Fragilidad en personas adultas mayores y su asociación con determinantes sociales de la Salud. Estudio SABE Colombia

Translated title (en): Frailty in older adults and their association with social determinants of Health. The SABE Colombia Study


Resumen

Objetivo:

Estimar la prevalencia de fragilidad y evaluar la relación con los determinantes sociales de la salud en ancianos residentes en áreas urbanas y rurales de Colombia.

Métodos:

El proyecto SABE (Salud, Bienestar y Envejecimiento) Colombia es un estudio transversal, llevado a cabo en 2014-2015, que involucró a 24,553 hombres y mujeres de 60 años o más que viven en la comunidad en Colombia. Para este análisis usamos datos de 4,474 participantes incluidos como sub-muestra con medidas de fuerza de agarre. El síndrome de fragilidad fue diagnosticado según los criterios de Fried (debilidad, baja velocidad, baja actividad física, agotamiento y pérdida de peso). Las variables independientes se agruparon así: (a) biológicos y caudal genético, (b) estilo de vida (condiciones adversas en la infancia) (c) redes sociales y comunitarias, y (d) condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales. Análisis de regresión logística y lineal múltiples se utilizaron para evaluar el valor pronóstico de la fragilidad para los resultados de interés.

Resultados:

La prevalencia de fragilidad fue del 17.9%. Los factores asociados significantemente con la fragilidad fueron edad más avanzada, ser mujeres, vivir en área rural, tener baja educación, un mayor número de condiciones médicas, ingresos actuales insuficientes, problemas de salud infantil y una situación económica pobre en la infancia.

Conclusión:

Nuestros resultados soportan la necesidad de incluir dentro de los programas de prevención de fragilidad, el mejorar las condiciones socioeconómicas y de salud de los infantes con el fin de evitar el desarrollo futuro de fragilidad.

Abstract

Objective:

To estimate the prevalence of frailty and evaluate the relationship with the social determinants of health in elderly residents in urban and rural areas of Colombia.

Methods:

The SABE (Health, Wellbeing, and Aging) Colombia project is a cross-sectional study, carried out in 2014-2015, involving 24,553 men and women aged 60 years and older who live in the community in Colombia. For this analysis, we used data from 4,474 participants included as a subsample with grip strength measurements. The frailty syndrome was diagnosed according to the Fried criteria (weakness, low speed, low physical activity, exhaustion, and weight loss). The independent variables were grouped as (a) biological and genetic flow, (b) lifestyle (adverse conditions in childhood) (c) social networks and community, and (d) socio-economic, cultural and environmental conditions. Multiple logistic and linear regression analyses were used to assess the prognostic value of frailty for the outcomes of interest.

Results:

The prevalence of frailty was 17.9%. The factors significantly associated with frailty were older age, being women, living in rural areas, having low education, a greater number of medical conditions, insufficient current income, childhood health problems and a poor economic situation in childhood.

Conclusion:

Our results support the need to include frailty prevention programs, to improve the socioeconomic health conditions of infants to avoid future development of frailty.


Contribución del estudio

1) Por que se realizó este estudio?
Dado que Colombia es un país con una gran desigualdad social y heterogeneidad en la población, consideramos necesario evaluar la asociación entre la fragilidad en adultos mayores con los determinantes sociales de la salud
2) Cuales fueron los resultados relevantes del estudio?
Un estudio transversal, incluyendo adultos mayores que viven en la comunidad urbana y rural de Colombia. El síndrome de fragilidad tiene cinco componentes: debilidad, baja velocidad, baja actividad física, agotamiento y pérdida de peso. Los factores significativamente asociados con la fragilidad fueron vivir en áreas rurales, tener poca educación, ingresos corrientes insuficientes, problemas de salud infantil y una situación económica deficiente en la infancia
3) Que aportan estos resultados?
Nuestros resultados apoyan la importancia de tener en cuenta situaciones socioeconómicas y de salud durante la temprana infancia como factores que influyen en la presentación de fragilidad al envejecer

Introducción

El envejecimiento se caracteriza por la pérdida progresiva de capacidades físicas y cognitivas 1. Este proceso en el ser humano es complejo y variado. Las personas adultas mayores (PAM) pueden mantenerse sin discapacidades importantes durante todo su curso de vida; sin embargo, otros tendrán una mala calidad de vida debido a múltiples factores biopsicosociales. Mantener la independencia funcional de las PAM hasta el final del curso de vida es uno de los principales objetivos del cuidado en la Geriatría.

El envejecimiento de la sociedad es un fenómeno frecuente. El incremento de la población de PAM en la mayoría de los países occidentales conlleva un mayor número de personas frágiles 2,3. Las PAM frágiles presentan un mayor riesgo para desarrollar desenlaces adversos en la salud, para enfermar, en la disminución funcional, mayor probabilidad de caídas, de hospitalización, de institucionalización y de muerte 4. En los últimos años el interés por la investigación en fragilidad se ha incrementado. La principal razón para esto se fundamenta por que la detección temprana puede prevenir o retrasar los desenlaces adversos de la fragilidad 5.

La fragilidad es un síndrome clínico-biológico con base fisiopatológica donde se produce la afectación de múltiples sistemas corporales interrelacionados, lo que determina la disminución tanto de la reserva homeostática como de la capacidad de adaptación del organismo y la respuesta a los estresores, llevando a un incremento de la vulnerabilidad, siendo predictor de discapacidad y de eventos adversos en salud 6. Es un síndrome que se diferencia de los conceptos de discapacidad y comorbilidad, pero se puede presentar de forma simultánea a ellas, como se evidenció en un estudio de salud cardiovascular 7.

Para el abordaje de la fragilidad existen diferentes modelos teóricos.Los más conocidos son el propuesto por Fried et al. 7, que establecieron la fragilidad como un fenotipo basado en cinco criterios predefinidos de fragilidad física, ampliamente reconocidos y empleados con frecuencia por los investigadores. El modelo del índice de fragilidad propuesto por Rockwood et al 8. que enfoca a la fragilidad como el acumulo de déficits a diferentes niveles mediante un conjunto de condiciones clínicas y enfermedades. El último modelo asume que múltiples dominios (social, psicológico, físico) están relacionados con el concepto de la fragilidad, se evalúa mediante un grupo de preguntas relacionadas con cada dominio, como el indicador de fragilidad de Tilburg 9 y el indicador de fragilidad de Gröningen 10.

El estudio SABE COLOMBIA (Salud, Bienestar y Envejecimiento en PAM en Colombia), es la mayor encuesta de salud en población PAM en Latinoamericana y del Caribe que fue realizado en Colombia entre 2014-2015 11. El objetivo del estudio fue obtener información sobre el estado de salud y las condiciones sociales y materiales de vida de las PAM, conocer sus necesidades de atención en salud, protección social y favorecer un mayor diálogo entre la investigación en Salud Pública y el estudio del envejecimiento. El estudio se fundamentó en el modelo teórico de los Determinantes Sociales de la Salud que sugiere la existencia de determinantes estructurales, por ejemplo, el contexto socioeconómico y político, e recursos materiales intermedios: empleo, trabajo, ingresos, vivienda, entorno-que explican la mayoría de las desigualdades en salud 11.

Los determinantes sociales de la salud, son circunstancias en las que viven las personas y por ello constituyen, para este caso en particular, en circunstancias en las que envejecen las personas. Estas circunstancias están determinadas por las diferencias en la distribución de recursos económicos y las políticas públicas adoptadas por un país y/o región 12-14.

En las PAM, la fragilidad como paradigma de la medicina moderna es entendido como una entidad biológica producto de la disminución de la reserva y de resistencia a los estresores externos, y es resultado de un daño acumulativo en múltiples sistemas, que causa vulnerabilidad y facilita la aparición de otros resultados adversos en la salud 6. Si bien los factores biológicos asociados con la aparición de este síndrome geriátrico explican el desenlace esperado, los determinantes sociales en salud pueden estar asociados con el desarrollo de fragilidad en las PAM.

Las asociaciones de condiciones socioeconómica de la infancia con la capacidad física con la fragilidad varían según el contexto de diferentes estudios lo que incluye la ubicación geográfica y el momento de nacimiento (ej: guerras, transiciones económicas, cambios políticos de gobierno)15-17.

Los estudios realizados en Norteamérica, Europa y América del Sur se han centrado en las asociaciones económicas para describir la asociación entre las adversidades en la transición del curso de la vida con los resultados de salud física en la vida posterior 7,15,18. Dado que Colombia es el tercer país con mayor inequidad social, en la que encontramos heterogeneidad en la población 19, encontramos necesario evaluar la asociación entre Fragilidad en PAM con los determinantes sociales de la Salud.

Materiales y Métodos

Población de estudio

El proyecto SABE COLOMBIA es un estudio transversal, llevado a cabo entre 2014-2015, que involucró a 24,553 hombres y mujeres de 60 años o más que viven en la comunidad de áreas urbanas y rurales de Colombia. Para este análisis usamos datos de 4,474 participantes incluidos como submuestra con medidas de fuerza de agarre. Los métodos y procedimientos se basaron en los utilizados en el estudio internacional SABE para alcanzar la comparabilidad. El fundamento y la metodología detallada de SABE Colombia se han descrito en otro documento 20.

Medición de los determinantes sociales de la Salud

De acuerdo con el modelo teórico multinivel de los determinantes de la salud propuesto en el presente artículo, se dividieron las variables de acuerdo con los determinantes sociales de la Salud, iniciando por los proximales (nivel uno y dos) y conforme va avanzando la tabla en distribución vertical ubicando los más distales (nivel tres al cinco) 12.

Primer nivel: factores biológicos y caudal genético

Son los factores del individuo que afectan su salud y que por lo tanto no son modificables. Para este nivel se incluyeron las variables: edad, género y raza.

Segundo nivel: factores de estilo de vida del individuo

Son variables que representan los diferentes hábitos de vida y los comportamientos personales. Para este nivel se incluyeron las variables: situación económica de pobreza en la infancia o haber pasado hambre, presencia de enfermedad crónicas. Esta última variable la consideramos en este nivel por motivo que las enfermedades crónicas no transmisibles tienen un componente de estilos de vida importante en su etiología.

Tercer nivel: factores de redes sociales y comunitarias

Son todas las influencias sociales y de la comunidad, siendo capaces de influir en los comportamientos y hábitos de vida de los individuos. Para este nivel se incluyeron las variables: estado Civil, ser testigo de violencia en la infancia y procedencia

Cuarto nivel: factores de condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales

Para este nivel se incluyeron las variables: educación, ingreso económico, adversidad en salud, afiliación social y acceso por problemas recientes a servicios de salud.

Medición de fragilidad física

Para la medición de la fragilidad utilizamos la definición operativa de fenotipo de fragilidad desarrollada por Fried y colaboradores 7. Las cinco características originales conservadas en este análisis incluyeron "pérdida de peso involuntaria", "agotamiento auto informado", "velocidad de marcha baja", "debilidad" y "baja actividad física" con algunas modificaciones. La pérdida de peso involuntaria se definió como la pérdida auto informada de 10 libras (3 kg) durante los tres meses previos. El peso se midió con una escala de precisión SECA y la altura con un estadiómetro en una pared sin zócalo. La fatiga / agotamiento se definió como una respuesta negativa a la siguiente pregunta: '' ¿Tiene mucha energía (sí / no) ''; o una respuesta positiva a '' ¿Ha descartado muchas de sus actividades o intereses (sí / no) '', basándose en dos preguntas sobre la Escala de Depresión Geriátrica (escala utilizada en SABE para medir síntomas depresivos). La lentitud se definió como perteneciente al quintil más bajo (menos de 0,8 m / seg) en la prueba de velocidad de tres metros (rango, 0,1 a 1,96 m / s), ajustado por sexo y altura de acuerdo con los estándares de la batería de rendimiento físico corto 21. La debilidad se midió mediante la evaluación de la fuerza de agarre utilizando un dinamómetro de mano (Jamar Hydraulic Hand Dynamometer®). Para los participantes capaces de tomar la prueba, la debilidad se definió de acuerdo con el género y el índice de masa corporal (IMC) 22. Para los hombres, el IMC se agrupó en cuatro categorías: <22.9; 23.0-25.5; 25.6-28.1 y> 28. Para cada categoría, los puntos de corte para la fuerza de agarre se establecieron en <19; <22; <22; y <23 respectivamente. Para las mujeres, el IMC se clasificó como <24,4; 24,5-27,4; 27.5-30.8; y> 30.8. Los puntos de corte de la fuerza de agarre correspondientes eran <11; <12; <14 y <14. Y finalmente, la baja actividad física se midió utilizando una forma adaptada de la escala de actividades avanzadas de la vida cotidiana de Reuben 23. Así, se definió como una respuesta negativa a: "Camina, al menos tres veces por semana, entre 9 y 20 cuadras (1.6 Km) sin descansar?" Como se recomendó anteriormente,7 los participantes se clasificaron en frágiles (presencia de 3 o más componentes), pre-frágiles (1-2 componentes) o no frágiles (0 componente).

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo sobre el desglose de las variables de los determinantes sociales de la salud, componentes de fragilidad y otras características del estudio por sexo. Las diferencias fueron probadas por el Chi-cuadrado y el T-test. Se realizaron pruebas de Chi- cuadrado y ANOVA para probar las diferencias por categorías de fragilidad en las condiciones sociales del ciclo de vida y otras características del estudio. Se estimaron dos modelos de regresión múltiple. El primer modelo incluyó la fragilidad como variable categórica dependiente con sujetos frágiles (código= 1) en comparación con sujetos precarios y no débiles (código= 0), utilizando modelos de regresión logística para obtener odds ratios (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC) para identificar variables asociadas con la fragilidad. El segundo modelo incluyó la fragilidad como la variable continua dependiente -que tiene una distribución normal- de 0 a 5, usando modelos de regresión lineal para obtener coeficientes beta no-estandarizados (B) con errores estándar (ER) y coeficientes beta estandarizados (β) para identificar variables asociadas con la fragilidad. El nivel estadístico de significación se estableció en p <0.05. Los datos se analizaron utilizando SAS versión 9.4 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte, EE. UU.).

Resultados

El tamaño de la muestra es de 4,474 ancianos colombianos, mayores de 60 años, residentes en territorio colombiano distribuidos en 32 departamentos y 4 ciudades que se encuentran agrupadas en 5 regiones y 16 subregiones, participantes de la encuesta nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento, SABE Colombia. Los eventos de interés presentados y las mediciones realizadas para en la población de PAM fueron tomadas teniendo en cuenta estimaciones de eventos de interés con prevalencias estimadas de al menos un 3%. Se tiene un tamaño muestral para el país con asignación proporcional para los estratos urbano y rural que participan en los resultados presentados, controlando el efecto de asignación por inclusión forzosa.

En la Tabla 1 se muestra la distribución de factores sociales, condiciones en salud y componentes del fenotipo frágil y diferencias entre hombres y mujeres.


Table 1. Distribución de factores sociales, en salud y componentes del fenotipo frágil y diferencias por sexo del estudio SABE Colombia, 2015
Total n=4,474 Hombres n=1,862 Mujeres n=2,612
Características Media± DE, ó n (%) Media± DE, ó n (%) Media± DE, ó n (%) Valor p
Primer Nivel
Edad 69.3 ± 6.9 69.6 ± 7.1 69.0 ± 6.9 0.0085
Raza
Indígena 315 (7.0) 170 (9.1) 145 (5.5) <0.0001
Negro 295 (6.6) 138 (7.4) 157 (6.0)
Mulata 129 (2.9) 64 (3.4) 65 (2.5)
Blanco 1422 (31.8) 545 (29.3) 877 (33.6)
Mestizo 1920 (42.9) 808 (43.4) 1112 (42.6)
Otro 393 (8.8) 137 (7.4) 256 (9.8)
Segundo Nivel
Situación económica de pobreza o hambruna. 1549 (34.6) 708 (38.0) 841 (32.2) <0.0001
Enfermedades crónicas (≥2) 1724 (38.5) 542 (29.1) 1182 (45.2) <0.0001
Tercer Nivel
Estado Civil: Sin pareja 1954 (43.7) 505 (27.1) 1449 (55.5) <0.0001
Testigo de violencia física intrafamiliar 854 (19.1) 339 (18.2) 515 (19.7) 0.2051
Procedencia
Ciudad 3520 (78.7) 1387 (74.5) 2133 (81.6) <0.0001
Pueblo 266 (5.9) 128 (6.9) 138 (5.3)
Rural 688 (15.4) 347 (18.6) 341 (13.1)
Cuarto Nivel
Ingreso insuficiente 3336 (74.6) 1432 (76.9) 1904 (72.9) 0.0024
Escolaridad (en años)
0 823 (18.4) 353 (18.9) 470 (18.0) 0.0999
1-5 2618 (58.5) 1063 (57.1) 1555 (59.5)
6-11 798 (17.8) 332 (17.8) 466 (17.9)
12+ 235 (5.3) 114 (6.2) 121 (4.6)
Adversidad en Salud
Pobre salud o estadía en cama >1 mes 918 (20.5) 389 (20.9) 529 (20.2) 0.6020
Tipo de afiliación a salud
Contributivo 2011 (44.9) 806 (43.3) 1205 (46.1) 0.0021
Subsidiado 2290 (51.2) 970 (52.1) 1320 (50.6)
No afiliado 101 (2.3) 59 (3.2) 42 (1.6)
Otro 72 (1.6) 27 (1.4) 45 (1.7)
Acceso por problemas recientes en salud
Si 1069 (23.9) 386 (20.7) 683 (26.1) <0.0001
No 97 (2.2) 54 (2.9) 43 (1.7)
Otros ( desconocido o no aplica) 3308 (73.9) 1422 (76.4) 1886 (72.2)
Factores funcionales
IMC* (kg/m2) 26.9 ± 4.9 25.7 ± 4.0 27.8 ± 5.3 <0.0001
Velocidad de la marcha (m/seg) 0.73 ± 0.3 0.79 ± 0.3 0.69 ± 0.2 <0.0001
Fuerza de agarre (kg) 21.9 ± 9.1 28.4 ± 8.6 21.9 ± 9.1 <0.0001
Enfermedades crónicas (≥2) 1724 (38.5) 542 (29.1) 1182 (45.2) <0.0001
Fenotipo de fragilidad
Sin fragilidad (ningún componente). 840 (18.8) 406 (21.8) 434 (16.6) <0.0001
Pre frágil (1-2 componentes) 2834 (63.3) 1186 (63.7) 1648 (63.1)
Frágil (presencia de 3 ó mas componentes) 800 (17.9) 270 (14.5) 530 (20.3)
*IMC: Índice de masa corporal
%= Porcentaje
DE= desviación estándar
Enfermedad crónica: Hipertensión, Diabetes Mellitus, Infarto agudo de miocardio, Enfermedad cerebrovascular isquémica, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis y cáncer
Valores p obtenidos por Chi- cuadrado y T-test e indican diferencias entre hombres y mujeres.

La población tenía una edad media de 69.3 ± 6.9 años, en su mayoría mujeres (58.4%), el 34.6% tenía antecedentes infantiles de una mala situación socioeconómica o haber reportado hambre en el transcurso de su vida, el 20.5% tenía antecedentes infantiles de adversidades en salud y el 19.1% tenía antecedentes infantiles de haber presenciado violencia física. En cuanto al fenotipo de fragilidad, el 18.8% fueron no frágiles, el 63.3% fueron pre-frágiles y el 17.9% fueron frágiles. En comparación con los hombres, las mujeres eran más jóvenes al momento de la encuesta, en su mayoría convivían sin pareja y comparativamente tenían menos antecedentes de mala situación socioeconómica. Los hombres presentaban comparativamente mejores ingresos económicos respecto de las mujeres, un menor índice de masa corporal y menos condiciones médicas que constituyeran antecedente patológico actual menos proporción por ingresos insuficientes actuales, mayor IMC y número de condiciones médicas. Las mujeres tenían una velocidad de marcha menor y fuerza de agarre y en general se puede considerar que eran más frágiles.

La Figura 1 presenta la prevalencia de los componentes del fenotipo frágil. Se observa el mayor porcentaje para la disminución de la marcha, y el menor para la pérdida de peso. Las mujeres tenían mayor pérdida de actividad física (p <0.001) y fatiga (p= 0.008) que los hombres. La Figura 2 presenta la prevalencia del número de componentes (de 0 a 5) del fenotipo frágil. Las mujeres tenían mayor número de componentes (2, 3 y 4) que los hombres (p <0.001).

Figura 1

Prevalencia de los componentes del fenotipo frágil. *Diferencias entre hombres y mujeres, valores p obtenidos con la prueba de Chi-cuadrado.

1657-9534-cm-50-02-00071-gf3.jpg

Figura 2

Prevalencia del número de componentes (de 0 a 5)del fenotipo frágil. * Valor p obtenido con la prueba de Chi-cuadrado, indica diferencia global entre hombres y mujeres a través de los componentes de 0 a 5.

1657-9534-cm-50-02-00071-gf4.jpg

La Tabla 2, muestra los análisis bivariados de las características desagregadas por categorías de fragilidad. En comparación con las personas no frágiles y pre-frágiles, las personas frágiles tienen mayor edad, son mujeres, viven sin pareja, tienen más condiciones médicas, una mayor proporción de ingresos insuficientes, y una situación económica pobre en la infancia. Se encuentra que entre ancianos pre frágiles y frágiles comparativamente a los que no tiene un fenotipo frágil cuentan con menos años de educación y son igualmente en número, los ancianos no frágiles quienes alcanzan mayor nivel de escolaridad comparado con pre frágiles y frágiles.


Table 2. Análisis bivariados, estudio de las características sociodemográficas con desagregación de las categorías de fragilidad, SABE Colombia 2015
No Frágil, N=840 Pre-Frágil N=2,834 Frágil N=800 Valor de p
Mediana ± DS, ó porcentaje Mediana ± DS, ó porcentaje Mediana ± DS, ó porcentaje
Primer Nivel
Edad 66.6 ± 5.4 69.1 ± 6.7 72.7 ± 7.9 <.0001
Género
Mujer 51.7 58.1 66.2 <0.0001
Hombre 48.3 41.9 33.8
Raza
Indígena 17.8 63.2 19.0 0.0177
Negro 18.6 63.4 18.0
Mulato 18.6 67.4 14.0
Blanco 17.7 62.9 19.4
Mestizo 20.4 63.9 15.7
Otro 15.8 60.8 23.4
Segundo Nivel
Pobre condición socioeconómica en la infancia o hambruna
No 18.8 64.4 16.8 0.0229
Si 18.7 61.3 20.0
Condiciones médicas crónicas
0-1 21.4 64.9 13.7 <0.0001
≥2 14.7 60.8 24.5
Tercer Nivel
Estado Marital
Con Pareja 20.3 64.3 15.4 <0.0001
Sin Pareja 16.8 62.1 21.1
Presenciar violencia física en la familia
No 18.3 63.7 18.0 0.2622
Si 20.7 62.1 17.2
Procedencia
Ciudad 19.8 63.1 17.1 0.0023
Pueblo 14.3 64.3 21.4
Rural 15.0 64.4 20.6
Cuarto Nivel
Escolaridad (en años)
0 15.2 19.0 19.8 <0.0001
1-5 51.1 58.7 65.5
6-11 24.2 17.4 12.6
12+ 9.5 4.9 2.1
Circunstancias materiales actuales
Ingreso
Suficiente 20.6 63.9 15.5 0.0192
Insuficiente 18.1 63.2 18.7
Adversidad en Salud: pobre salud o haber estado en casa > 1 mes (Infancia)
No 19.4 63.5 17.1 0.0063
Si 16.3 62.6 21.0
Tipo de afiliación a salud
Contributivo 21.6 62.6 15.8 <0.0001
Subsidiado 16.0 64.0 20.0
No afiliado 22.2 63.9 13.9
Otro 23.7 63.4 12.9
Acceso por problemas recientes en Salud
Si 14.8 60.7 24.5 <0.0001
No 19.6 59.8 20.6
Otros ( desconocido o no aplica) 20.0 64.3 15.7
Valores p obtenidos por Chi- cuadrado y Prueba ANOVA

En la Tabla 3, se muestra análisis de regresión múltiple para predecir fragilidad. En el Modelo 1, usando la regresión logística, existen razones de probabilidad significativamente más altas para ser frágiles en las personas con las siguientes características: ser mujer, tener educación baja, un mayor número de condiciones médicas, tener ingresos insuficientes actuales y una situación económica pobre en la infancia, muchas de estas situaciones confluyen sólo en la situación de género pues como se vió anteriormente, el ser mujer implica situaciones sociales adversas. En el modelo 2, usando la regresión lineal, se encuentra una puntuación significativamente más alta para presentar fragilidad en edad más avanzada, ser mujeres, tener baja educación, un mayor número de condiciones médicas, ingresos insuficientes, problemas de salud infantil y una situación económica pobre en la infancia.


Table 3. Regresión múltiple logística y lineal de predicción de fragilidad: SABE Colombia 2015
Modelo 1, Regresión logística Modelo 2, Regresión lineal
OR (IC 95%) Valor de p B (EE), β p
Primer Nivel
Edad 1.08 (1.07-1.09) <0.0001 0.04 (0.00) 0.27 <0.0001
Mujer (vs Hombre) 1.47 (1.22-1.76) <0.0001 0.22 (0.03) 0.10 <0.0001
Raza
Indígena 0.99 (0.71-1.37) 0.9316 0.01 (0.06) 0.004 0.7994
Negro 0.87 (0.61-1.23) 0.4254 -0.07 (0.06) -0.02 0.2933
Mulato 0.71 (0.42-1.23) 0.2224 -0.08 (0.09) -0.01 0.3836
Blanco (referencia) 1.00 0.00
Mestizo 0.82 (0.68-0.99) 0.0377 -0.06 (0.03) -0.03 0.0651
Otro 1.22 (0.92-1.63) 0.1655 0.08 (0.06) 0.02 0.1346
Segundo Nivel
Situación económica de pobreza en la infancia o haber pasado hambre (si vs. no) 1.28 (1.08-1.53) 0.0049 0.06 (0.03) 0.03 0.0516
Condiciones médicas crónicas ≥2 (vs 0-1) 1.72 (1.45-2.03) <0.0001 0.25 (0.03) 0.11 <.0001
Tercer Nivel
Sin compañero (vs tener compañero) 1.12 (0.94-1.33) 0.2000 0.04 (0.03) 0.02 0.2161
Testigo de violencia física en la familia (si vs. no) 0.97 (0.79-1.21) 0.8114 -0.04 (0.03) -0.01 0.3134
Procedencia
Ciudad (referencia) 1.00 0.00
Pueblo 1.45 (1.05-2.02) 0.0257 0.15 (0.06) 0.03 0.0190
Rural 1.36 (1.08-1.71) 0.0092 0.18 (0.04) 0.06 <0.0001
Cuarto Nivel
Educación (años)
0 1.93 (1.11-3.34) 0.0194 0.27 (0.07) 0.10 0.0003
1-5 2.16 (1.28-3.66) 0.0041 0.31 (0.07) 0.14 <0.0001
6-11 1.66 (0.96-2.89) 0.0722 0.15 (0.07) 0.05 0.0438
12+ (referencia) 1.00
Circunstancias materiales actuales
Ingreso Insuficiente (vs. suficiente) 1.24 (1.02-1.51) 0.0298 0.09 (0.03) 0.04 0.0090
Adversidad en Salud: pobre salud o estar en cama > 1 mes (si vs. no) 1.17 (0.97-1.43) 0.1067 0.08 (0.04) 0.03 0.0393
Tipo de afiliación a salud
Contributivo (referencia) 1.00 0.00
Subsidiado 1.22 (1.01-1.45) 0.0334 0.10 (0.03) 0.05 0.0016
No afiliado 0.89 (0.44-1.80) 0.7407 -0.02 (0.12) -0.002 0.8833
Otro 1.14 (0.61-2.12) 0.6769 0.02 (0.10) 0.003 0.8313
Acceso por problemas de salud recientes
Si (referencia) 1.00 0.00
No 1.02 (0.59-1.74) 0.9540 0.07 (0.10) 0.01 0.4836
Otro (desconocido no aplica) 0.59 (0.49-0.71) <0.0001 -0.21 (0.03) -0.08 <0.0001
OR=odds ratios
IC=Intervalo de confianza
B = coeficiente beta no-estandarizado
EE= Error Estándar
β = coeficiente beta estandarizado
Modelo 1: La variable dependiente es fragilidad (código=1) vs No frágil o Pre-Frágil (código=0); Modelo 2: la variable dependiente es fragilidad, puntaje total (0-5)

Discusión

El objetivo de este estudio fue describir la asociación entre los determinantes sociales de la Salud con las tres etapas de la fragilidad propuestos por Fried 7, en la sub-muestra de PAM que participaron en el proyecto SABE COLOMBIA realizada en los años 2014 y 2015.

Este estudio permitió identificar la prevalencia y los determinantes sociales de la Salud consistentemente asociados con fragilidad en PAM colombianos. El 17.9% de las PAM colombianos eran frágiles y la fragilidad estaba asociada con mayor edad, ser mujer, ser soltero, con bajo nivel educativo, ingresos insuficientes y tener comorbilidades (>2 condiciones crónicas); además, en las PAM el haber experimentado una pobre situación económica o haber sufrido hambre en la temprana infancia y adversidades en salud o haber permanecido en cama por más de un mes durante la infancia, tenían mayor probabilidad de ser frágiles.

Respecto a la prevalencia de fragilidad encontrada (17.9%) es consistente con la prevalencia reportada en Latinoamérica y el Caribe con un rango entre el 7.7% a 42.6% 22. Se corrobora así el concepto de 1 de cada 5 adultos mayores latinoamericanos es frágil 22. En áreas rurales en Colombia se encontró una prevalencia ligeramente menor a esta de 12.2%24, y en una población adulta mayor urbana en Cali, la prevalencia también fue levemente menor a la nuestra 25. La prevalencia de pre-fragilidad hallada (63.3%) es consistente con estudios previos utilizando los mismos criterios en poblaciones similares 26, lo cual muestra que la identificación temprana en PAM pre frágiles y frágiles podría tener implicaciones para el pronóstico, optimizar la atención y planificar intervenciones.

A pesar de una considerable investigación sobre la fragilidad, existe controversia en la actualidad sobre la naturaleza, la definición, la prevalencia y las característico de las PAM en los estadios de la fragilidad 27, por ejemplo son conocido los tres modelos explicativos tradicionales como son el fenotipo, el acumulo de déficits y el de múltiples dominios 7-10. Sin embargo, los factores psicológicos y sociales en relación con los estadios de fragilidad no han sido ampliamente estudiados, nuestra investigación permito conocer de manera consistente que el modelo teórico multinivel de los determinantes sociales de la salud tiene capacidad para poder discriminar los tres estadios de fragilidad propuestos por Fried dominios 7. Estos hallazgos son de utilidad para los profesionales de la salud, investigadores y tomadores de decisión en salud pública.

Los niveles de funcionamiento social y psicológico pueden tener un papel importante en el desarrollo de la fragilidad. Por ejemplo, en el primer nivel de determinantes sociales de la salud, Las tres variables que con mayor frecuencia han sido incluidas en los estudios de factores de riesgo para desarrollar fragilidad son edad, sexo y educación 28. Cuando se analizan estos factores relacionados, la edad ha sido asociada de manera constante con el desarrollo de fragilidad, especialmente en edades avanzadas, sugiriendo que la fragilidad es una condición progresiva, más significativa después de los 80 años 29. Las mujeres comúnmente son más frágiles que los hombres, probablemente debido a que ellas viven más tiempo y al igual que en este estudio tienen un mayor número de comorbilidades 22.

Además, las mujeres presentan mayor pérdida de masa muscular durante el envejecimiento y son más propensas a desarrollar sarcopenia, un factor clave en fragilidad 29. El hallazgo de la relación de etnia, en nuestro caso indígenas, con fragilidad no ha sido reportado. Previamente se ha reportado la asociación de raza negra con el desarrollo de fragilidad 29,30. En una investigación previa sobre fragilidad en afroamericanos del estudio de salud cardiovascular (CHS) se encontró una probabilidad de 4 veces mayor en mujeres negras no obesas que en mujeres blancas 31. A su vez, en una revisión sistemática longitudinal reciente respecto a factores protectores o de riesgo para desarrollar fragilidad, se encontró que la edad y la etnia son factores sociodemográficos importantes para el desarrollo de fragilidad 28. Los estudios han mostrado como la raza negra, al igual que los indígenas en el estudio, son un importante indicador de bajo nivel socioeconómico y está asociado con salud deficiente y alto riesgo de mortalidad 29.

En el segundo nivel encontramos la asociación entre fragilidad y condiciones adversas en la infancia (evidenciados por una pobre situación económica o haber sufrido hambre y adversidades en salud o haber permanecido en cama por más de un mes) ha sido informado previamente 15. Alvarado, en el estudio SABE internacional encontró que las condiciones adversas en la infancia (hambre, pobre salud y pobres condiciones socioeconómicas), condiciones en la adultez (bajo nivel educativo) y actual (ingreso insuficiente) se asociaron con fragilidad al envejecer tanto en hombres como en mujeres 15. Esto refuerza considerablemente el papel de los factores socioeconómicos a través de la vida como elemento fundamental en el desarrollo de fragilidad cuando se envejece 32.

El número de comorbilidades y dentro de ellas las enfermedades cardiovasculares, incluidas dentro de las evaluadas en este estudio, es otro factor relacionado con fragilidad 33. En la mayoría de estudios hechos en Latinoamérica, el número de comorbilidades está estrechamente relacionado con fragilidad 15,24,34. Un estudio reciente, muestra como las condiciones crónicas mediante la asociación entre fragilidad y abuso físico en la infancia y violencia psicológica por la pareja en la edad adulta 35.

Para el tercer nivel evaluamos la asociación entre fragilidad con estado civil, procedencia, testigo de violencia. El hallazgo sobre el estado marital, en nuestro caso, los que no tienen pareja, y fragilidad ha sido una constante en países latinoamericanos, 22,36 mientras del otro lado, es claro el efecto protector de tener un compañero para el desarrollo de fragilidad 37.

La procedencia rural como factor de riesgo para el desarrollo de fragilidad ha sido previamente informado 24. Es probable que las características sociodemográficas y económicas evidenciadas en las zonas rurales sean la razón de esta asociación 24. Es así como en un estudio de ancianos rurales colombianos se encontró que la edad avanzada, sexo femenino, la presencia de comorbilidad, dependencia en las Actividades de la Vida Diaria, síntomas depresivos, deterioro cognoscitivo y mala autopercepción de salud fueron factores asociados con el desarrollo de fragilidad 24.

La violencia en la infancia ha sido estrechamente relacionada con alteraciones de la capacidad funcional al envejecer 22 como con el desarrollo de fragilidad 38. Ser testigo de violencia ha sido asociado con depresión en mujeres y alcoholismo en hombres al envejecer 39. Además, se ha reportado que el abuso físico en la infancia deja marcas en la trayectoria de vida, que conlleva a consecuencias adversas en salud y fragilidad al envejecer 38, violencia y estrés psicológico 40.

El cuarto nivel realizamos asociación entre fragilidad con condiciones SES, educación, ingreso, adversidades en salud, afiliación social y acceso a servicios de salud. Es ahora claro el papel de las malas condiciones socioeconómicas para el desarrollo de fragilidad 41,42. En varios estudios se ha encontrado que la fragilidad está asociada con bajo nivel educativo e ingreso insuficiente 41,43, incluyendo pacientes posteriores a infarto de miocardio 44. Así mismo un nivel educativo bajo, ha sido considerada como un factor clave para el desarrollo de fragilidad 45. Se ha insistido que el ingreso y la escolaridad no actúan directamente en la fisiopatología de la fragilidad, pero interfieren en el estilo de vida individual y la calidad de vida y así en muchos factores que varían el estado socioeconómico incluyendo sexo y edad que pueden influenciar el proceso de fragilidad 29.

Los factores relacionados con la afiliación a seguridad social y el uso de los servicios de salud han sido poco estudiados 28, y nuestros hallazgos corroboran la importancia de su asociación con fragilidad. Al igual que nosotros, previamente se reportó la asociación negativa entre la afiliación a un régimen de seguridad privada o de salud y el desarrollo de fragilidad 46. Se plantea como explicación, el hallazgo de previamente ha sido reportado la relación entre fragilidad y bajo acceso a los servicios de salud entre ancianos de procedencia latina 47. La explicación para esta relación se basa en que el tamizaje e identificación de individuos quienes están en riesgo o con estrategias de mantenimiento de la salud y tratamiento geriátrico para condiciones crónicas son menores en hispanos, puesto que al igual que en nuestro estudio, tienen bajo acceso a los servicios de atención primario, y por tanto mayor riesgo de desarrollar fragilidad 46.

En resumen, el fenotipo de fragilidad encontrado en este estudio de mujer muy vieja, soltera con bajo nivel educativo, con insuficiente ingreso y con comorbilidades ha sido referido previamente en otras poblaciones en países desarrollados 48, y en desarrollo 15.

Dentro de las fortalezas se tiene que es un estudio de análisis secundario de bases de datos del proyecto SABE COLOMBIA, encuesta poblacional fundamentada en el modelo teórico de los Determinantes Sociales de la Salud y que permitió explicar la condición de fragilidad en PAM colombianos. Se empleó para la valoración de fragilidad los criterios de Fried y cols., lo cual permite comparar nuestros resultados con otros estudios.

Una de las limitaciones fue que la población de nuestro estudio se restringió solo a la sub-muestra, sin embargo, la metodología del muestreo probabilístico empleado en la encuesta original permitió asegurar la representatividad 20. Al ser un estudio trasversal no es posible determinar la dirección de la asociación causal, por lo anterior se requieren de estudios longitudinales para obtener mayor fortaleza en la dirección de las asociaciones según los niveles de los determinantes sociales de la Salud que expliquen el desarrollo y las consecuencias negativas de la fragilidad.

El abordaje de la fragilidad mediante el enfoque multinivel de los determinantes sociales de la Salud se convierte en una prioridad que permitirá al profesional de salud identificar y tratar de manera eficiente a las PAM en su curso de vida. En salud pública al tomador de decisiones llevar a cabo intervenciones poblaciones para prevenir el desarrollo, progresión y desenlaces adversos relacionados con la condición de fragilidad.

Conclusión

Nuestros hallazgos ofrecen información sobre la prevalencia de fragilidad y de sus principales factores asociados en adultos mayores colombianos. Además este estudio coloca en perspectiva un enfoque de curso de vida al momento de hacer el análisis sobre fragilidad. Nuestros resultados soportan la importancia de tener en cuenta situaciones socioeconómicas y de salud durante la temprana infancia como factores que influyen en la presentación de fragilidad al envejecer. Estos datos soportan la necesidad de incluir dentro de los programas de prevención de fragilidad, no solo a adultos mayores con el fenotipo de fragilidad, sino también mejorar las condiciones socioeconómicas de salud de los infantes con el fin de evitar un futuro el desarrollo de fragilidad.

Referencias

1 

Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. Clin Geriatr Med. 1992;8:1–17

2 

Clegg A, Young J, Iliffe S, Olde RM, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013;381:P752–P762. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9

3 

Cesari M, Calvani R, Marzetti E. Frailty in older persons. Clin Geriatr Med. 2017;33:293–303. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9

4 

Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. The identification of frailty a systematic literature review. J Am Geriatr Soc. 2011;59:2129–2138. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2011.03597.x

5 

Karunananthan S, Wolfson C, Bergman H, Beland F, Hogan DB. A multidisciplinary systematic literature review on frailty overview of the methodology used by the Canadian Initiative on Frailty and Aging. BMC Med Res Methodol. 2009;9:68. DOI: 10.1186/1471-2288-9-68

6 

Morley JE, Vellas B, Abellan van Kan G, Anker SD, Bauer JM, et al. Frailty consensus A call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013;14:392–397. DOI: 10.1016/j.jamda.2013.03.022

7 

Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J. Frailty in older adults Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146–M156. DOI: 10.1093/gerona/56.3.m146

8 

Rockwood K, Mitnitski A. Frailty in relation to the accumulation of deficits. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:722–727. DOI: 10.1093/gerona/62.7.722

9 

Gobbens RJ, van Assen MA, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. The Tilburg Frailty Indicator psychometric properties. J Am Med Dir Assoc. 2010;11:344–355. DOI: 10.1016/j.jamda.2009.11.003

10 

Schuurmans H, Steverink N, Lindenberg S, Frieswijk N, Slaets JP. Old or frail what tells us more? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59:M962–M965. DOI: 10.1093/gerona/59.9.m962

11 

Ministerio de Salud y Protección Social; Departamento Administrativo de Ciencia Tecnología e Innovación, COLCIENCIAS; Universidad del Valle; Universidad de Caldas. Encuesta SABE Colombia: Situación de Salud, Bienestar y Envejecimiento en Colombia. Colombia: 2016. p. 476p

12 

Dahlgren G, Whitehead M. Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. 1991. Stockholm, Sweden: Institute for Futures Studies;

13 

Keating DP, Hertzman C. Developmental Health and the Wealth of Nations: Social, Biological, and Educational Dynamics. 1999. New York: Guilford Press;

14 

Carmona-Meza Z, Parra-Padilla D. Determinantes sociales de la salud un análisis desde el contexto colombiano. Salud Uninorte. 2015;31:608–620

15 

Alvarado BE, Zunzunegui MV, Béland F, Bamvita JM. Life course social and health conditions linked to frailty in Latin American older men and women. J Gerontol. 2008;63A:1399–1406. DOI: 10.1093/gerona/63.12.1399

16 

Birnie K, Cooper R, Martin RM, Kuh D, Sayer AA, Alvarado BE. Childhood socioeconomic position and objectively measured physical capability levels in adulthood a systematic review and meta-analysis. Plos One. 2011;6:e15564. DOI: 10.1371/journal.pone.0015564

17 

Guralnik JM, Butterworth S, Wadsworth ME, Kuh D. Childhood socioeconomic status predicts physical functioning a half century later. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61:694–701. DOI: 10.1093/gerona/61.7.694

18 

Macklai NS, Spagnoli J, Junod J, Santos-Eggimann B. Prospective association of the SHARE-operationalized frailty phenotype with adverse health outcomes evidence from 60+ community-dwelling Europeans living in 11 countries. BMC Geriatr. 2013;13:3. DOI: 10.1186/1471-2318-13-3

19 

Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Estudio económico de América Latina y el Caribe 2010-2011: Modalidades de inserción externa y desafíos de política macroeconómica en una economía turbulenta. 2011. https://www.cepal.org/es/publicaciones/1074-estudio-economico-america-latina-caribe-2010-2011-modalidades-insercion-externa

20 

Gomez F, Corchuelo J, Curcio CL, Calzada MT, Mendez F. SABE Colombia Survey on Health, Well-Being, and Aging in Colombia-Study Design and Protocol. Curr Gerontol Geriatr Res. 2016;2016:7910205. DOI: 10.1155/2016/7910205

21 

Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG. A short physical performance battery assessing lower extremity function association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol. 1994;49(2):M85–M94. DOI: 10.1093/geronj/49.2.m85

22 

Mata FAF, Pereira PPdS, Andrade KRCd, Figueiredo ACMG, Silva MT, Pereira MG. Prevalence of frailty in Latin America and the Caribbean: A systematic review and meta-analysis. Plos One. 2016;11(8):e0160019. DOI: 10.1371/journal.pone.0160019

23 

Reuben DB, Laliberte L, Hiris J, Mor V. A hierarchical exercise scale to measure function at the advanced activities of daily living (AADL) level. J Am Geriatr Soc. 1990;38(8):855–861. DOI: 10.1111/j.1532-5415.1990.tb05699.x

24 

Curcio C-L, Henao G-M, Gomez F. Frailty among rural elderly adults. BMC Geriatr. 2014;14:2. DOI: 10.1186/1471-2318-14-2

25 

Ocampo-Chaparro JM, Zapata-Ossa HdeJ, Cubides-Munévar AM, Curcio CL, Villegas JdeD, Reyes-Ortiz CA. Prevalence of poor self-rated health and associated risk factors among older adults in Cali, Colombia. Colomb Med (Cali). 2013;44(4):224–231. DOI: 10.1111/j.1532-5415.1990.tb05699.x

26 

dos Santos TDM, de Freitas Corrêa TA, Dias FA, dos Santos Ferreira PC, Pegorari MS. Frailty syndrome and socioeconomic and health characteristics among older adults. Colomb Med (Cali). 2017;48(3):125–130. DOI: 10.25100/cm.v48i3.1978

27 

Collard RM, Boter H, Schoevers RA, Oude Voshaar RC. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons a systematic review. J Am Geriatr Soc. 2012;60:1487–1492. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2012.04054.x

28 

Feng Z, Lugtenberg M, Franse C, Fang X, Hu S, Jin C. Risk factors and protective factors associated with incident or increase of frailty among community-dwelling older adults A systematic review of longitudinal studies. Plos One. 2017;12(6):e0178383. DOI: 10.1371/journal.pone.0178383

29 

Mello Ade C, Engstrom EM, Alves LC. Health-related and socio-demographic factors associated with frailty in the elderly a systematic literature review. Cad Saude Publica. 2014;30(6):1143–1168. DOI: 10.1590/0102-311x00148213

30 

Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Brunner RL, et al. Frailty emergence and consequences in women aged 65 and older in the Women´s Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53(8):1321–1330. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2005.53405.x

31 

Hirsch C, Anderson ML, Newman A, Kop W, Jackson S, Gottdiener J. Cardiovascular Health Study Research Group The Association of Race With Frailty: The Cardiovascular Health Study. Ann Epidemiol. 2006;16(7):545–553. DOI: 10.1016/j.annepidem.2005.10.003

32 

Poli S, Cella A, Puntoni M, Musacchio C, Pomata M, Torriglia D. Frailty is associated with socioeconomic and lifestyle factors in community-dwelling older subjects. Aging Clin Exp Res. 2016;29(4):721–728. DOI: 10.1007/s40520-016-0623-5

33 

Levers MJ, Estabrooks CA. Ross Kerr JC Factors contributing to frailty: Literature review. J Adv Nurs. 2006;56:282–291. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2006.04021.x

34 

Sousa ACPA, Dias RC, Maciel ACC, Guerra RO. Frailty syndrome and associated factors in community-dwelling elderly in Northeast Brazil. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(2):e95–e101. DOI: 10.1016/j.archger.2011.08.010

35 

Dos Santos Gomes C, Pirkle CM, Zunzunegui MV, Taurino Guedes D, Fernandes De Souza Barbosa J, Hwang P, et al. Frailty and life course violence: The international mobility in aging study. Arch Gerontol Geriatr. 2018;76:26–33. DOI: 10.1016/j.archger.2018.02.002

36 

Gomez F, Curcio CL, Henao GM. Fragilidad en ancianos colombianos. Rev Med Sanitas. 2012;15(4):8–16

37 

Ottenbacher KJ, Graham JE, Al Snih S, Raji M, Samper-Ternent R, Ostir GV. Mexican Americans and frailty findings from the Hispanic established populations epidemiologic studies of the elderly. Am J Public Health. 2009;99(4):673–679. DOI: 10.2105/AJPH.2008.143958

38 

Gomez F, Zunzunegui MV, Alvarado B, Curcio CL, Pirkle CM, Guerra R, et al. Cohort profile the International Mobility In Aging Study (IMIAS). Int J Epidemiol. 2018;47(5):1393–1393h. DOI: 10.1093/ije/dyy074)

39 

Colbert SJ, Krause N. Witnessing violence across the life course, depressive symptoms, and alcohol use among older persons. Health Education Behavior. 2009;36:259–277. DOI: 10.1177/1090198107303310

40 

Mc Hugh JE, Dowling M, Butler A, Lawlor BA. Psychological distress and frailty transitions over time in community-dwelling older adults. Irish J Psychol Med. 2016;33:111–119111. DOI: 10.1017/ipm.2015.67

41 

Woo J, Goggins W, Sham A, Ho SC. Social determinants of frailty. Gerontology. 2005;51:402–408. DOI: 10.1159/000088705

42 

Morley JE, Haren MT, Rolland Y, Kim MJ. Frailty. Med Clin North Am. 2006;90:837–847. DOI: 10.1016/j.mcna.2006.05.019

43 

Szanton SL, Seplaki CL, Thorpe RJ Jr, Allen JK, Fried LP. Socioeconomic status is associated with frailty the women&apos;s health and aging studies. J Epidemiol Community Health. 2010;64:63–67. DOI: 10.1136/jech.2008.078428

44 

Myers V, Drory Y, Goldbourt U, Gerber Y. Multilevel socioeconomic status and incidence of frailty post myocardial infarction. Int J Cardiol. 2014;170(3):338–343. DOI: 10.1016/j.ijcard.2013.11.009

45 

Hoogendijk EO, van Hout HP, Heymans MW, van der Horst HE, Frijters DH, Broese van Groenou MI, et al. Explaining the association between educational level and frailty in older adults results from a 13- year longitudinal study in the Netherlands. Ann Epidemiol. 2014;24:538–544. DOI: 10.1016/j.annepidem.2014.05.002

46 

Aranda MP, Ray LA, Al Snih S, Ottenbacher KJ, Markides KS. The protective effect of neighborhood composition on increasing frailty among older Mexican Americans a barrio advantage?. J Aging. Health. 2011;23(7):1189–1121. DOI: 10.1177/0898264311421961

47 

Espinoza SE, Fried LP. Risk factors for frailty in the older adult. Clinical Geriatrics. 2007;15(6):37–44. DOI: 10.1016/j.mcna.2006.05.019

48 

Dury S, De Roeck E, Duppen D, Fret B, Hoeyberghs L, Lambotte D. Identifying frailty risk profiles of home-dwelling older people focus on sociodemographic and socioeconomic characteristics. Aging Ment Health. 2017;21(10):1031–1039. DOI: 10.1080/13607863.2016.1193120