ||
| Pensionado | 30.0 | |
| Empleado | 10.0 | |
| Hogar | 60.0 | |
| Nivel educativo (%) | ||
| Sin estudios | 13.4 | |
| Primaria | 50.2 | |
| Secundaria | 21.9 | |
| Técnico | 6.5 | |
| Universitario | 5.0 | |
| Posgrado | 3.0 | |
| Antecedente de caídas en los últimos dos años (%) | ||
| Si | 34.2 | |
| Deficit visual o auditivo | Visual | 57.9 |
| Auditivo | 23.8 | |
| Ambos | 3.5 | |
| Tiempo total TGUGM | Media | 26.8 ± 6.2 |
| Calificación EC TGUGM | Media | 13.11 ± 2.2 |
| TGUGM: Timed Get Up and Go Modificado | ||
Con base en la matriz de correlaciones desarrollada como paso inicial para el análisis factorial, se encontraron correlaciones estadísticamente distintas de cero, exceptuando el T2 y el T3 (Tabla 2).
| Edad | Calificación total | TT | T1 | T2 | T3 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad | ||||||
| Calificación total | -0.194** | |||||
| TT | 0.324** | -0.448** | ||||
| T1 | 0.189** | -0.166* | 0.292** | |||
| T2 | 0.170** | -0.342** | 0.397** | 0.170** | ||
| T3 | 0.241** | -0.304** | 0.803 |
0.156** | 0.014 | |
| T4 | 0.257** | -0.394** | 0.881 |
0.230** | 0.417** | 0.652** |
| TGUGM: Timed get up and Go modified test EC: evaluación cualitativa de TGUGM T: tiempo. T1= tiempo uno; T2= tiempo dos; T3= tiempo tres; T4= tiempo cuatro; y TT= tiempo total * | ||||||
En la prueba preliminar al análisis de factores, prueba de esfericidad de Bartlett, se encontró un valor p <0.001, reafirmando la correlación entre las variables.
Utilizando el método de componentes principales y el método Varimax de rotación, el análisis de factores produjo finalmente la matriz de componentes rotados (Tabla 3), en la cual se visualizan dos factores estadísticos, el primero asociado con los T3 y T4; y el segundo con los T1 y T2, el primero explica la marcha con la tarea cognitiva y de balance (Gait with dual task) y el segundo la fase de incorporación y de fuerza de miembros inferiores a través del pateo del balón (Get up).
| Factor 1 Marcha (Marcha con doble tarea) | Factor 2 Incorporación (Pararse y pegarle al balón) | |
|---|---|---|
| T1 | 0.195 | 0.645 |
| T2 | -0.029 | 0.874 |
| T3 | 0.951 | -0.061 |
| T4 | 0.771 | 0.479 |
| T: tiempo. T1= tiempo uno; T2= tiempo dos; T3= tiempo tres; T4= tiempo cuatro; y TT= tiempo total. | ||
El 22% del grupo tuvo alto riesgo de caídas con calificaciones por debajo de 12 puntos según la EC versus un 78% con bajo riesgo, a partir de lo cual se calcularon diferencias en los tiempos de ejecución de la prueba (Tabla 4). Todos los tiempos fueron estadísticamente diferentes según los resultados del test U de Mann-Whitney, siendo mayores en las personas que puntuaron por debajo de 12 (con alto riesgo de caídas), la diferencia del TT fue en promedio de 7 segundos, siendo mayor el tiempo para las personas con alto riesgo de caída según la EC.
| Con alto riesgo de caídas (EC>12) | Con bajo riesgo de caídas (EC<12) | |||
|---|---|---|---|---|
| Media | IC 95% | Media | IC 95% | |
| TT | 32.40 | 30.40-34.30 | 25.30 | 24.40-26.10 |
| T1 | 0.94 | 0.83-1.05 | 0.77 | 0.73-0.81 |
| T2 | 4.03 | 3.49-4.56 | 2.80 | 2.56-3.03 |
| T3 | 12.50 | 11.40-13.60 | 9.80 | 9.30-10.30 |
| T4 | 14.30 | 13.10-15.40 | 11.60 | 11.20-12.04 |
| EC: Evaluación cualitativa *Valor p de todas las comparaciones <0.00.1, U de Mann-Whitney T: tiempo. T1= tiempo uno; T2= tiempo dos; T3= tiempo tres; T4= tiempo cuatro; y TT= tiempo total |
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En la regresión logística se determinó como variable dependiente el nivel de riesgo de caídas según la EC, a partir de esto se ajustaron los modelos incluyendo los tiempos y finalmente escogiendo el tiempo total como explicativo del riesgo. El modelo matemático mostró que un tiempo mayor a 35 segundos indica probabilidad mayor a 0,50 de que la persona evaluada presente además una calificación en la EC inferior a 12 puntos.
Retomando los resultados del análisis factorial y al plasmar los factores en el plano cartesiano (X= Gait with dual task Y= Get up), se encontró que los cuadrantes II, III y IV incorporan mayoritariamente mujeres con niveles de educación de bachillerato y superiores, con bajo riesgo de caídas riesgo según la EC, y un tiempo total de ejecución de la prueba menor a 35 segundo. Por el contrario, el cuadrante I mostró características diferentes a las de los anteriores, agrupando en el a mujeres con baja escolaridad quienes tuvieron calificaciones menores a 12 puntos en la EC y un tiempo de ejecución de la prueba mayor a 35 segundo (Fig. 2).
Discusión
Al describir el nivel de riesgo de caídas de 202 mujeres colombianas activas, cognitivamente intactas e independientes, se encuentra que el 22% de ellas tiene un alto riesgo de caídas. Corroboran estos hallazgos los reportes internacionales del elevado nivel de riesgo de caídas en personas mayores 2.
Las propiedades evidenciadas en los hallazgos del TGUGM a partir de su análisis factorial que reflejan dos dimensiones: la primera relacionada con las cualidades físicas para Get up (GU) y la segunda asociada con Gait with dual task (GDT), han sido documentadas. Según Giné-Garriga 15, las cualidades físicas relacionadas con GU (tiempos uno y dos según el análisis factorial) son la fuerza de miembros inferiores, esto corroborado por medio de las pruebas de validez concurrente para la fuerza de miembros inferiores encontrando relación con la prueba de Five chair stand (0.69) y con la contracción máxima isométrica de los extensores de rodilla (0.69). Por su parte la fase de GDT (tiempos tres y cuatro) se relaciona con la coordinación, el balance y la marcha, además en el estudio de validez concurrente del TGUGM este factor se asocia con el test de Gait speed (0.77-0.84) 15.
Al comparar la capacidad predictiva del Timed Get Up and Go con el Gait speed se ha concluido que las dos pruebas predicen el declive funcional, la dificultad para las actividades de la vida diaria y las caídas 18. Estas pruebas tienen una gran relación entre sí, sin embargo la TGUGM puede medir más cualidades físicas de forma simultánea, brindando más información sobre la condición física de los adultos mayores.
Según la construcción de validez del TGUGM 15, el GDT se asocia con el nivel de riesgo de caídas, coincidiendo con lo afirmado por Muhaidat et al. 19, quienes realizaron un seguimiento por seis meses a un grupo de adultos mayores luego de haber realizado pruebas motoras simples, dobles y triples, y encontraron que las pruebas GDT son las que más predicen caídas, al menos en la población estudiada (n= 66).
El factor que agrupa el GDT podría explicar la relativa complejidad de la secuencia motora que se implica en el desarrollo del TGUGM, por lo tanto niveles de escolaridad más altos muestran resultados no asociados con el nivel de riesgo de caídas según la EC; en el mismo cuadrante del análisis factorial se agruparon las mujeres con calificaciones según la EC mayores a doce y con TT inferior a 35 segundos, respondiendo a la regresión logística que mostró que un TT mayor a 35 segundos indica probabilidad mayor a 0.50 de poseer calificaciones inferiores a doce en la EC, este tiempo a su vez es sincrónico con lo afirmado por Giné-Garriga 17, quien al realizar la validez de constructo del TGUGM dividió la muestra de adultos mayores según su nivel de actividad física y los antecedentes de caídas reportados en los últimos seis meses, encontrando que los adultos sedentarios con antecedentes de caídas en los últimos seis meses tuvieron en promedio TT 36.8 segundos, coincidiendo con los resultados del presente reporte.
El tiempo es uno de los determinantes de todas las variaciones del Timed Get Up and Go pues según la revisión sistemática de literatura realizada por Shoene et al. 20, los tiempos de ejecución de cualquier variación de esta prueba son estadísticamente diferentes, siendo mayores en los adultos que presentan caídas; por lo tanto establecer el punto de corte de 35 segundos para determinar el nivel de riesgo de caídas según el TGUGM puede servir como punto de referencia para diseños prospectivos futuros.
Conclusiones
Las propiedades del TGUGM, se dividen en dos dimensiones, Gait With dual task y Get up, y estas a su vez se agrupan en el cuadrante uno del análisis factorial con la evaluación cualitativa con puntuación inferior a 12. El tiempo que explica mejor el alto riesgo de caídas es el total mayor a 36 segundos. Además, es evidente que los tiempos de la prueba fueron estadísticamente diferentes según la evaluación cualitativa, siendo mayores para las mujeres con calificaciones inferiores a doce puntos.
Esta prueba física resulta fácil de aplicar en los escenarios en los que sea necesario valorar el riesgo de caídas, siendo necesario establecer diseños de investigación prospectivos que estudien la predicción de las caídas a partir del TGUGM.