Introducción
Las actividades de movilización temprana en las unidades de cuidado intensivo (UCI) son una estrategia para mejorar la recuperación funcional durante y después de la enfermedad critica prolongada, disminuir la debilidad muscular adquirida en cuidado intensivo (DMA UCI), el delirio y también para disminuir la estancia hospitalaria 1-3
Las medidas de resultado descritas en las investigaciones sobre la movilidad en el paciente crítico han sido la duración de días en UCI y en el hospital, la duración de la ventilación mecánica, la fuerza muscular, la funcionalidad y la mortalidad 4,5. Sin embargo, ninguno de estos resultados constituye evaluaciones específicas y sensibles de la situación de movilidad de los pacientes.
Un total de 26 instrumentos para medir la función de los pacientes críticos fue identificado en una revisión sistemática 6; sin embargo, solo seis instrumentos fueron diseñados específicamente para medir el estado funcional en pacientes críticos con un concepto relacionado con la movilidad, tales como: Physical Function in Intensive Care Test scored (PFIT-s), Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU), Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx), ICU Mobility Scale (IMS), Perme Intensive Care Unit Mobility Score (Perme Score), Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobility Scale (SOMS), y fueron originalmente construidos en inglés 7-13.
Tanto la IMS como el Perme Score han demostrado niveles adecuados de confiabilidad al aplicarse en diversas poblaciones de pacientes hospitalizados en UCI, en los últimos dos años se han llevado a cabo estudios de traducción y adaptación cultural al portugués y al alemán 14,15.
Ante la creciente utilización de la movilización temprana (MT) de pacientes en la UCI 9,10,13, existe una necesidad en países de habla hispana de tener instrumentos culturalmente válidos para medir de manera longitudinal la función física del paciente en la UCI. Hasta la fecha no se conocen en nuestra región, estudios que describan el estado de la movilidad funcional de los pacientes al egreso de la UCI, probablemente por no disponer de herramientas confiables y válidas para evaluar el estado de movilidad durante la enfermedad crítica.
El uso de un instrumento que ya existe en un idioma y cultura de otro país, antes de ser implementado, debe pasar por un proceso de adaptación cultural y validación para verificar si la nueva versión es reproducible y confiable 6.
Disponer de instrumentos para medir la movilidad permitirá mejorar la identificación temprana de deficiencias, el inicio de la intervención y la provisión de servicios que reduzcan el impacto de la hospitalización en la independencia funcional y
calidad de vida del paciente. El objetivo del estudio fue realizar la traducción, adaptación cultural y medir confiabilidad inter evaluador de la versión en español del Perme Score y de la IMS.
Materiales y Métodos
Pacientes y Métodos
Estudio de traducción y validación siguiendo los criterios de la lista de chequeo COSMIN (Consensus-based Standards for the Selection of Health Measurement Instruments) 16. Los autores de la versión original de las dos escalas dieron autorización para el proceso. Este estudio tuvo la aprobación del Comité de Ética Humana del Universidad del Valle y del Comité de la Institución (002-005) donde se realizó la investigación en el periodo de noviembre de 2016 y julio de 2017
Descripción de las escalas
El “Perme Intensive Care Unit Mobility Score” (Perme Score), tiene buena confiabilidad entre evaluadores (ICC 0.98801) 13, y fue traducido y validado al portugués en pacientes de UCI (confiabilidad inter evaluador (κ: >0.9 e: >0.9 para la mayor parte de los dominios). Contiene 15 ítems agrupados en 7 categorías: estado mental, barreras potenciales para la movilidad, fuerza funcional, movilidad en cama, transferencias, marcha y resistencia. La puntuación varía de 0 a 32; utiliza un rango máximo de 2 a 4 puntos para cada uno de los 15 ítems incluidos. Un puntaje total alto indica pocas barreras para la movilidad y que se requiere mínima asistencia para actividades de movilidad 11.
La ICU Mobility Scale (IMS), es una herramienta con buena confiabilidad inter evaluador de 0.83 (IC 95%: 0.76-0.90), tiene puntaciones que varían entre 0 y 10 de acuerdo a actividades de movilidad, y permite calificar la movilidad del paciente desde que está en cama hasta que de manera independiente camina sin caminador y sin ayuda de otra persona. En la IMS las puntuaciones mayores están asociadas a mayor movilidad 10 y ha sido traducida y validada al portugués con buena confiabilidad 14.
Traducción y adaptación transcultural
Fue realizada en noviembre y diciembre del 2016. En esta fase participaron además de los traductores oficiales, ocho fisioterapeutas con experiencia en pacientes críticos.
Los traductores oficiales (certificados por el Ministerio De Relaciones Exteriores De Colombia), eran bilingües y hablantes nativos de español, uno de los traductores (T1) tenía experiencia en traducciones en el área de salud y el traductor (T2) sin experiencia en traducciones en el área. Cada uno de ellos tradujo de manera independiente cada escala al idioma español (T1 y T2).
Síntesis de la traducción (T1 + T2) “conciliación”
Las versiones traducidas fueron analizadas comparando ítem por ítem con las escalas originales en inglés por un fisioterapeuta con experiencia en atención de pacientes críticos, bilingüe y hablante nativo de español, llegando a una versión conciliada.
Esta versión conciliada fue presentada a un grupo de expertos de 8 fisioterapeutas con experiencia mínima de 2 años en atención de pacientes críticos y proficiencia intermedia en inglés, quienes dos semanas antes de realizarse la reunión, recibieron los 2 formatos de ambas escalas traducidas al español y el formato original en inglés para su análisis y reflexión. Las dudas y las propuestas específicas se enviaban al investigador principal y en plenaria se analizaron y revisaron generándose una versión corregida en idioma español que fuera de fácil comprensión.
Re traducción
La versión corregida de las escalas en español fue traducida (RT1 y RT2) al inglés por dos traductores certificados con fluidez en los idiomas inglés y español. Estos traductores no tuvieron contacto con la versión original de la escala en inglés ni conocieron el proceso inicial de traducción. La retraducción (español a inglés) y la versión original en inglés de ambas escalas fueron comparadas y no se identificaron diferencias importantes entre ellas que afectaran el significado de los ítems. Esta retradución fue enviada a los autores de cada
escala, para asegurar que la versión en español reflejara realmente el contenido de la versión original.
Resultados de Traducción y adaptación cultural
Hubo concordancia entre los traductores durante la preparación de las versiones T1 y T2. A partir del análisis de las notas emitidas en la reunión de expertos surgieron recomendaciones relacionadas con aspectos prácticos para la aplicación de las dos escalas en idioma español (T1-T2):
Para el Perme Score.
¿Se podría modificar la forma gráfica de los ítems del dominio de las potenciales barreras ítem 5? En términos prácticos se hacen más visible los enunciados en forma vertical.
Se podría tener en el instructivo definiciones más específicas para unificar el porcentaje de asistencia durante las trasferencias.?
¿Se podrían cambiar en el ítem de Marcha, en la distancia los pies por metros? En Colombia y gran parte de países de habla hispana la unidad de medida empleada habitualmente para la distancia es metros.
En las Tablas 1 y 2 se describen los ítems en los cuales fueron identificadas discrepancias entre los traductores, las sugerencias de los fisioterapeutas en la versión T1-T2 y las realizadas por los autores de las escalas.
| Descripción original | Traductor 1 | Traductor 2 | T1-2 | Versión definitiva |
|---|---|---|---|---|
| Perme Score Instructions | Puntaje de movilidad en la UCI de Perme | Puntaje de movilidad en la UCI de Perme | Instrucciones del Puntaje de movilidad en unidades de cuidados intensivos de Perme | Perme Score |
| 2. "blink your eyes" | Parpadear | parpadear | abra y cierra los ojos | Abra y cierra los ojos |
| 5. "a drip" | Venoclisis | Venoclisis | Goteos | Goteos intravenosos |
| 7. "semi-recumbent position" | Posición semi decúbito | Una posición parcialmente reclinada. | Posición semi acostado | Posición semi-acostado |
| 9."Supine to sit" | De supino a sedente | De supino a sedente | Supino a sedente | De supino a sentado |
| 10."Static sitting balance" | Equilibrio en sedente estático | Equilibrio en sedente estático | Equilibrio estático en sedente | Equilibrio estático sentado |
| 11."Sit to stand" | De sedente a bípedo | De sedente a bípedo | Sedente a bípedo | De sentado a parado |
| 12."Static stading balance" | Equilibrio en bípedo estático | Equilibrio en bípedo estático una vez se estableció la posición | Equilibrio estático en bípedo | Equilibrio estático parado |
| 15."Endurance (distance walked in 2 minutes including sitting or standing rest periods" | La resistencia (la distancia caminada en 2 minutos incluyendo los periodos de descanso en sedente o bípedo | La resistencia (la distancia caminada en 2 minutos incluyendo los periodos de descanso en sedente o bípedo | La resistencia (la distancia caminada en 2 minutos incluyendo los periodos de descanso en sedente o bípedo | La resistencia (la distancia caminada en 2 minutos incluyendo los periodos de descanso sentado o parado |
| Clasificación | Descripción original | Traductor 1 | Traductor 2 | Versión definitiva |
|---|---|---|---|---|
| 3 | Assistance | asistencia | asistencia | ayuda |
| 4 | standing lifter device or title table | dispositivo elevador o mesa basculante | aparato levantador o una mesa basculante | dispositivo bipedestador o mesa de bipedestación |
| 5 | standing lifter device | dispositivo de elevación | Dispositivo elevador con ruedas | dispositivo bipedestador |
| 6 | marching on spot | marcha estática | Marchar en el lugar | Marcha en el puesto |
| 7-11 | Yardas | metros | metros | metros |
Re traducción al idioma inglés
Se obtuvieron las dos versiones de cada escala retraducidas al idioma inglés. Las divergencias encontradas entre las versiones originales en idioma inglés y las versiones retraducidas desde el idioma español se resolvieron mediante discusión del equipo investigador, y se obtuvo la versión final de ambas escalas en idioma español. Los autores originales de ambas escalas aprobaron la versión final en idioma español.
Confiabilidad Inter-evaluador
Este proceso fue realizado entre febrero y junio de 2017. La versión final de ambas escalas, fue utilizada para determinar la confiabilidad inter-evaluador. Inicialmente 4 fisioterapeutas fueron entrenados en la aplicación de ambas escalas y se realizó una prueba piloto con una muestra por conveniencia con 30 pacientes. El tiempo aproximado para la aplicación de la IMS fue menor de dos minutos y menos de cinco minutos para el Perme Score.
El estudio de confiabilidad interevaluador se realizó en una UCI adulto de 14 camas en una clínica de tercer nivel de complejidad. El tamaño muestral se calculó utilizando la estimación adelantada de Perme et al,11. En este trabajo se reportaron para los 15 ítems evaluados los índices de Kappa que oscilaron entre 0.2748 y 0.9474 y las proporciones de concordancia entre 68.6% y 100%. Para el cálculo de tamaño de muestra del presente estudio se tomó la menor proporción de concordancia reportada (68.6%) y se definió que se deseaba identificar como diferente de 0 un índice Kappa 0.2784 o superior para garantizar que el n calculado fuera adecuado. De acuerdo a lo anterior se calculó el error estándar para Kappa igual a cero con un nivel de confianza del 95%, obteniendo un EE= 0.1420.
El tamaño de la muestra se calculó utilizando la siguiente fórmula:
Dando como resultado un tamaño de muestra de 108 pacientes. Teniendo en cuenta las posibles pérdidas y que el proceso de selección fue realizado por bloques incompletos balanceados, se consideró conveniente una muestra de 150 pacientes.
Preparación de evaluadores y estudio Piloto
Se realizó un entrenamiento de 12 horas, para los 4 fisioterapeutas que estuvieron a cargo de la recolección de datos; cada profesional valoró a cada paciente y se registró la duración, ejecución, comentarios y preguntas generadas durante el proceso. Los pacientes que se valoraron en esta prueba piloto tuvieron características similares a los de la muestra.
Proceso de validación
Para evaluar la confiabilidad inter evaluador de ambas escalas, éstas se aplicaron a 150 pacientes. Fueron incluidos pacientes con edad mayor de 18 años, con movilidad independiente antes de ingreso a UCI (Puntuación de Barthel por encima de 90), reportado por los familiares más próximos o por el propio paciente en función de la situación de salud del paciente 7 días al ingreso a UCI), y fueron excluidos pacientes con deficiencia auditiva, pacientes con transferencia de otras unidades sin datos clínicos, pacientes con re internación a UCI, pacientes con fracturas inestables o lesiones que impidieran la MT o que no hablaran español.Todos los familiares y los pacientes, si la condición clínica lo permitía, firmaron consentimiento informado previo a su participación en el estudio. La aplicación de las escalas se realizó en dos momentos diferentes (24 horas al ingreso/egreso de UCI).
Se conformaron dos parejas de evaluadores entrenados quienes independientemente aplicaron las dos escalas al mismo tiempo para el mismo paciente. El evaluador "A”, fisioterapeuta especialista (mayor de 5 años de experiencia) evaluaba el paciente, el evaluador "B", fisioterapeuta sin especialización (con más de 5 años de experiencia) observaba todo el proceso. Ambos evaluadores completaron el formato de recolección de la información después de terminar la aplicación de las dos escalas y antes de realizar la fisioterapia.
Los formatos de puntuación de las dos escalas fueron diligenciados separadamente, sin comunicación entre los evaluadores. El evaluador "B" fue el responsable de registrar las otras variables del estudio (sociodemográficas, diagnóstico, tiempo de ventilación mecánica, puntuación de Apache II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), tiempo de estancia en UCI, tipo de destete, lugar de egreso).
Las dos escalas y los evaluadores fueron aleatorizados por bloques incompletos balanceados utilizando sobres cerrados. Se realizó enmascaramiento del investigador principal y del equipo de trabajo de UCI.
Antes de la aplicación de las escalas se utilizó la lista de chequeo de MT estandarizada en la institución, relacionada con las indicaciones, con estabilidad hemodinámica, psíquica y motora.
Análisis del proceso de confiabilidad inter evaluador
Una vez verificada la información consignada en los formatos de recolección, se digitó en una base de datos diseñada en el programa Excel versión 2013. Para el análisis estadístico fue utilizado el programa SPSS 22.
Para la descripción de las características clínicas de los pacientes se utilizaron las medidas de tendencia central, media y mediana, como medida de dispersión la desviación estándar (DE), y se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes (%) de acuerdo al tipo y distribución de cada variable.
Para evaluar la confiabilidad ínter evaluador (observador/evaluador) para las puntuaciones de la IMS y Perme Score en los dos momentos, se utilizó el índice de correlación intraclase (ICC) y se determinaron intervalos de confianza del 95% (IC 95%), con un nivel de significancia de p <0.05. Para la interpretación de los valores del ICC se tuvo en cuenta la clasificación de Landis y Koch 17 (0: Pobre, 0.01-0.20: leve; 0.21-0.40: regular, 0.41-0.60: moderado; 0.61-0.80: Substancial, 0.81-1.00: Casi perfecto). Para verificar la concordancia entre los evaluadores se utilizó el índice de Kappa y se interpretó como una relación directa de 0 a 1, donde 0 es mayor desacuerdo y 1 concordancia perfecta, cualitativamente valores mayores de 0.8 fueron interpretados como excelente, mayores de 0.7 fuerte, y mayores de 0.6 bueno. Se usaron gráficos de dispersión entre las mediciones obtenidas por los observadores y evaluadores en cada momento, finalmente se usó el gráfico de Bland Altman. Para probar la normalidad de la distribución de la IMS y Perme Score se usó la prueba de Kolmogorov.
